Классификация инфекций влагалища

Нормальная микрофлора влагалища

В здоровом организме нормальная микрофлора влагалища стабильна. Состав этой флоры сложен и включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. При этом общее количество бактерий в 1 мл влагалищного содержимого колеблется от 10⁵ до 10⁸ КОЕ/мл, а содержание анаэробных микроорганизмов значительно больше, чем аэробных и соотношение между ними составляет 5:1 – 10:1.

Главная функция нормальной вагинальной флоры состоит в обеспечении стабильности количественного и видового состава компонентов нормального микроценоза, что блокирует неконтролируемое размножение патогенных бактерий и препятствует колонизации влагалища несвойственными ему в норме микроорганизмами. Эта функция обеспечивается за счет доминирующих в биоценозе влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста аэробных и анаэробных пероксидрепродуцирующих лактобацилл, биологическая роль которых заключается в:

- конкуренции с другими микроорганизмами за адгезию к эпителию стенок влагалища;

- создании во влагалище кислой среды благодаря высокой концентрации молочной кислоты, продуцируемой путем ферментации глюкозы из гликогена влагалищного эпителия. При этом рН влагалища смещается в кислую сторону до 4,8-3,8;

- продуцировании перекиси водорода и других бактерицидных веществ, что в сочетании со стимуляцией иммунной системы макроорганизма является действенным механизмом бактериального антагонизма, так как создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных и условно–патогенных бактерий, ответственных за возникновение вагинозо–вагинитов.

На долю лактобацилл приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища и количественное содержание их составляет 10⁵–10⁶ КОЕ/мл. Лишь около 3-5% вагинальной микрофлоры представлено другими микроорганизмами, которых насчитывается до 20 видов (табл. 1).

Таблица 1

Сводные данные о видовом составе резидентной микрофлоры влагалища здоровых женщин

Микрофлора	S. Faro, 1989	Б. Ларсен, 1988	H. Hammill, 1989	В.И. Бодяжина, 1998	Б.Л. Гуртовой, 1996
Аэробы
Streptococcus sp.	+	+	+	+	+
St. B		+	+		+
St. D		+	+		+
Non-hemolyt. streptococcus		+	+		+
a-Hemolyt. streptococcus	+	+			+
b-Hemolyt. streptococcus		+		+	+
Enterococcus	+	+	+	+	+
Staphylococcus epidermidis	+	+	+	+	+
S. aureus	+	+	+	+	+
Escherichia coli	+	+	+	+	+
Enterobacter sp.	+	+		+
Klebsiella pneum.	+	+		+	+
Proteus sp.	+	+		+	+
Diphteroides	+	+		+
Lactobacillus sp.	+	+	+	+	+
Gardnerella vaginalis	+	+	+	+	+
Анаэробы
Lactobacillus sp. (анаэроб)		+			+
Propionibacterium sp.		+
Eubacterium sp.		+			+
Bifidobacterium sp.		+			+
Bacteroides sp.	+	+	+	+	+
B. bivius	+		+
B. fragilis	+		+
B. melaninogenicus	+		+
B. disions		+	+
B. distasonis		+	+
Peptococcus sp.	+	+	+	+	+
Peptostreptococcus sp.	+	+		+	+
Fusobacterium	+	+	+	+
P. magnus			+
P. anaerobius			+
Clostridium sp.	+	+	+
Veilonella	+	+	+
Другая
Candida albicans		+	+	+

Следует подчеркнуть, что в вагинальной флоре здоровых женщин присутствуют и потенциально патогенные микроорганизмы, такие, как St. aureus, Streptococcus B, Enterococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Bacteroides fragilis и др, но количество их в норме не превышает 10³–10⁴ КОЕ/мл.

Состав вагинальной флоры в целом одинаков у беременных и небеременных женщин. Однако, изменения гормонального статуса, способствующие росту клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена, приводят к увеличению содержания лактобацилл, что в свою очередь, сопровождается повышением концентрации молочной кислоты, более выраженным снижением рН влагалищной среды и уменьшает колонизацию влагалища другими, как аэробными, так и анаэробными бактериями. Минимальное количество микроорганизмов наблюдается накануне родов. Это способствует тому, что ребенок рождается в относительно чистой среде, в которой присутствуют лишь микроорганизмы с низкой вирулентностью.

Классификация инфекций влагалища

По существующей классификации ВОЗ 1985 года все инфекционные заболевания урогенитальной области делятся на специфические – «трансмиссионные» (лат. transmissio – передача) и неспецифические – «нетрансмиссионные». Трансмиссионные заболевания, в свою очередь, подразделяются на венерические и невенерические.

