Храните пищу защищенной от насекомых, грызунов и других животных

Животные часто являются переносчиками патогенных микроорганизмов, которые вызывают пищевые отравления. Для надежной защиты продуктов храните их в плотно закрывающихся банках (контейнерах).

Используйте чистую воду.

Чистая вода исключительно важна как для питья, так и для приготовления пищи. Если у Вас есть сомнения в отношении качества воды, то прокипятите ее перед добавлением к пищевым продуктам или перед использованием. При купании в водоемах и бассейнах нельзя допускать попадания воды в рот.

Ботулизм

Определение и краткая клиническая характеристика.

1. Определение

Ботулизм – острое токсико-инфекционное заболевание, возникающее в результате употребления в пищу продуктов, содержащих экзотоксин ботулинистической палочки и самих микробов. Характеризуется выраженной интоксикацией и протекает с синдромом гастроэнтерита и токсического энцефалита.

2. Историческая справка.

Заболевание, связанное с употреблением кровяной колбасы было известно в Византии в 4 – 5 веке нашей эры. Термин ботулизм (аллантиазис) ввел в употребление немецкий ученый Кернер в 18 веке. Оно произошло от латинского слова ботула – колбаса, т.к. в Германии это заболевание часто наблюдалось после употребления колбасы домашнего, кустарного производства.

В 1818 году в России было описано заболевание подобное ботулизму, возникшее при употреблении в пищу соленой и копченой рыбы и получившие название ихтиоз, но, оно в дальнейшем не прижилось. Возбудителя болезни выделил в 1894 году из ветчины и от умершего от употребления ее человека Эрменгем, назвал его палочкой ботулизма. Сейчас эту болезнь, вызываемую токсином, называют ботулизмом.

3. Этиология

Возбудитель болезни анаэробная, спорообразующая, подвижная (за счет жгутиков) грамположительная клостридия. Клостридия имеет вид теннисной ракетки и широко распространена в природе. При отсутствии кислорода, в благоприятных для себя условиях, размножается, продуцируя самый сильный биологический яд (сильнее яда гремучей змеи в 375 тысяч раз). В соответствии с антигенными свойствами и образованием токсина выделяют А, В, С, Д, Е, и F серотипы палочки. В России чаще встречаются А, В и Е типы.

Во внешней среде бактерии находятся в виде спор и отличаются большой стойкостью к неблагоприятным внешним воздействиям среды. Споры выдерживают кипячение в течение 4-х часов и очень устойчивы к обычным дезинфицирующим химическим средствам. Вегетативные формы во внешней среде не устойчивы и погибают быстро при обычных физических и химических методах дезинфекции.

Экзотоксин, продуцируемый палочкой, не имеет ни вкуса, ни цвета, ни запаха, относительно устойчив во внешней среде и, находясь в пищевых продуктах, не меняет их органолептических свойств.

Токсин разрушается при высоких температурах и ослабляется под действием концентрированных растворов алкоголя, пищевой соли и сахара

Обычно вегетативные формы бактерий образуются из спор в анаэробных условиях, которые в дальнейшем, размножаясь, продуцируют токсин. Синтез токсина клостридией Е может наблюдаться и в аэробных условиях при температуре 3-4 градуса тепла (температура домашнего холодильника). Процесс размножения (репродукции) и токсинообразования достигает максимума в трупном материале – иным словом «источником инфекции» при ботулизме является труп теплокровного животного и человека.

В этой связи становится объяснимой высокая токсичность токсина, конечным результатом которого является смерть организма (трупный яд) т.к. труп является оптимальной средой для размножения клостридии.

Клиника болезни связана с действием токсина на фоне полной инертности палочки в этот период.

4. Эпидемиология.

Основным источником и резервуаром палочки являются теплокровные животные, реже холоднокровные (рыбы, раки и т.д.) в кишечнике которых они живут и размножаются, не принося большого вреда хозяину. Выделяясь во внешнюю среду с испражнениями, они быстро образуют споры, и длительное время находятся в этом состоянии в почве, откуда могут попасть в воду, на растения и на пищевые продукты. С инфицированными продуктами или водой споры попадают в кишечник человека, травоядных животных, рыб, моллюсков, ракообразных, и размножаются, не принося вреда хозяину, а затем вновь выделяются во внешнюю среду.

