Предсердный натрийуретический пептид

(ПНП).Этот пептид высвобождается клетками, расположенными в обоих предсердиях, в ответ на их растяжение при увеличении внутрисосудистого объема. Два главных эффекта ПНП состоят в арте­риальной вазодилатации и увеличении экскреции натрия и воды в собирательных трубочках почек. ПНП, расширяя афферентные почечные артерио-лы и вызывая сужение эфферентных артериол, способен увеличивать скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Кроме того, ПНП подавляет секрецию ренина и альдостерона и является анта­гонистом АДГ.

3. Гидростатический натрийурез.Даже не­большое повышение АД существенно увеличивает почечную экскрецию натрия. Гидростатический диурез не зависит ни от каких известных гумо­ральных или нервных регуляторных механизмов.

4. Симпатическая нервная система.Повыше­ние тонуса симпатической нервной системы со­провождается увеличением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек, а также вызы­вает сужение почечных артериол, что приводит к уменьшению почечного кровотока (гл. 31). И на­оборот, стимуляция рецепторов растяжения лево­го предсердия снижает симпатический тонус, что способствует увеличению почечного кровотока (сердечно-почечный рефлекс) и СКФ.

5. Скорость клубочковой фильтрации и кон­центрация натрия в плазме.Количество фильтру­емого в почках натрия прямо пропорционально произведению СКФ на концентрацию натрия в плазме. Поскольку СКФ обычно находится в прямой зависимости от внутрисосудистого объе ма, увеличение последнего повышает почечную экскрецию натрия. Напротив, гиповолемия угне­тает почечную экскрецию натрия.

6. Канальцево-клубочковый баланс.Несмотря на то что количество фильтруемого в клубочках натрия варьируется в широких пределах, реабсорб-ция его в проксимальных канальцах осуществля­ется в строго ограниченном диапазоне. К факто­рам, обеспечивающим канальцево-клубочковый баланс, относят скорость тока жидкости в почеч­ных канальцах, а также изменения гидростатичес­кого и онкотического давления в перитубулярных капиллярах почек. Изменения реабсорбции нат­рия в проксимальных канальцах способны оказы­вать существенное влияние на почечную экскре­цию натрия.

7. Антидиуретический гормон.Секреция АДГ оказывает незначительное влияние на почечную экскрецию натрия; но секреция этого гормона, опосредованная неосмотическими стимулами, иг-

рает важную роль в поддержании объема внекле­точной жидкости при средневыраженном и выра­женном уменьшении "эффективного" внутрисосу-дистого объема.

Осморегуляция и регуляция объема внеклеточной жидкости

Осморегуляция обеспечивает нормальное соотно­шение между растворенными веществами и водой, тогда как целью регуляции объема внеклеточной жидкости является поддержание в норме абсолют­ного количества растворенных веществ и объема внеклеточной жидкости. Различия этих механиз­мов регуляции наглядно представлены в табл. 28-7. Как указывалось ранее, регуляция объема внекле­точной жидкости имеет приоритет перед осморегу-ляцией.

Анестезия

Необходимо выявить клиническую симптоматику нарушений обмена натрия, а также патологичес­кое состояние, ставшее их причиной. Нарушения обмена натрия проявляются либо гиповолемией (дефицит натрия), либо гиперволемие"й (избыток натрия). Оба вида нарушений должны быть уст­ранены до операции. При избытке натрия, обычно проявляющемся отеками, проводится тщательное обследование функции сердца, печени и почек.

Гиповолемия потенцирует вазодилатацию и отрицательное инотропное действие ингаляцион­ных анестетиков, барбитуратов, а также препа­ратов, вызывающих высвобождение гистамина (морфин, меперидин, тубокурарин, атракурий). Дозы других препаратов тоже уменьшают вслед-

ствие низкого объема распределения (Vd). Гипово­лемия значительно потенцирует симпатолитичес-кие эффекты спинномозговой и эпидуральной анестезии. Препаратом выбора для индукции анес­тезии при гиповолемии является кетамин, прием­лемой альтернативой — этомидат.

Гиперволемию необходимо устранить с помо­щью диуретиков до начала операции. По возмож­ности нормализуют функцию сердца, почек и пече­ни. Увеличение объема внеклеточной жидкости сопряжено с высоким риском нарушения газообмена вследствие интерстициального или альвеолярного отека легких, а также выраженного плеврального выпота или асцита.

Нарушения обмена калия

Калий играет важную роль в электрофизиологи­ческих процессах клеточной мембраны (гл. 19), а также в обеспечении синтеза углеводов и белков. Мембранный потенциал покоя в норме зависит от соотношения внутри- и внеклеточной концентра­ций калия. Внутриклеточная концентрация калия составляет 140 мэкв/л, внеклеточная — 4 мэкв/л. Механизм регуляции внутриклеточной концент­рации калия остается недостаточно изученным, тем не менее известно, что внеклеточная концент­рация адекватно отражает баланс между потребле­нием и экскрецией калия.

При определенных условиях перераспределе­ние калия между клетками и внеклеточным про­странством способно привести к существенному изменению концентрации калия во внеклеточном пространстве в отсутствие изменений общего со­держания калия в организме.

ТАБЛИЦА 28-7. Осморегуляция и регуляция объема внеклеточной жидкости

	Регуляция объема	Осморегуляция
Цель	Регуляция объема внеклеточной жидкости	Регуляция осмоляльности внеклеточной жидкости
Механизм	Изменение почечной экскреции натрия	Изменение питьевого поведения Изменение почечной экскреции воды
Рецепторы	Афферентные почечные артериолы Барорецепторы каротидного синуса Рецепторы растяжения предсердий	Осморецепторы гипоталамуса
Эффекторные механизмы	Ренин-ангиотензин-альдостерон Симпатическая нервная система Канальцево-клубочковый баланс Гидростатический натрийурез Предсердный натрийуретический пептид Антидиуретический гормон	Жажда Антидиуретический гормон V

Воспроизведено с изменениями. Из: Rose В. D. Clinical Physiology of Acide-Base and Electrolite Disorders, 3rd ed. McGraw-Hill, 1989.

Обмен калия в норме

В норме взрослый человек потребляет в среднем 80 мэкв калия в сутки (от 40 до 140 мэкв). Около 70 мэкв калия выделяется с мочой, 10 мэкв — через желудочно-кишечный тракт.

Почечная экскреция калия колеблется от 5 мэкв/'л до 100 мэкв/л. Практически весь фильт­руемый почечными клубочками калий реабсорби-руется в проксимальных канальцах и петле Генле. Выделение калия с мочой происходит за счет секре­ции в дистальных канальцах. Секреция калия в ди­стальных канальцах сопряжена с реабсорбцией на­трия, опосредованной альдостероном (гл. 31).