В зарубежной практике последних лет вместо термина «трансмиссионные» заболевания чаще употребляется понятие «сексуально–трансмиссивные заболевания» (sexually transmissed disease – STD), тогда как в отечественной медицинской литературе наиболее употребимо обозначение «заболевания, передаваемые половым путем – ЗППП».

С нашей точки зрения, для практического врача наиболее приемлемо традиционное деление патологических состояний влагалища на вагинозы и вагиниты (специфической и неспецифической этиологии). При этом под «специфическими» кольпитами подразумеваются заболевания, вызываемые «специфическими» возбудителями – гонококками, трихомонадами, грибами и др.

Поскольку гонококковый вагинит всегда сочетается с поражением внутренних половых органов женщины, для хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекции наиболее типичными являются поражения шейки матки (цервициты) и уретры (уретриты), а изолированное поражение слизистой оболочки влагалища практически не встречается, мы сочли целесообразным исключить данные нозологические формы из дальнейшего рассмотрения.

Таблица 2.

Этиологическая классификация инфекционно–воспалительных заболеваний влагалища

Нозологические формы
Вагиноз	Вагинит (кольпит)
Неспецифический	Специфический
1. Полибактериальный, анаэробный	1. Бактериальный, полимикробный.	1. Гонококковый (гонорея). 2. Трихомонадный (трихомониаз). 3. Микотический: - кандидоз - актиномикоз 4. Вирусный: - герпетический - папилломавирусный. 5. Хламидийный (хламидиоз). 6. Микоплазменный, уреаплазменный (микоплазмоз, уреаплазмоз).
Микст–инфекционный (вирусно–бактериальный)

Бактериальный вагиноз (БВ)

В настоящее время БВ определяется как «... общий инфекционный невоспалительный синдром, связанные с дисбиозом влагалищного биотона и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно– и факультативно аэробных УПМ и резким снижением или отсутствием молочно–кислых бактерий в отделяемом влагалища» (Анкирская А.С., 1995).

Частота выявления БВ колеблется в широких пределах, в зависимости от степени риска обследуемых групп, и по данным литературы составляет в популяции от 4 до 61%.

При БВ состав вагинального микроценоза значительно меняется. Эти изменения выражаются в полном отсутствии или значительном снижении (менее 10⁵ КОЕ/мл) количества пероксидпродуцирующих лактобактерий, что способствует сдвигу рН влагалища в щелочную сторону. При этом общее количество микроорганизмов увеличивается на несколько порядков, достигая 10¹⁰–10¹¹ КОЕ/мл с преобладанием среди них УПМ, в первую очередь их анаэробных видов. Соотношение анаэробов и аэробов достигает при БВ 100:1 – 1000:1.

Микробиология БВ к настоящему времени в значительной степени изучена и определен спектр так называемых БВ–ассоциированных микроорганизмов. К ним относят облигатно–анаэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobilincus, а также микроаэрофиллы Gardnerella vaginalis.

Патологические изменения в составе микрофлоры влагалища могут быть связаны с воздействием многих, как экзогенных, так и эндогенных факторов (таблица 3).

С клинической точки зрения БВ характеризуется появлением обильных, с неприятным запахом выделений из влагалища при отсутствии в них патогенных возбудителей (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans).

Сам по себе дисбиоз влагалища не представляет прямой угрозы здоровью женщины, однако отмечается прямая взаимосвязь БВ с возникновением гнойно–воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрит, сальпингит, пиосальпинкс, тубоовариальные и др. абсцессы малого таза, бартолинит) и неблагоприятным исходом беременности. В частности, БВ играет значительную роль в этиологии преждевременных родов, которые в 70% случаев начинаются с излития околоплодных вод, а также ассоциируется с развитием хориоамнионита, послеродового эндометрита, раневой инфекции в послеродовом и послеоперационном периодах.

Кроме того, в условиях вагинального дисбиоза создаются благоприятные предпосылки для восходящего инфицирования плодного яйца и развития синдрома инфекции околоплодных вод при любом сроке беременности.

Таблица 3.

Некоторые факторы, влияющие на изменение вагинальной микрофлоры (Кира Е.Ф., 2001 г.)

Эндогенные

Экзогенные

1. Возрастные гормональные изменения (пубертатный период, менопауза, беременность, состояние после родов, абортов (гормональный стресс). 2. Нарушения в системе местного иммунитета. 3. Гипо– или атрофия слизистой оболочки влагалища с нарушением рецепции клеток влагалищного эпителия. 4. ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ.

1. Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия. 2. Пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии. 3. Инородные тела во влагалище, в матке: влагалищные тампоны, диафрагмы, ВМС и др. 4. Спермициды. 5. Частые и чрезмерные спринцевания. 6. Нарушения личной гигиены половых органов.

Диагностика БВ основана на сочетании таких признаков, как:

1. Обильные, гомогенные, серо–белые жидкие, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления.