Заражение человека ботулизмом чаще происходит консервированными продуктами питания, в которых, размножившись, бактерии выделили токсин. Чаще всего этими продуктами являются: консервированные грибы, овощи и фрукты, консервированные мясо и рыба домашнего приготовления.

На мясные продукты приходится 28 % всех заражений, рыбу – 8% случаев, на грибы – 55 % случаев, овощные консервы – 4 % случаев. В редких случаях наблюдаются раневой ботулизм и ботулизм новорожденных т. к. токсин ботулизма хорошо всасывается слизистой не только ЖКТ, но и глаз, и верхних дыхательных путей.

Больные ботулизмом опасности для окружающих не представляют.

5. Патогенез

Существуют 3 независимые формы ботулизма

Пищевой ботулизм

Ботулизм новорожденных

Ранний ботулизм

Пищевой ботулизм составляет 99 % всех случаев и вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах.

Раневой ботулизм возникает при попадании спор в рану, с дальнейшим размножением там вегетативных форм, продуцирующих токсин.

Ботулизм новорожденных возникает, первые недели после родов и обусловлен размножением палочки в кишечнике ребенка, которая продуцирует микродозы токсина и которого оказывается достаточно для развития болезни.

Патогенез пищевого ботулизма.

Полностью патогенез пищевого ботулизма пока еще изучен не до конца. Пройдя, сквозь стенку желудка и кишечника токсин попадает в кровь, кровотоком заносится в ЦНС и внедряется в нейроны. Есть основания полагать, что токсин включает какие-то процессы в больших мотонейронах передних рогов спинного мозга, стволе и двигательных ядрах ЧМН, которые препятствуют освобождению ацетилхолина из пузырьков, что приводит, к нарушению проводимости нервного импульса к мышцам и как следствие этого развивается параличи дыхательных мышц, мышц гортани, глотки и лица. Наиболее неблагоприятным является паралич дыхательной мускулатуры, приводящий к острой дыхательной недостаточности, что и является основной причиной летального исхода болезни (остановка дыхания). Болезнь обычно возникает при попадании в организм больших доз токсина.

Смерть при ботулизме наступает не только от дыхательной недостаточности, но и от обтурации пищей, слюной и слизью при неправильном уходе за больными.

Патологические изменения в организме имеют неспецифический характер и связаны с гипоксией и гибелью тканей. Из мускулатуры больше всего страдают мышцы грудной клетки, которые при патологоанатомическом осмотре имеют рыхлый, грязный вид с нарушением структуры клеток и мышечной ткани.

Патогенез ботулизма новорожденного

Ботулизм новорождённых развивается в результате попадания в кишечник спор клостридий первые дни жизни. Клостридии попадают в кишечник ребенка из окружающей среды, размножаются в кишечнике и продуцируют микродозы токсина, но, в виду полного отсутствия иммунитета его хватает для развития клинической картины болезни. Пройдя, сквозь стенку желудка и кишечника токсин попадает в кровь и кровотоком заносится в ЦНС и внедряется в нейроны. А дальше все течет как при пищевом ботулизме.

Патогенез раневого ботулизма.

При раневом ботулизме споры клостридий попадают в глубокие, рваные раны, там вегетитируют и начинают продукцию токсина. Из раны кровотоком заносится в ЦНС, внедряется в мотонейроны и развивается клиническая картина болезни.

6. Клиника

Инкубационный период

Составляет от 2 до 10 суток. В среднем 2 – 3 дня. Существует зависимость длительности течения инкубационного периода и всего патологического процесса от дозы токсина. Чем больше доза, тем короче инкубационный период и тем тяжелее течет патологический процесс.

Начало

Начало болезни острое и может проявляться в трех вариантах;

· с преобладанием диспепсических расстройств;

· с преобладанием нарушения зрения;

· с преобладанием нарушения дыхания:

Все зависит от дозы. Чем больше доза, тем короче диспепсические и зрительные расстройства. Вместе с тем в основе заболевания лежат гастроэнтерический, токсические и паралитические синдромы.

