Вопрос 57 Расскажите о диагностике беременности в ранние и поздние сроки.

Диагностика ранних сроков беременности

Имплантация оплодотворенного яйца вызывает в организме женщины комплекс изменений, степень которых может нарастать с увеличением срока беременности. Некоторые из возникших изменений являются специфичными только для состояния беременности и могут быть использованы для установления беременности и ее срока.

Диагностические признаки беременности по диагностической значимости подразделяют на:

· предположительные (сомнительные) признаки

· вероятностные признаки беременности

· достоверные признака беременности

С увеличением срока беременности диагностическая значимость признаков возрастает.

При обращении женщин в ранние сроки, когда отсутствие месячных не превышает 7-15 дней, установление беременности представляет значительные трудности.

В эти сроки можно оценить:

Предположительные (сомнительные) признаки беременности - связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающиеся внутренних половых органов. К ним относятся:

· Нарушение функции ЖКТ: изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др., пристрастие к острым и кислым блюдам), тошнота, однократная рвота по утрам, слюнотечение, извращение вкуса (желание употреблять в пищу мел, глину, известь и др.), запоры, более частое мочеиспускание

· изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

· изменение со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, плаксивость, замкнутость и др.;

· пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков, околососковых кружков и т.п.

· прекращение менструации - возникновение признака закономерно и не зависит от места прикрепления оплодотворенного яйца (фаллопиева труба, матка, брюшная полость)

Вероятным признаком беременности ранних сроков считается появление ХГЧ в крови и моче женщины.

Достоверным признаком беременности ранних сроков - наличие плодного яйца, определяемого по УЗИ.

Вероятностные признаки беременности - объективные изменения в половой сфере женщины и в молочной железе. Совокупность этих признаков в большинстве случае свидетельствует о наступлении беременности, но могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях.

К вероятным признакам беременности относятся:

• Появление ХГЧ в крови и моче женщины
• Увеличение молочных желез и выделение молозива
• Изменения в половой сфере, определяемые акушером-гинекологом

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), гормон продуцируемый хорионом и выделяющийся с мочой женщины – является биологическим и серологическим маркером беременности. Концентрация ХГЧ возрастает с увеличением срока беременности, как в крови, так и в моче женщины.

Этот гормон можно определить несколькими методами.

Благодаря высокой специфичности и чувствительности, предпочтения отдают методу ИФА содержания ХГЧ в крови (определяет ХГЧ через 5-7 дней после имплантации).

Используются также экспресс-методы (тест полоски) для определения беременности в домашних условиях (диагностируют беременность через 1 - 2 недели после имплантации), основаны на изменении цвета полоски при положительной реакции после погружения ее в утреннюю порцию мочи.

Радиоиммунный метод определения ХГЧ позволяет диагностировать наступление беременности еще до задержки очередной менструации.

Высокие концентрации гонадотропина могут иметь место и при некоторых патологических состояниях (пузырный занос, хорионэпителиома, плацентарный полип, опухоли яичников), небольшие концентрации (рак молочной железы, легких). Поэтому данные реакции должны учитываться в совокупности признаков, полученных в результате обследования пациентки.

Все лабораторные методы определение ХГЧ высокоспецифичны: правильные ответы в 92-100% случаев.

Возможно исследование ТБГ (трофобластического гликопротеина) для диагностики беременности.

Изменения в половой сфере, определяемые акушером-гинекологом.
Увеличение матки. Увеличение матки заметно уже с 4-5 недели беременности, она приобретает шаровидную форму вследствие увеличения ее передне-заднего размера. В 4 недели беременности матка увеличена с куриное яйцо, в 8 недель беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в 12 недель беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

До 13 - 14 недель беременности шаровидная форма может сохраняться или форма матки может меняться вследствие увеличения одного из ее углов; такая матка становится асимметричной - признак Пискачека. Неравномерный рост отдельных частей матки обусловлен прикреплением плодного яйца в одном из ее углов. На месте прикрепления ворсин хориона рост элементов матки опережает рост других отделов ее.