2. При микроскопическом исследовании мазков из влагалища – наличие «ключевых» клеток и/или обнаружение микроорганизмов рода Mobilincus sp. («Ключевые» клетки – это эпителиальные клетки слизистой оболочки влагалища, покрытые снаружи адгезированными грамотрицательными бактериями).

3. рН влагалищной жидкости >4,5.

4. Рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10% раствора КОН (связан с выделением летучих аминов – продуктов метаболизма строгих анаэробных микроорганизмов).

5. Безуспешная предшествующая терапия антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Одновременное обнаружение трех из указанных признаков позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать БВ.

Культуральное исследование с целью диагностики БВ в широкой практике проводить не рекомендуется, поскольку этот метод является экономически затратным и малоспецифичным.

Лечение. Наиболее эффективной на сегодняшний день считается 2–х этапная схема лечения, включающая этиотропную терапию и восстановление эубиотического равновесия вагинальной флоры.

Основной задачей I этапа является ликвидация избыточного количества строгих анаэробных бактерий и разрушение ассоциативных связей между ними. С этой целью используются антибактериальные препараты с преимущественно анаэробным спектром действия (таблица 4).

Таблица 4

Антибактериальная терапия бактериального вагиноза вне беременности (рекомендованные схемы)

Препарат для системной терапии	Схема лечения	Препарат для местной терапии	Схема лечения
Орнидазол (тиберал)	500 мг внутрь 2 раза в день — 5 дней	Метронидазол	500 мг интравагинально 2 раза в день — 7 дней
Метронидазол	500 мг внутрь 2 раза в день — 7 дней	Метронидазол – гель 0,75%	5 г (один полный аппликатор) интравагинально 2 раза в день — 5 дней
Клиндамицин	300 мг внутрь 2 раза в день — 7 дней	Клиндамицин – крем 2%	5 г (один полный аппликатор) интравагинально на ночь — 7 дней
		Тержинан	1 свеча интравагинально 2 раза в день — 5 дней.
		Нео-пенотран	1 св. интравагинально 2 раза в день — 7 дней.

У небеременных женщин выбор между системным и местным способом введения лекарственных препаратов должен осуществляться врачом индивидуально не только с учетом клинических и лабораторных данных, но и с учетом характера и эффективности предшествующей терапии. При незначительной давности заболевания и впервые проводимом курсе лечения предпочтение должно отдаваться интравагинальному введению антибактериальных средств, тогда как при длительно текущих и рецидивирующих состояниях целесообразно их пероральное применение. В случае непереносимости местных лекарственных форм или при стойком рецидивирующем БВ возможно использование альтернативных схем лечения (таблица 5).

В настоящее время достоверно доказана малая эффективность и высокая частота рецидивов БВ при использовании таких препаратов, как полижинакс, гиналгин, ампициллин, эритромицин, бетадин.

Таблица 5

Альтернативные схемы лечения бактериального вагиноза

Препарат	Лекарственные формы и дозы	Продолжительность терапии
Орнидазол (тиберан)	2 г внутрь	однократно
Метронидазол	2 г внутрь	однократно
Тинидазол	2 г внутрь	однократно

У беременных методом выбора является местная терапия. Во II и III триместрах беременности лечение может проводиться по общепринятым схемам. Терапия БВ в I триместре не показана в связи с возможным тератогенным действием на плод метронидазола и его аналогов.

В особых случаях для женщин, имеющих в анамнезе один или несколько преждевременных родов, которые начинались с несвоевременного излития околоплодных вод и не прошедших санации в интергестационном промежутке после 20 недель допустимо использование альтернативных пероральных схем.:

Þ орнидазол (тиберан) 250 мг внутрь 2 раза в день — 5 дней;

или

Þ метронидазол 250 мг внутрь 2 раза в день — 7 дней

или

Þ метронидазол 2 г внутрь однократно

или

Þ клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день — 7 дней (в III триместре беременности).

Помимо антибактериальной терапии лечение БВ на первом этапе предусматривает:

1. Создание оптимальных физиологических условий среды влагалища, что достигается путем назначения влагалищных инстилляций 2-3% раствором молочной или борной кислоты ежедневно по 100 мл с 10-минутной экспозицией — 1 раз в день или введением сборных вагинальных суппозиториев, содержащих синестрол (0,005), аскорбиновую (0,3) и молочную (0,05) кислоты.

2. Десенсибилизирующую терапию (тавегил, супрастин и др.) по общепринятым схемам.

3. Иммунокоррегирующую терапию. С этой целью в комплекс лечения БВ целесообразно включение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, «аевит», «триовит») и фитоиммунокорректоров (элеутерококк, женьшень, лимонник, левзея, девясил, курильский чай). В случаях затяжного и многократно рецидивирующего течения с целью коррекции местного иммунитета назначают вагинальные суппозитории с тимогеном.