У 30-50% больных заболевание начинается с диспепсических расстройств в виде поражения желудочно-кишечного тракта с развитием острого гастроэнтерита (тошноты, рвота и понос). У некоторых больных наблюдаются неинтенсивные боли в эпигастральной области. Рвота и диарея не бывают сильными и продолжительными, часто наблюдается вздутие живота и отрыжка воздухом. Лихорадка бывает редко, протекает с субфебрильной температурой. Обычно к концу 2-х суток болезни диспепсические явления стихают. Стул становится нормальным, иногда с запорами и снижением перистальтики кишечника. Отмечается отчетливо видимое замедление эвакуации пищи из желудка и кишечника т.к. развиваются паралитические расстройства со стороны нервной системы ЖКТ, а затем присоединяются зрительные и дыхательные расстройства. Все зависит от дозы токсина.

Диспепсической фазы болезни может не быть совсем или она бывает кратковременной и сразу же доминируют зрительные и дыхательные расстройства. До нарушения зрения у больных из-за снижения синтеза слюны появляются сильная сухость во рту, язык становится сухим и шероховатым, появляются «туман», «сетка» перед глазами, отмечается мелькание «мушек» перед глазами. Из-за нарушения аккомодации больные не могут читать и возникают двоение в глазах (особенно при взгляде в сторону).

При осмотре больных выявляются нарушения со стороны ЧМН – ограничение движения глазных яблок в сторону, расширение зрачков (мидриаз), вялость или отсутствие реакции зрачков на свет, иногда горизонтальный нистагм. Угнетаются и конъюнктивальные рефлексы, возможно развитие косоглазия, анизокория (разные зрачки в диаметре), птоз (невозможность приподнять верхнее веко), при тяжелых формах течения болезни возможно развитие офтальмоплегии – полное отсутствие движения глазных яблок и зрачковых реакций на свет.

Нарушение глотания – столь же ранний признак ботулизма, что и расстройство зрения. Степень выраженности его различна и зависит от дозы токсина. В наиболее легких случаях больные предъявляют жалобы на чувство комка в горле или незначительное затруднение при глотании сухой и твердой пищи, затем по мере прогрессирования болезни нарушается глотание мягкой и жидкой пищи. Возможность питья нарушается в последнюю очередь. При тяжелой форме течения болезни развивается полная невозможность глотания, связанная с параличом мышц глотки и гортани.

Паралич надгортанника и мягкого неба приводит к тому, что проглатываемая пища, особенно ее жидкая часть, часто попадает в трахею, вызывая, поперхивание и частично выливается через нос.

Характерно нарушение синтеза слюны – слизистая оболочка рта и глотки становится сухой и гиперемированой. Голос становится хриплым, смазанным и невнятным. В ряде случаев отмечается гнусавость, объясняемая парезом мышц мягкого неба и гортани и как крайняя степень этих нарушений – афония (отсутствие голоса) и анатрия - (отсутствие глотания).

На вторые, третьи сутки состояние больных ухудшается. Нарастает головная боль, появляется головокружение, усиливается физическая и психическая слабость, нарушается формула сна или появляется бессонница и появляются признаки нарушения дыхания.

При наиболее тяжелых случаях болезнь может сразу же начаться с расстройства дыхания, связанного с параличом дыхательной мускулатуры, приводящей к ограничению подвижности межреберных мышц и мышц диафрагмы (отсутствие активного вдоха). Вдох затрудняется и удлиняется, у больных появляется ощущение сдавленности грудной клетки. Дыхание становится учащенным (тахипноэ) до 30 – 70 в минуту, поверхностным, а затем уряжается, переходит на дыхание Чейна-Стокса и прерывается. Смерть в этом случае (без своевременной начатой специфической терапии) наступает на 3 – 5 сутки, от остановки дыхания и сердцебиения.

При ОДН наблюдается не только тахипноэ, но и очень часто развивается застойная пневмония.

Особенность ОДН – некоторая непредсказуемость ее возникновения. Она может появляться остро, внезапно, без всяких предвестников в течение нескольких минут или длиться часами.

У некоторых больных наблюдается развитие токсического миокардита, что утяжеляет и так тяжелое состояние больных. Замечено что, клостридия А вызывает более тяжелое течение инфекционного процесса.

Ботулизм новорожденных

Клиническая картина болезни мало, чем отличается от пищевого ботулизма.