При осмотре врач определяет и другие признаки (признак Пискачека, признак Горвица-Гегара, признак Снегирева, признак Губарева-Гауса, признак Гентера I, признак Гентера II), совокупность которых свидетельствует о наступлении беременности и имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки.

Достоверные (несомненные) признаки беременности – такие, на основание одного из которых устанавливается наличие беременности. Эти признаки появляются во второй половине беременности. К ним относятся:

• Прощупывание мелких и крупных частей плода
• Ясно различимое сердцебиение плода. Выслушивается акушерским стетоскопом с 20 недель беременности, в виде ритмичных ударов частотой 120 - 140 в минуту. Иногда можно услышать с 18 - 19 недели
• Объективно определяемое движение плода. Беременные ощущают движения плода с 20-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.
• УЗ-визуализация плода и его отдельных элементов
• Исключительно редко: рентгенологическое определение костных образований плода. При рентгенографическом исследовании плода определяются ядра окостенения в эпифизах дистальных отделов большеберцовых костей диаметром от 5 мм и более, зоны окостенения в кубовидных и средних фалангах V пальца. В настоящее время метод практически не используется.

Диагностика поздних сроков беременности

При исследовании определяют: членорасположение, положение, позицию, вид позиции, предлежание плода.

1. Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей к головке и туловищу. В норме сгибательный тип членорасположения - головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; плод имеет форму овоида.

2. Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода:

o продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают;

o поперечное положение - продольная ось плода перпендикулярна продольной оси матки;

o косое положение- продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

В норме продольное положение плода встречается в 99,5% всех родов. Поперечное, косое положение - патологические, встречаются в 0,5% родов.

3. Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки.

Если спинка плода обращена к левой стороне матки говорят о первой позиции; если спинка плода обращена к правой стороне матке - о второй позиции.

При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по головке плода. Если головка обращена к левой стороне матки - первая позиция; если головка обращена к правой стороне - вторая позиция.

4. Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде позиции.

5. Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодичек) ко входу в малый таз.

Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

В норме головное предлежание, встречается в 96% родов. Роды в тазовом предлежании рассматриваются как патологические, встречаются в 3,5% родов.

Предлежащая часть (pars praevia) - часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены:

· затылок (затылочное предлежание плода); типичное (затылочное сгибательный тип)

· темя (теменное или переднеголовное предлежание);

· лобик (лобное предлежание);

· личико (лицевое предлежание)

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены:

· ягодички плода (чисто ягодичное предлежание);

· ягодички вместе с ножками (смешанное ягодично- ножное предлежание);

· ножки (ножное предлежание); если предлежит одна ножка, говорят о неполном ножном предлежании, если предлежат обе ножки - о полном ножном предлежании плода;

· коленки (коленное предлежание); если предлежит одно колено, говорят о неполном коленном предлежании плода, если оба колена - о полном (встречается крайне редко)

Определение членорасположения, положения, позиции, вида позиции, предлежания плода проводят используя приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда Левицкого), заключающиеся в последовательно проводимой пальпации матки у беременной, которая лежит на спине, ноги прямые. Для расслабления мышц живота беременной иногда предлагают согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Аускультация сердечных тонов плода.

Аускультацию (фонокардиографию) проводят используя акушерский стетоскоп, стетофонендоскоп или ультразвуковой аппарат, работающий на принципе эффекта Допплера (ультразвуковой аппарат "Малыш"), который плотно прижимают к передней брюшной стенке и ситематически, в определенном порядке передвигают его. При аускультации одновременно считают пульс беременной (роженицы).

При головном предлежании сердцебиение выслушивается ниже пупка слева при I позиции, справа при II позиции.
При тазовом предлежании сердцебиение прослушивается выше пупка слева при I позиции, справа при II позиции.
При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.
При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем - дальше от средней линии, сбоку от живота.
При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.