4. Коррекцию эндокринного статуса. Пациенткам с постовариоэктомическим синдромом или в менопаузе необходим индивидуальный подбор заместительной гормональной терапии или фитоэстрогенов.

Второй этаплечения заключается в восстановлении биоценоза влагалища путем местного применения биопрепаратов – эубиотиков (таблица 6).

Таблица 6

Схемы коррекции микробиоценоза влагалища

Биопрепарат	Доза	Длительность курса
Аципол (свечи)	1 свеча на ночь интравагинально	10 дней
Ацилакт (свечи)	1 свеча на ночь интравагинально	10 дней
Лактобактерин	3 дозы на тампонах 2 раза в день интравагинально на 3-4 ч.	10-14 дней
Бифидумбактерин	5 доз на тампонах 2 раза в день интравагинально на 3-4 ч.	10-14 дней

Назначение этих препаратов без предварительного I этапа бесперспективно ввиду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища.

Обязательным условием для назначения биопрепаратов считается отсутствие в содержимом влагалища дрожжеподобных грибов.

Параллельно у больных с сопутствующим дисбактериозом кишечника проводят его коррекцию этими же препаратами в зависимости от степени выраженности дисбиотического процесса.

При необходимости к традиционному лечению БВ добавляют психотерапию и (или) медикаментозную антидепрессивную терапию психоэмоционального дистресс–синдрома и лечение сопутствующих заболеваний.

Рутинное лечение половых партнеров не показано, однако на период проводимой терапии пациенткам не рекомендуются половые контакты без использования презерватива, поскольку сперма, имеющая в норме щелочную реакцию, может отрицательно влиять на результат лечения.

Оценку эффективности терапии бактериального вагиноза осуществляют в динамике:

- после окончания 1-го этапа лечения;

- после окончания полного курса терапии;

- через 1, 3 и 6 месяцев после завершения лечения.

Вагинальный кандидоз (ВК)

Вагинальный кандидоз относится к числу наиболее распространенных заболеваний влагалища, составляет 40-50% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий и является одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу акушеру–гинекологу. Частота выявления ВК за последние десятилетия возросла в 2 раза и составляет, по различным данным, от 26 до 45%.

Возбудителями ВК являются дрожжеподобные грибы рода Candida, относящиеся к аэробным УПМ и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном. Род насчитывает свыше 150 видов. Возбудителем ВК в 95% случаев выступает вид Candida albicans.

В настоящее время ведущим этиологическим фактором ВК считается изменение общей реактивности организма в результате нарушения клеточных и гуморальных механизмов специфического и неспецифического иммунного ответа.

Причины, ведущие к ослаблению защитных свойств макроорганизма весьма многообразны: экологическое неблагополучие, острый и хронический стрессы, курение, эндокринные нарушения, опухоли, длительно текущие инфекционные заболевания, использование с лечебной целью иммунодепрессантов (гормонов, цитостатиков и др.), а также необоснованно широкое применение антибактериальных препаратов.

Особую группу риска по возникновению ВК составляют женщины, длительно использующие гормональные контрацептивы, поскольку высокий уровень стероидных гормонов усиливает адгезию микотических клеток к вагинальному эпителию и обуславливает высокий уровень гликогена, что, в свою очередь, благоприятствует росту псевдомицелия и ведет к колонизации влагалища грибами рода Candida.

Помимо общей иммуносупрессии важная роль в развитии ВК принадлежит активации эндогенной грибковой инфекции вследствие нарушения защитной функции микрофлоры влагалища. Наиболее отчетливо протективная роль нормальной микрофлоры проявляется в случаях быстрого развития ВК после местного или системного применения антибиотиков. Так, химиотерапия заболеваний, передающихся половым путем, у 18-40% пациенток сопровождается возникновением ВК.

Инфицированность беременных грибами рода Candida, по данным некоторых авторов, достигает 80%, что в 2-3 раза превышает частоту ВК у небеременных. В среднем ВК страдает 30-40% беременных женщин. Более высокая частота этой патологии в период беременности определяется не только гиперэстрогенизацией организма и накоплением гликогена в эпителиальных клетках, но и иммунодепрессивным действием прогестерона, а также сдвигом рН влагалищного отделяемого в более кислую сторону. Кроме того, к риск–факторам развития ВК во время беременности относят поздний гестоз, железодефицитную анемию, хроническую патологию ЖКТ, сахарный диабет.

Течение ВК в гестационном периоде отличается гораздо большей частотой рецидивов, чем у небеременных, что может быть связано с наличием других очагов микотической инфекции. Чаще всего под такими очагами подразумеваются оральная, вульварная или анальная (до 70%) локализация микоза при беременности. Именно ЖКТ рассматривается как наиболее значимый резервуар грибов и источник реинфекции.

