Уход за больными с заболеваниями и повреждениями органов грудной полсти и магистральных сосудов
В основе острого ишемического синдрома лежит либо ранее предшествующее травматическое повреждение конечности, либо (в большинстве случаев) сердечное заболевание (пристеночный тромб после инфаркта миокарда, при пороке сердца или мерцании предсердий). Отрыв, миграции и остановка этих тромбов в местах физиологических сужений артерий служит причиной острой артериальной недостаточности. Внезапное появление болей позволяет отличить острый ишемический синдром от хронического.
Симптомы острого ишемического синдрома: боль в покое, бледность, паралич, отсутствие периферического пульса, потеря чувствительности.
Выраженность проявлений ишемии зависит от многих факторов, и в большинстве случаев без своевременно выполненного оперативного лечения, направленного на удаление тромба, это состояние может привести к развитию гангрены конечности.
Гангрена – одна из форм омертвения тканей, вызванная нарушением кровообращения.
Различают сухую и влажную гангрену. При острой артериальной непроходимости гангрена влажная, для которой характерен распад тканей с присоединением гнилостной инфекции, ведущих к развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно зеленого или черного цвета, со зловонным запахом. Конечность отечна, увеличена в объеме, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. При влажной гангрене состояние больного становится сразу тяжелым из-за всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек.
Единственным методом лечения при развитии гангрены тканей или органа является их иссечение или удаление (ампутация). Однако в клинической практике бывают такие ситуации, когда ампутация невозможна в силу ряда причин, прежде всего из-за отказа больных от операции спасающей жизнь, но приводящей к инвалидности. В этом случае важную роль приобретает сестринский уход. При первых признаках гангрены необходим покой как для больного в целом (постельный режим), так и для пораженного органа (иммобилизация). Показан обильный прием (1,5-2 л) теплой, витаминизированной жидкости. На пораженные ткани накладывается асептическая сухая, либо спиртовая или антисептическая влажно-высыхающая повязка. Применение мазей при наличии гангрены тканей недопустимо.
Исключительно важное значение имеет уход за больным, перенесшими ампутацию конечности. После операции такой больной должен находиться на кровати со щитом под матрасом. На культю, кроме повязки в обязательном порядке должна быть наложена задняя гипсовая лонгета. Под лонгету подкладывают вату и прибинтовывают. Подкладывать под культю нижней конечности подушки и валики не следует, так как это может привести к образованию сгибательных контрактур. Первую перевязку производят через сутки после операции. При перевязке удаляют промокшую кровью повязку, контролируют работу дренажа. Если отделяемого практически нет, то дренаж удаляют, если же он функционирует, то его оставляют еще на сутки. На область швов следует наложить повязку, смоченную этиловым спиртом. Культю конечности снова иммобилизируют либо старой, либо новой лонгетой. Дальнейшие перевязки производят по показаниям. С 3-4-го дня после операции назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ).
С 5-6-го дня больного необходимо научить делать фантомно-импульсивную гимнастику, сначала очень осторожно, а по мере уменьшения болей более интенсивно. При этом больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает ее чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию необходимо назначить усиление занятия лечебной и фантомно-импульсной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Тугое бинтование культи, как это делалось ранее, не рекомендуется. Протезирование больных должно выполняться как можно раньше.
Хронический ишемический синдром обусловлен сужением артериального русла при атеросклеротическом поражении интимы крупных сосудов, или воспалительных процессов в стенках как крупных, так и мелких артерий (облитерирующий тромбангиит). У таких больных часто присутствуют факторы риска как – гипертония, диабет, курение, ожирение. Болезнь часто развивается постепенно. Ее излюбленной локализацией является, к сожалению, не только сосуды конечностей, но и коронарные, сонные, а также висцеральные артерии. Жалобы больных связаны, прежде всего, с бассейном кровоснабжения пораженной артерии и характерны наличием различного рода расстройств, возникающих при повышенных функциональных нагрузках на пораженный орган. Для нижних конечностей это боли, возникающие при ходьбе («перемежающаяся хромота»), для коронарных артерий – загрудинные боли при любых физических или психо-эмоциональных перегрузках («грудная жаба «), для висцеральных артерий – боли в животе, возникающие вскоре после приема пищи («брюшная жаба»), при сужениях сонных артерий возникают приступообразные мозговые атаки, проявляющиеся преходящими параличами или потерями сознания (транзиторные ишемические атаки).
Ввиду функциональной важности вышеуказанных органов их хирургическое лечение возможно лишь в начальных стадиях заболевания. Исключение составляют пациенты с хроническим ишемическим синдромом нижних конечностей. Этот контингент больных является основным среди пациентов отделений сосудистой хирургии. Финальной стадией болезни является развитие гангрены дистальных отделов конечности (чаще всего пальцев) и трофических язв.
Особенность сестринского ухода за такого рода больными состоит, прежде всего, в переводе влажной гангрены в сухую.
Сухая гангрена характеризуется высыханием омертвевших тканей (мумифицированием) без присоединения инфекции. Симптомы общей интоксикации при этом отсутствуют. Принципы лечебных повязок такие же, как и при влажной гангрене. Однако же до перевязки целесообразна ножная ванна в течение 10-15 мин в слабо концентрированном растворе марганцово-кислого калия при температуре 37-40оС.
Под трофической язвой подразумевают дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению.
Трофические язвы при хроническом ишемическом синдроме характеризуются необычайной болезненностью. Больной при этом зачастую принимает вынужденное положение: сидя, либо лежа, свесив за край кровати больную ногу. Данное положение облегчает болевой синдром, однако приводит к резко выраженному гипостатическому отеку конечности, затрудняющему заживление язв. В этой связи больным следует напоминать о необходимости более частого придания больной ноге горизонтального положения.
Чрезвычайно важным аспектом ухода за больными, оперированными по поводу хронического ишемического синдрома, является профилактика у них пролежней пяточных областей и крестца. Вполне понятно, что это связано с резко сниженным кровоснабжением тканей, в отличие от больных с другой патологией. Поэтому даже кратковременное сдавление мягких тканей покрывающих выступы костей указанных локализаций нарушает их питание. Если предполагается, что больной будет находиться в послеоперационном периоде в состоянии глубокого медикаментозного сна свыше трех часов под таз необходимо подложить слабо надутый резиновый круг, а на пятки – ватно-марлевые повязки.