Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована

Коми филиал Кировской государственной медакадемии.

Кафедра внутренних болезней №2.

Зав.кафедры: Нужный В.П.

Преподаватель: Курочкина О.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

n
основной: НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести

n осложнение основного – Истощение 1 степени. Анемия 1 степени.

Выполнила: студентка 5 курса 501 группы

Мезенцева Л.С.

Общие сведения
(паспортная часть)

1. ФИО: Красномовец Александр Викторович.

2. Возраст – 20 лет.

Пол - м

4. Постоянное место жительства – Сыктывкар.

5. Место работы, профессия, должность: студент.

Кем направлен - поликлиникой

7. Дата и время поступления в клинику – 02.05.2012.

8. Дата выписки из клиники -

9. Диагноз направившего учреждения: Неспецифический язвенный колит.

10. Диагноз при поступлении: Неспецифический язвенный колит (НЯК) .

11. Диагноз клинический:

n основной: НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести

n осложнение основного – Истощение 1 степени. Анемия 1 степени.

n сопутствующие: нет

n 12. Отделение – гастроэнтерологии.

1. Жалобы больного

Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул с примесью слизи и крови( до 15 раз днем и раза 2 ночью), похудание на 10 кг с начала болезни , слабость, повышение температуры , боли в животе( в параумбиликальной области и гипогастрии) возникающие после приема пищи и перед дефекацией , снижение аппетита, тощнота.

2. Анамнез
1. Anamnesis morbi.

Впервые симптомы появились 21 апреля 2012 года, с диареи до 15 раз в день, снижением аппетита, тошнотой. Через 5 дней стал замечать кровь и слизь в кале. Обратился в поликлинику по месту жительства, где ему были назначены энтеросорбенты , но они эффекта не дали. Был направлен на обследование в КРБ отделение гастроэнтерологии.

Anamnesis vitae.

Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ - отр. Было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было .Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы РФ не выезжал.

І І. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, склеры не желтушные, рост 170 см, вес 55 кг ИМТ= 19 , кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, л/у не увеличуны , щитовидная железа не увеличена, мышцы развиты умеренно , кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 36,6 °С

Состояние органов и систем

а) Неврологический статус

Сознание ясное, охотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, сон нормальный, память сохранена, головных болей нет, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме

Б) Система кровообращения

Тоны сердцаясные , ритмичные, пульс 74 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 120/80 . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

в) Система пищеварения

Исследование ротовой полости

Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.

Исследование живота в горизонтальном положении

Живот мягкий, болезненный при пальпации

Глубокая пальпация

· Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.

· Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

· Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

· Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

· Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

· Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.