Вагинальный кандидоз традиционно считается одной из причин развития осложнений беременности. Так, число самопроизвольных выкидышей в ранние сроки на фоне кандидоза гениталий увеличивается в 1,5 раза.

На сегодняшний день особую значимость кандидозная инфекция приобрела в неонатологии и педиатрии, поскольку за последние 20 лет ее частота среди доношенных новорожденных возросла с 2 до 15%. Если раньше проявлением кандидоза были в основном малые формы инфекции с поражением слизистой оболочки ротовой полости или кандидозные дерматиты, то сейчас все чаще встречаются тяжелые формы в виде менингита, артрита, нефрита и генерализованного сепсиса. При этом особо важно отметить, что источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных чаще всего являются беременные и родильницы с ВК.

В настоящее время принято различать три клинические формы генитального кандидоза:

1. Острый урогенитальный кандидоз – характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Больные предъявляют жалобы на зуд и жжение в области наружных половых органов, усиливающиеся во время сна, после водных процедур и полового акта, серо–белые «творожистые» выделения из половых путей и уретры, расстройство мочеиспускания. Отмечается отек вульвы, гиперемия и кровоточивость слизистых, на коже – участки гиперемии и мацерации. Характерным признаком заболевания являются серо–белые налеты на слизистых, с трудом отделяемые шпателем, под которыми обнаруживаются участки ярко гиперемированной слизистой.

Длительность заболевания острой формой кандиоза не превышает двух месяцев.

2. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз – характеризуется длительностью заболевания более 2-х месяцев, при этом на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

Одной из основных особенностей течения данной формы заболевания является его волнообразность с чередованием различных по продолжительности периодов ремиссии (после соответствующей терапии или без нее) и обострения.

3. Кандидоносительство – характеризуется отсутствием жалоб и клинической картины заболевания.

У беременных, вследствие исходной иммуносупрессии выраженная клиническая картина кандидозного вульвовагинита редко сопровождается субъективными жалобами и характеризуется более частыми рецидивами заболевания.

Диагностика вагинального кандидоза в настоящее время не представляет больших трудностей.

Ведущая роль при постановке диагноза ВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, которые позволяют определить родовую и видовую принадлежность грибов, их количественное содержание, чувствительность к антифунгальным препаратам и сопутствующую бактериальную флору.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы Candida–инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандидоносительство – когда отсутствуют клинические проявления заболевания, грибы выявляются в низком титре (<10⁴ КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального биоценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно–большом количестве (10⁶–10⁸ КОЕ/мл).

2. Истинный кандидоз – когда грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину ВК. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы рода Candida (>10⁴ КОЕ/мл) наряду с высоким титром ЛБ (>10⁶ КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких–либо других УПМ.

При микроскопии влагалищного мазка видна доминирующая микрофлора, почкующиеся дрожжеподобные клетки и/или псевдомицелий гриба с бластоспорами.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, когда грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях грибы (чаще в высоком титре) обнаруживаются на фоне массивного количества (>10⁹ КОЕ/мл) облигатно–анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии ЛБ. При микроскопии вагинальных мазков выявляется картина, характерная для бактериального вагиноза.

С точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии разграничение вышеизложенных форм ВК является целесообразным и обоснованным.

Принципы лечения ВК

Лечение вагинального кандидоза представляет собой непростую задачу и часто вызывает значительные трудности у врачей–практиков. В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность в качестве лечебного средства предлагает множество препаратов–антимикотиков, однако ни один из них не является однозначно радикальным. Низкая эффективность лечения во многом связана с недостаточным знанием патогенеза ВК и преимущественным использованием этиотропной терапии без учета предрасполагающих факторов, без воздействия на иммунитет и без лечения сопутствующих заболеваний.

На сегодняшний день достоверно доказано, что только при поэтапном и комплексном подходе к терапии удается достичь полного излечения настоящего эпизода ВК и существенно снизить частоту рецидивов заболевания.

В таблице 7 представлены наиболее часто применяемые противогрибковые препараты и способы их назначения.

