Нарушения мышечного тонуса 14 страница

II. Боли в ноге

1. Боли, иррадиирующие из поясничной области в верхнюю часть бедра чаще всего связаны с ирритацией седалищного нерва или его корешков (обычно в связи с протрузией или пролапсом грыжи диска поясничного отдела позвоночника). Пояснично-крестцовые корешковые боли могут быть проявлением хроничес­кого адгезивного лептоменингита или опухоли. Аналогичная кар­тина наблюдается при опухолях крестцового сплетения (напри­мер, при ретроперитонеальном туморе). В отличие от поврежде­ния корешков компрессия этого сплетения вызывает нарушение потоотделения (судомоторные волокна выходят из спинного моз­га через передние корешки hi — Ьз и проходят через сплетение). Нарушение потоотделение характерно также для ишемической нейропатии седалищного нерва (васкулит). В редких случаях бо­ли этой локализации являются проявлением опухоли спинного мозга. Другие причины: синдром грушевидной мышцы, бурсит сухожилий ягодичных мышц, каудиогеннная перемежающаяся хромота ( варикозу эпидуральных вен в настоящее время придаёт­

ся меньшее значение).

2. Боль в боковой области бедра может быть обусловлена псевдокорешковой иррадиацией при болезнях бедренного сустава (лампасоподобное распределение боли). Такая боль может быть связана также с поражением верхних поясничных корешков (на­пример, при грыже диска) и проявляется острым люмбаго, соот­ветствующим вертебральным синдромом, слабостью четырёхгла­вой мышцы бедра, снижением коленного рефлекса, болью при ро­тации выпрямленной ноги и сенсорным дефицитом в зоне L4 ко­решка. Жгучие боли в боковой зоне бедра характерны для парес-тетической мералгии Рота-Бернарда (туннельный синдром лате­рального кожного нерва бедра).

3. Боль, иррадиирующая по передней поверхности бедра чаще всего обусловлена преимущественным поражение бедрен­ного нерва (например, после операции грыжесечения или при других хирургических вмешательствах в нижней части живота). Такие повреждения проявляются слабостью четырёхглавой мышцы бедра, снижением или выпадением коленного рефлекса, чувствительными нарушениями, типичными для страдания бедренного нерва.

Дифференциальный диагноз между корешковым поражением Ьз — L4 и опухолевой компрессией поясничного сплетения часто весьма труден. Выраженная боль с атрофией мышц бедра чаще всего обусловлена асимметричной проксимальной нейропатией при сахарном диабете. Крайне сильная боль в этой области, появ­ляющаяся вместе с парезом m. quadriceps femoris может вызывать­ся ретроперитонеальной гематомой (обычно при лечении антико­агулянтами).

4. Боль в области коленного сустава как правило связана с ортопедическими нарушениями (надколенник, мениск, заболева­ния коленного и иногда бедренного сустава). Парестезии и боли в зоне иннервации запирательного нерва могут иногда распростра­няться на медиальную область коленного сустава (рак простаты или других органов малого таза, перелом костей таза), что сопро­вождается также слабостью аддукторов бедра.

5. Боль в области голени может быть билатеральной: синдром беспокойных ног, синдром мышечных болей и фасцикуляции, хронические полинейропатии. Односторонний болевой синдром иногда связан с синдромом мышечного ложа.

Каудогенная перемежающаяся хромота (см. выше) может быть односторонней или двусторонней. Миалгический синдром в области голеней характерен для инфекций, поражающих верхние дыхательные пути (острый миозит). Болевой синдром характерен для ночных крампи (может быть как односторонним, так и двусто­

ронним). Другие причины: облитерирующий эндартериит (ха­рактерно отсутствие пульса на a.dorsalis pedis, типичная перемежа­ющаяся хромота, трофические нарушения), поясничный стеноз, туннельные синдромы на ногах (см. выше), окклюзия передней тибиальной артерии (острая артериальная непроходимость).

6. Боль в области стопы чаще всего вызывается ортопедиче­скими причинами (плоскостопие, «шпоры», hallux valgus и др.). Двусторонние боли в стопе могут принимать форму жгучих паре­стезии при полинейропатий, или служить проявлением эритроме-лалгии (идиопатической и симптоматической). Одностороння боль в стопе характерна для синдрома тарзального канала и мета-тарзалгии Мортона (см. выше).

Диагностические исследования при болях в спине и ноге:

1.	Нейроортопедическое исследование.
2.	Рентгенография поясничного и крестцового отделов
	позвоночника с функциональными пробами.
3.	Компьютерная томография
4.	Магнитно-резонансная томография
5.	Миелография (сейчас применяется реже).
6.	УЗИ органов брюшной полости
7.	Позитронная эмиссионная томография
8.	Клинический и биохимический анализ крови
9.	Кальций, фосфор и щелочная и кислая фосфатаза
10.	Анализ мочи
11.	Исследование и посев ликвора
12.	ЭМГ

NB: Могут понадобиться: тест толерантности к глюкозе, эле­ктрофорез белков сыворотки крови, коагуляционная проба, рент­генограмма конечности, ультразвуковое исследование кровотока (а также органов брюшной полости и малого таза), артериогра-фия, сканирование костей, биопсия лимфатического узла (мыш­цы, нерва), артериальное давление в нижних конечностях (рассла­ивающая аневризма), ректороманоскопия, консультация терапевта и другие (по показаниям) исследования.

* Боли в спине у беременных женщин могут иметь и другие причины: грыжа диска (усиливается при стоянии и сидении, уменьшается в положении лёжа); лизис костной ткани в области лонного сочленения (боль усиливается при вставании и во время ходьбы); преходящий остеопороз бедра; дисфункция подвздошно-крестцового сустава.

Глава 3

БОЛИ И ПАРЕСТЕНЗИИ