Раневой ботулизм

Клиническая картина раневого ботулизма отличается тем, что он имеет более выраженную лихорадочную реакцию, и при ней отсутствуют явления гастроэнтерита.

7. Осложнения

Наиболее частым осложнением ботулизма является пневмония, обусловленная либо аспирацией пищей, слюной, слизью, рвотными массами, либо застойными явлениями в легких. Возникновению пневмоний еще способствует и то, что легочная ткань при этой болезни склонна к ателектазированию.

Миозиты. Чаще наблюдаются миозиты дыхательной мускулатуры.

Миокардит. Наблюдается не часто.

Правило изоляции и госпитализации

Все больные при подозрении на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. Ввиду того, что они не представляют опасности для окружающих и не являются заразными, их можно госпитализировать в любое отделение, в котором имеется аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Перед госпитализацией необходимо провести промывание желудка с помощью зонда и сделать сифонную клизму, при возможности ввести гетерогенную лошадиную поливалентную противоботулиническую сыворотку и дать больному сорбенты (Уголь активированный, Карболен, Энтеродез, Полифепан).

Диагностика

1. Опорные диагностические признаки:

— пищевой анамнез;

— признаки интоксикации, при отсутствии выраженной лихорадки;

— синдромокомплекс офтальмо-фаго-фоноплегии, при отсутствии паралича туловища и конечностей;

— сухость во рту, расстройство слюноотделения, жажда, парез мягкого неба;

— развитие паралитической ОДН с центральным серо-синим диффузным цианозом;

— чувство распирания в животе, метеоризм, запоры;

— развитие синдрома гастроэнтерита в начале болезни или полное его отсутствие:

2 Лабораторная диагностика:

А. Бактериологические методы.

На бактериологическое исследование берут от больного кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения и подозрительные пищевые продукты.

Б. Токсикологическое исследование.

У пациента берут кровь для обнаружения и идентификации токсинов.

Внимание!

А. Кровь необходимо забирать до введения сыворотки.

Б. Если нет возможности взять 15-20 миллилитров крови, то нужно отправить ту кровь, которую взяли.

В. В лабораторию нужно направлять тот объём крови, который можно взять без риска для здоровья пациента.

В. Биологическая диагностика.

Берут 4 мыши. Двум из них вводят по 0,5 – 0,8 миллилитра внутрибрюшинно кровь больного, двум другим эту кровь смешивают в равной пропорции с поливалентной сывороткой и наблюдают в течение 4-х суток. Наступает гибель мышей, которым ввели чистую кровь, а те мыши, которым вводили, кровь с сывороткой выживают. Диагноз считается подтвержденным.

Г. Серологическая диагностика

Серологическая диагностика при ботулизме невозможна, т.к. необходимое количество токсина для серологического исследования, при котором можно его обнаружить, является одновременно смертельным для больного, а иммуноглобулины не успевают накопиться в сыворотке крови больного.

Особенность ухода и противоэпидемический режим

Больного ботулизмом необходимо помещать в отдельную палату, а так как он не представляет опасности для окружающих, то это может быть любое отделение. Лучше конечно чтобы первые дни болезни больные находились в ОРИТ или палате интенсивной терапии, в которой имеется аппарат ИВЛ.

При уходе за больным ботулизмом очень важно сделать все необходимое, чтобы создать условия максимального психического покоя. Излишние волнения крайне отрицательно сказываются на восстановительных процессах в нервной системе, способствуют длительному сохранению парезов и параличей. С больным необходимо систематически проводить психотерапию, внушая ему веру в быстрое и окончательное выздоровление.

Хороший сестринский уход за больным первые недели болезни позволяет предотвратить инфицирование слизистых оболочек полости рта, предупредить аспирационную пневмонию, пролежни и другие осложнения.

Сухость слизистых оболочек ликвидируют с помощью многократного орошения полости рта антисептическими растворами (Фурациллин 1:500, Этакридина лактат 1:1000, настой календулы), рот и губы смазывают не соленым сливочным маслом.

Кормят больных ботулизмом осторожно т.к. из-за пареза небной занавески возможно попадание пищи в дыхательные пути. Наиболее тяжелых больных, во избежание аспирации пищей и водой кормят с помощью зонда и парентерально.