Таблица 7

Основные препараты для лечения вагинального кандидоза

Препарат	Лекарственная форма	Способ применения
Антибиотики
Нистатин	свечи	по 1 свече во влагалище на ночь 10–12 дней
вагинальные таблетки 100000 ЕД	по 1 таблетке во влагалище на ночь 14 дней
мазь	во влагалище 2-3 раза в сутки 10–14 дней
таблетки	500000 ЕД внутрь 4 раза в день 10–15 дней
Леворин	таблетки	500000 ЕД внутрь 4 раза в день 10–15 дней
вагинальные таблетки	250000 ЕД во влагалище 2 раза в день 14 дней
Пимафуцин (натамицин)	таблетки по 100 мг	1 таблетка внутрь 4 раза в день 5 дней
влагалищные свечи 100 мг	по 1 свече во влагалище на ночь 6 дней
крем (30 г в тюбике)	во влагалище 2-3 раза в сутки 7–10 дней
Имидазолы
Клотримазол (канестен)	вагинальные таблетки 100 мг	1 таблетка во влагалище на ночь 10–12 дней
вагинальный крем 1% (35 и 50 г в тубах)	1 полный аппликатор 5 г во влагалище 1-2 раза в сутки 6–12 дней
вагинальные таблетки 500 мг	1 таблетка во влагалище на ночь однократно
Низорал (кетоконазол)	таблетки 200 мг	1 таблетка 2 раза в день 5 дней
крем (1 г – 0,02 кетоконазола)	во влагалище на ночь 14–21 день
Миконазол (гино–дактарин)	оральный гель (1 г – 0,02 миконазола нитрат) 40 г в тубе	1/2 дозировочной ложки внутрь 4 раза в день 7-10 дней
крем 2% (1 г – 0,02 миконазола нитрат)	5 г во влагалище 2 раза в день 7–14 дней
вагинальные свечи 200 мг	1 свеча во влагалище 1 раз в день – 3 дня
вагинальные свечи 100 мг	1 свеча во влагалище 1 раз в день – 7 дней
Эконазол (гино–певарил)	вагинальные свечи 150 мг	по 1 свече во влагалище на ночь 3 дня
вагинальный крем 1% (78 г в тубах)	1 полный аппликатор во влагалище на ночь 10–14 дней
Изоконазол (гино–травоген)	вагинальные шарики 600 мг	1 шарик во влагалище на ночь 3–6 дней.
Триазолы
Дифлюкан (флуконазол)	капсулы	по 1 капсуле (150 мг) внутрь однократно
Терконазол	свечи 80 мг	по 1 свече во влагалище на ночь 3 дня
крем 0,8%	5 г во влагалище на ночь 3 дня
Интраконазол	таблетки 200 мг	по 1 таблетке внутрь 1 раз в день 3 дня
Комбинированные препараты
Полижинакс (нистатин + неомицин + полимиксин + диметикон)	вагинальные свечи	по 1 свече во влагалище на ночь 6–12 дней
Пимафукорт (натамицин + неомицин + бацитрацин + дексаметазон)	вагинальные свечи	по 1 свече во влагалище на ночь 6 дней
Тержинан (нистатин + неомицин + тернидазол + преднизолон)	вагинальные свечи	по 1 свече во влагалище на ночь 6-12 дней
Клион Д (метронидазол + миконазола нитрат)	вагинальные таблетки	по 1 таблетке во влагалище на ночь 7–14 дней
Нео-пенотран (метронидазол + миконазола нитрат)	вагинальные свечи	по 1 свече во влагалище на ночь 7-14 дней

В случаях выявления кандидоносительства у небеременных женщин лечение проводится только при наличии факторов, способных спровоцировать клиническую вспышку ВК (антибактериальная терапия, предстоящие инвазивные диагностические процедуры или оперативные вмешательства). У беременных любое обнаружение грибов рода Candida во влагалище следует рассматривать как ВК, а не как носительство.

Для лечения острых, впервые возникших эпизодов ВК и его неосложненном течении более целесообразно использование препаратов для местного интравагинального применения.

При хронических, часто рецидивирующих формах (с учетом ректального резервуара Candida) применяют комбинацию традиционных оральных (нистатин и др.) и местных лекарственных средств, либо альтернативные схемы орального применения триазоловых препаратов (дифлюкан).

В случае сочетания ВК и БВ лечение проводится в 3 этапа:

– антианаэробный противомикробный препарат;

­ – противогрибковое средство;

® – восстановление эубиоза.

Кроме того, с целью иммунокоррекции при острых формах ВК назначаются препараты растительного происхождения (см. выше), а при хроническом рецидивирующем течении – нуклеинат Na, метилурацил, тималин, Т-активин, рекомбинантные интерфероны (реаферон, виферон) или их индукторы (циклоферон, ридостин).

Лечение ВК во время беременности еще более проблематично в связи со значительным ограничением медикаментозных возможностей и выраженной иммунодепрессией, однако на сегодняшний день выработаны достаточно четкие критерии безопасной терапии ВК у беременных:

- В I триместре беременности (до 15 недель) медикаментозная терапия ВК не проводится в связи с высокой токсичностью и возможным тератогенным действием противофунгицидных препаратов.

- Для лечения ВК во II–III триместрах беременности используются препараты местного действия.

- При частых рецидивах и бактериологической доказанности существования резервуара грибов в ЖКТ, после 20 недель допускается комбинация интравагинальных препаратов с пероральным приемом нистатина.

- В случае стойкой неэффективности терапии, с целью санации половых путей накануне родов и профилактики интра– и постнатального инфицирования плода, после 36 недель возможен однократный прием 150 мг дифлюкана.

- Иммунологическая поддержка у беременных сводится к использованию фитоиммунокорректоров.

Хотя ВК традиционно не рассматривается как заболевание, передающееся половым путем, такая передача может способствовать рецидивам инфекции и их частота значительно ниже в тех случаях, когда лечатся оба партнера.

Неспецифический вагинит

Неспецифический вагинит занимает одно из ведущих мест в структуре всех ГВЗ женских половых органов и характеризуется появлением обильных, часто гноевидных выделений из половых путей на фоне выраженных воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки влагалища при отсутствии «специфических» возбудителей.

Возникновению кольпитов способствует нарушение биоценоза и барьерной функции влагалища, в результате чего происходит нарушение подвижного равновесия вагинальной микрофлоры с бесконтрольным размножением патогенных и УПМ, вызывающих вагинальную реакцию стенок вагины. Возбудителями неспецифических вагинитов могут быть практически любые (преимущественно аэробные) представители резидентной флоры влагалища в том случае, когда их концентрация в вагинальном содержимом превышает допустимый порог (10³–10⁴ КОЕ/мл).

Клиника заболевания развивается в течение 5-7 дней. Возникает усиленная экссудация, вызывающая зуд и жжение в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, болевые ощущения при половом акте и гинекологическом обследовании.

При осмотре влагалища отмечается выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки, которая покрыта серозным или гнойным налетом, легко кровоточит. При этом в белях не обнаруживаются грибы, трихомонады, гонококки, хламидии и микоплазмы.

В последнее время, и это хорошо известно врачам, на фоне массового применения антибиотиков в значительной степени трансформировались свойства многих микроорганизмов, что повлекло за собой изменения клинической картины большинства инфекций и исчезновение нозологической специфичности. Это означает невозможность клинической диагностики без привлечения дополнительных клинико–лабораторных исследований. В таблице 8 приведены основные дифференциально–диагностические критерии наиболее часто встречающихся заболеваний влагалища, протекающих с синдромом патологических болей.

Таблица 8

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища

Признаки	Нормоценоз	Бактериальный вагиноз	Вагинальный кандидоз	Неспецифический вагинит	Трихомониаз
Влагалищные выделения:
– длительные	—	+ + + +	+ / –	– / +	+ / –
– обильные	—	+ + + +	+ + / –	+ / –	+ + +
Консистенция	образуются комочки	гомогенные	хлопьевидные, творожистые	густые	гомогенные, пенистые
Цвет	беловатые	серые	белые, желтоватые	беловатые или зеленоватые (гнойные)	желто–зеленые
Аминный (рыбный) запах	—	+ + +	—	– / +	—
Зуд	—	– / +	+ + + +	+	+ / –
Дискомфорт во влагалище	—	+ +	+ + +	+ + +	+ + + +
Лейкоциты во влагалищном мазке	0–15 в поле зрения	единичные (до 15 в поле зрения)	более 20 в поле зрения	более 20 в поле зрения	более 20 в поле зрения или сплошь
Вагинальная флора	умеренная, смешанная с преобладанием бациллярной	обильная смешанная (иногда кокковая)	обильная смешанная + нити псевдомицелия или почкующиеся грибы	обильная смешанная или кокковая	обильная смешанная или кокковая + tr. vaginalis
Ключевые клетки	—	+ + +	—	—	– / +
Лактобациллы	+ + +	– / +	+ +	+	+ / –
рН	3,7 – 4,5	6,0 – 7,0	4,5 – 5,0	4,5 – 5,5	5,0 – 6,0
Данные бактериологического исследования	см. табл. 1: не более 103 КОЕ/мл	не проводится	грибы рода Candida >103 КОЕ/мл	чаще аэробные УПМ >103 КОЕ/мл или их ассоциации	не проводится

Примечание: + / – — признак чаще встречается;

– / + — признак чаще отсутствует.

Лечение неспецифического вагинита осуществляется поэтапно: на I этапе производится местная этиотропная терапия антисептическими, антибактериальными или комбинированными препаратами (хлоргексидин, пливасепт, «Бетадин», «Хлорхинальдин», «Гинальгин», «Палин», «Полижинакс», «Тержинан» и др.) по общепринятым схемам. После окончания I этапа лечения обязателен бактериологический контроль на наличие грибов Candida в содержимом влагалища.

В случае их обнаружения в любом (даже диагностически не значимом титре) следующим этапом терапии является санация влагалища противогрибковыми препаратами с последующим проведением микробиологического контроля. Только отсутствие дрожжеподобных грибов в составе ассоциантов влагалищного биоценоза дает основание для перехода к заключительному этапу лечения, который предусматривает восстановление вагинального эубиоза.