Очень важен постоянный контроль над частотой дыхания, и при появлении первых признаков дыхательной недостаточности (учащение дыхания, нарушения ритма, появления у больного чувства «нехватки воздуха», поверхностное дыхание, цианоз) больного сразу же необходимо переводить на искусственную вентиляцию с помощью аппарата ИВЛ. В этом единственная возможность сохранить больному жизнь.

Специальные процедуры, проводимые при ботулизме

1. Промывание желудка (см ОКИ)

2. Очистительная клизма (см ОКИ)

Лечение

1. Психотерапия

А. Разъяснительно-рациональная

Б. Суггестивная

2. Базисная терапия

А. Режим.

Больной ботулизмом нуждается в постельном режиме до тех пор, пока у него сохраняются явления общего токсикоза, нарушения со стороны ССС и дыхания. Обычно этот период длится первую неделю болезни. Затем, несмотря на парезы и параличи отдельных мышц и ЧМН, больного начинают активизировать, постепенно расширяя режим. Расширение режима идет медленнее т. к. полное восстановление нервной системы происходит в течение 2 – 3 месяцев.

Б. Диета

У больных ботулизмом в начальных периодах болезни резко нарушена секреция пищеварительных желез, снижена моторика кишечника вплоть до полной атонии и нередко развивается явление острого гастроэнтерита. Кормить первые дни болезни больных не рекомендуется, т.к. пища задерживается в желудке и тонком кишечнике, не переваривается, подвергается гниению и брожению, выделяются дополнительные токсины, которые ухудшают их состояние.

При поступлении в стационар первые сутки больного не кормят, предлагая пить больному щелочную минеральную воду, фруктовые соки, чай, в общем количестве до 2,5литров в сутки. Питание в это время производят парентерально глюкозой и другими питательными жидкостями. На вторые сутки больному разрешается принимать белые сухари, манную кашу на воде, сливочное масло до 50 грамм в сутки, кисели. В дальнейшем при появлении аппетита и достаточном функционировании ЖКТ назначают стол № 2 с дальнейшим расширением диеты. При полном восстановлении функции ЖКТ больного переводят на 13, а затем 15 стол.

3. Этиотропная терапия.

Учитывая гипотетическую возможность попадания в организм клостридий, больным назначают антибиотик Тетрациклин 0,3 грамма 4 раза в сутки. Курс лечения 7- 10 дней. При нарушении глотания в/м вводят Левомицетина сукцинат по 1 гр. 3 раза в сутки, курс лечения 7 – 10 дней.

С целью блокирования токсинов ботулизма больному как можно раньше нужно начать специфическую терапию гетерогенной лошадиной противоботулинистической сывороткой. Противоботулинистическая поливалентная сыворотка содержит антитела против токсинов А, В, С, Е, и F типа клостридий, нейтрализует токсины и является единственным специфическим средством при лечении ботулизма. Однако и она не является полной панацеей и имеет ряд отрицательных свойств:

· не обладает быстрым действием;

· не достаточно эффективна при профилактическом введении;

· изготовляется из лошадиной крови и способна вызвать аллергическую реакцию (РГНТ) вплоть до анафилактического шока:

При неизвестном типе возбудителя вводят смесь сывороток А, В, С, Е.

Дозы: А, С, Е – 10 – 15 т.м.е; В – 5 т.м.е.

Перед введением сывороток обязательно проводят пробу на чувствительность 1 % раствором сыворотки (инструкция по проведению пробы должна находиться в каждой упаковке). В тех случаях, если у больных, возникают явления РГНТ, все равно вводят сыворотку, предварительно вводят, внутривенно большие дозы гормонов (Преднизолон до 300 – 400 мг), а затем вводят сыворотку, но уже дробно и только внутримышечно. При отсутствии реакций со стороны организма больного первую дозу сыворотки вводят внутривенно, в остальные внутримышечно 2 раза в сутки. Курс лечения – 4 дня.

4. Патогенетическая терапия.

А. Дезинтоксикационная терапия.

С целью дезинтоксикации проводят промывание желудка с помощью желудочного зонда 2 – 3 % раствором пищевой соды и делают сифонную клизму. После промывания желудка больному дают внутрь сорбенты (Карболен, Энтеродез, Смекта, Уголь активированный), внутривенно вводят Полиглюкин, Реополиклюкин, 5 % глюкоз, и солевые растворы из расчёта 1:3

Б. Гипербарическая оксигенация.

В последние годы в комплекс терапевтических мероприятий для лечения ботулизма все чаще включается физиотерапия – гипербарическая оксигенация (лечение в специальных камерах под повышенным давлением кислорода). Давление кислорода и количество сеансов подбирают индивидуально. Наилучший эффект достигают при давлении кислорода в 1,5 атмосферы с экспозицией 40 – 60 минут.

В. Витаминотерапия. Для восстановления функционального состояния больным ботулизмом применяют комплекс витаминотерапии (витамины группы Б, С). Курс лечения 25-30 дней.

Прогноз, выписка и диспансерный учет

Выздоровление при ботулизме - процесс длительный и постепенный.

Продолжительность исчезновения неврологической симптоматики продолжается 2 – 4 месяца. Выписываются больные из стационара на 7 – 10 день после полного функционального восстановления нервной системы с открытым больничным листом. При правильной и адекватно начатой терапии это может быть через 1 – 2 месяца после начала заболевания.

После выписки у больных еще долгое время сохраняется астения и лабильность психики, быстрая утомляемость и снижение работоспособности. При тяжелом течении болезни иногда даже приходится решать процесс трудоспособности больных в первый год после болезни через ВТЭК.

После выписки из стационара больные находятся на лечение в течение 7 – 10 дней у невропатолога или терапевта (в зависимости от видов поражения).

Рекомендуется трудоустройство на 2 – 3 месяца с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок.

Диспансерный учет проводится неврологом или участковым терапевтом в среднем от 2 до 6 месяцев.

Мероприятия в очаге

1. Больной:

А. 100 % госпитализация в любую палату, где имеется аппарат ИВЛ

Б. Высылается в течение 12-24 часов «экстренное извещение» в ГЦСЭН;

В. Данные о больном заносят в журнал «Журнал учета инфекционных заболеваний»:

2. Очаг:

А Продукты питания после предварительной дезинфекции и дезинтоксикации подлежат утилизации.

Б. Дезинфекцию помещения проводят силами родственников как при прочих ОКИ.

3. Лица, употреблявшие вместе с больными продукты питания:

А. При установлении факта употребления в пищу инфицированных продуктов питания с профилактической целью вводят сыворотку по 1000 – 2000 м.е. каждого типа внутримышечно однократно.

Б. Устанавливают за лицами, употреблявшими продукты питания вместе с больным медицинский контроль в течение 7 – 10 суток, и при появлении расстройства со стороны ЖКТ, дыхания и ЦНС госпитализируются в стационар с подозрением на ботулизм.

Профилактика

1. Специфическая

Специфическая профилактика ботулизма на данном этапе развития медицины не разработана.

2. Неспецифическая

Одной из главных причин ботулизма является употребление консервированных продуктов домашнего приготовления (98% всех заболеваний) и чаще при употреблении соленой и вяленой рыбы, осетровой икры и консервированных герметически закрытых грибов, а вот ботулизм, вызываемый продуктами питания изготовленных на промышленных предприятиях, практически исчез.

При изготовлении консервов домашнего приготовления необходимо обеспечить их предохранение от загрязнения спорами возбудителя, провести хорошую термическую обработку, вызывающую гибель спор (автоклавирование и стерилизация), уничтожить вегетативные формы клостридий и исключить возможность прорастания оставшихся спор и токсинообразования в готовых продуктах.

Обычная тепловая обработка в домашних условиях продуктов, предназначенных для хранения, может быть эффективной только при условии их реализации в течение первых дней, т.к. разрушение токсинов при температуре 100 градусов не вызывает гибель спор. При продолжительном хранении споры снова могут перейти в вегетативную форму с дальнейшим продуцированием токсинов, поэтому повторная тепловая обработка продуктов питания при длительном хранении строго обязательна. Желательно стерилизацию проводить в автоклавах, где повышение давления позволяет повысить температуру до 120 градусов, при которой погибают споровые формы бактерий. В домашних условиях, где нет автоклавов, продукты растительного происхождения можно заготовить впрок только путем маринования, или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли в открытых для доступа воздуха емкостях. Перед употреблением продуктов в пищу их желательно прокипятить.

Вирусные гепатиты