Лечения половых партнеров, как правило, не требуется.

Трихомонадный кольпит

Трихомониаз относится к группе венерических протозойных заболеваний, передающихся половым путем и вызывается простейшими (trichomonas vaginalis). Поскольку основным симптомом этой патологии является появление обильных выделений из влагалища, более 70% женщин обращаются не к врачу–венерологу, а на акушерско–гинекологический прием. Иногда обнаружение трихомонад в мазке является случайной находкой при проведении бактериоскопического исследования. В связи с этим мы сочли необходимым кратко остановиться на основных клинических проявлениях и способах терапии этого заболевания.

У женщин трихомонадная инфекция чаще всего протекает как острый воспалительный ответ вагинального эпителия. Инкубационный период может иметь различную продолжительность и составляет от 3 до 21 дня. Обострение воспалительного процесса часто связано с менструальным циклом и происходит сразу после mensis, поскольку менструальная кровь способствует увеличению рН влагалища до 6,0–6,2, что является идеальным для роста трихомонад.

Больные предъявляют жалобы на обильные, пенистые, гнойного характера и зеленоватого цвета выделения из половых путей, имеющие специфический запах, боли, зуд в области наружных половых органов. Слизистая оболочка преддверия, влагалища и влагалищной части шейки матки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Трихомонады могут присутствовать не только во влагалище, но и в мочевыводящих путях (уретре и мочевом пузыре), вызывая уретрит, сопровождающийся дизурией и/или уретральными выделениями.

При хроническом трихомонадном вагините местные воспалительные изменения выражены незначительно. Многие женщины, инфицированные tr. vaginalis являются бессимптомными носителями.

Диагностика сводится к обнаружению возбудителя (trichomonas vaginalis) бактериоскопическим методом. При специфических клинических проявлениях к негативной микроскопии может быть рекомендовано выделение культуры или ДНК–диагностика (ПЦР–анализ).

Лечение. Поскольку трихомониаз передается половым путем, оба партнера должны лечиться одновременно.

Местное лечение у небеременных женщин проводить не рекомендуется. Так как трихомонады могут персистировать экстравагинально, то элиминация возбудителя из влагалища часто не вызывает полного выздоровления и сопровождается многократным рецидивированием. Из–за высокой частоты персистенция инфекции в уретре и парауретральных железах лечить нужно и клинический, и бессимптомный трихомониаз.

Многие штаммы tr. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу и его аналогам – тинидазолу и орнидазолу (табл. 9). Наиболее эффективно однократное пероральное применение 2 г метронидазола. По эффективности вышеописанный способ аналогичен 7–дневному дробному приему этого препарата.

Таблица 9

Рекомендованные схемы лечения трихомонадного кольпита

Препарат	Способ применения	Длительность курса
Метронидазол	250 мг внутрь 3 раза в день	7 дней
Тинидазол	500 мг внутрь 2 раза в день	5–7 дней
Орнидазол (тиберал)	500 мг внутрь 2 раза в день	5 дней
Метронидазол, тинидазол или орнидазол	2 г внутрь	однократно

При сочетании трихомониаза с вагинальным кандидозом или неспецифическими возбудителями в титрах, превышающих допустимые, лечение осуществляется поэтапно:

I этап — антипротозойная терапия.

II этап — противогрибковое средство.

III этап — восстановление эубиоза.

У беременных в I половине (до 20 недель) системная терапия с пероральным использованием препаратов не проводится. В качестве альтернативы предлагается интравагинальное введение метронидазола или его аналогов по 500 мг ´ 2 раза в день в течение 7 дней или Нео-пенотран 1 св. на ночь 14 дней.

Во второй половине беременности при необходимости допускается пероральный прием препаратов метронидазола. При этом предпочтение должно отдаваться схеме с однократным применением, так как при одинаковой эффективности общая курсовая доза 5–7–дневного лечения значительно выше.

Контроль излеченности осуществляется трижды: сразу после окончания терапии, через 1 и 3 месяца.

Литература

1. Анастасьева В.Г. Современные методы диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза. – Новосибирск, 1997. – С. 151.

2. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз и состояние микроэкологии влагалища. // Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии. – Санкт–Петербург, 1998. – С. 77–78.

3. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida. // Заболевания, передающиеся половым путем. – 1998. – № 2. – С. 12–14.

4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – Санкт–Петербург, 2001. – С. 363.

5. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. // Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций. – Сб. материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров–гинекологов, 1999–2000 гг. – С. 22–25.

6. Прилепская В.Н., Анкирская А.С. Вагинальный кандидоз. – Москва, 1977. – С. 39.