Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы (ОПГ) и острого иридоциклита
Глаукома
Глаукома – группа заболеваний, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением ВГД с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижение центрального зрения, атрофией зрительного нерва.
Все виды глаукомы независимо от особенностей патогенеза и клинического течения
сопровождается триадой признаков:
1. инталирантное (ненормальное) глазное давление
2. глаукоматозная оптиконейропатия
3. характерное изменение поля зрения
Различают истинное ВГД(измеряется гирьками, экспозиция 4 мин) (Ро) - 10-21 мм. рт. ст. и тонометрическое (в клинике чаще оценивают) – 16-26 мм. рт. ст.
Основные формы глаукомы:
1. по происхождению
· первичная
· вторичная
2. по возрасту пациента
ü врожденная (до 3ех лет)
ü инфантийная (3-10)
ü ювинильная (10-35)
ü глаукома взрослых (старше 35)
3. по механизму повышения ВГД
Ø открытоугольная
Ø закрытоугольная
Ø смешанная
4. по уровню ВГД
ü гипертензионная
ü норматензионная
5. по течению заболевания
· стабилизированная
· нестабилизированная
6. по степени поражения диска зрительного нерва и изменения полей зрения:
v начальная (I) (5-10 градусов все меридианы)
v развитая (II) (до 20 градусов)
v далекозашедшая (III) (20-40 градусов)
v терминальная (IV) (выше 40 градусов)
В диагнозе указывают:
а) состояние угла передней камеры
б) стадия
в) состояние уровня ВГД
если А) нормальное ВГД (до 24 мм. рт. ст.)
В) умеренно-повышенное (до 32 мм. рт. ст.)
С) высокое (выше 33 мм. рт. ст.)
Факторы, влияющие на появление глаукомы:
· сосудистый
· наследственный
· возрастной
!!!!!Сахарный диабет может развить глаукому.
Основные исследования:
1) Определение остроты зрения
2) Тонометрия
3) Биомикроскопия
4) Тонография
5) Эластотонометрия
6) Гонеоскопия
7) Периметрия
8) Исследование диска зрительного нерва (офтальмоскопия)
1è7è2è4è5è3 (состояние конъюнктивы, роговицы (отечная при глаукоме), глубина передней камеры низкая или отсутствует, радужка (выщелачивание пигмента (пигментированный зрачковый край)) è6 (выполняется специальным прибором - гонеоскоп (гонеолинза), под анестезией вставляем прибор в глаз и смотрят состояние передней камеры, смотрят угол какой (открытый, закрытый, смешанный)) è 8
Периметрия:
v кинетическая
v статическая (начальная стадия глаукомы в основном (только-только произошло расширение слепого пятна))
Дополнительные
АВ-сканирование (ультразвуковое)
А – размер глазного яблока
В – глаукома или внутриглазное образование
Пахиметрия – смотрят толщину роговицы
Оптически когерентная томография – смотрят состояние волокон и сетчатки переднего и заднего отрезков
ВГД в течении суток колеблется. Самые высокие цифры ВГД в 6:00 утра. Если утреннее давление выше на 3 градуса вечернего, то это нормально. Самое низкое – вечернее и ночное.
Целевое ВГД – уровень ВГД, который не приводит к процессу апоптоза и некроза клеток зрительного нерва.
Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы (ОПГ) и острого иридоциклита
ОПГ – внезапно возникшая декомпенсация глаукоматозного процесса, характеризуется резким повышением уровня ВГД до высоких и очень высоких цифр., также изменения зрительных функций.
Исход: необратимая слепота.
Иридоциклит – острое воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки.
Исходя из того, что ОПГ и иридоциклит характеризуются резкой болью и покраснением. Проводят дифференциальную диагностику.
| Признак | Иридоциклит | Острый приступ глаукомы |
| Боль | Характерна цилиндрическая болезненность, т.е. боль, которая возникает во внутреннем угле глаза | Характеризуется болью в глазу (во всем глазном яблоке) с иррадиацией в висок, головная боль, может быть рвота |
| Инъекции глаза | Перикарнеальные инъекции (глаз красный ближе к роговице) | Застойные инъекции (за счет расширенных вен синеватый оттенок глаза) |
| Состояние роговицы | Прозрачная роговица, в нижнем отделе на задней поверхности сальные отложение – преципитаты («точки»)  | Роговица отечная за счет отека, иногда немного снижена чувствительность |
| Состояние передней камеры | Глубина передней камеры нормальная, во влаге примесь гноя - гепопион | Камера мелкая, иногда вплоть до того, что она может отсутствовать. Иногда бывают кровоизлияния - гифема |
| Уровень ВГД | Норма. На ранних стадиях иногда понижен. | Очень высокое ВГД |
| Состояние радужки | Гиперемирована, отечна, образуется иногда спайка – синехии – с передней капсулой хрусталика. Зрачок не реагирует на свет или чуть-чуть расширяется. | Зрачок ригидный и широкий. Радужка обычно цвет не меняет. |
Факторы, вызывающие иридоциклит делятся на:
- экзогенные
- эндогенные
Лечение см. кератит
Лечение глаукомы:
Существует несколько этапов:
а) медикаментозное лечение
б) лазерное лечение
в) хирургическое
Основной принцип лечения глаукомы – снижение уровня ВГД на 30% от исходного.
Лечение начинается медикаментозно. Выделяют несколько групп препаратов
ü способствующие снижению продукции внутриглазной жидкости
v β-адреноблокаторы (артимол, проксадолол)
v Ингибиторы карбоангидразы (брензоламид (азот), дорзоламид)
ü препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости (травопрост (травотан), латанопрост (ксалотан, компания «файзер»), тафлуплост (тафлотан, компания «Сантек»))
ü комбинированные лекарственные средства:
Группа препаратов которые содержат в одном два действующих вещества:
фотил-фотил-форте (пилокорпин+темалол), ксалаком (ксалатан + тималол), дуотрал (травотан + тималол), азарга (азот + тималол)
Препараты делятся на:
препараты первого выбора (в мировой офтальмологии в основном используют их). Чаще это аналоги простагландинов (улучшающие отток внутриглазной жидкости: ксалотан, тафлотан, травотан). В ряде стран используют β-адреноблокаторы : тималол, битоптик
Если ВГД не снижается от использования препаратов 1го порядка, добавляют препараты 2го выбора: азот (ингибитор карбоангидразы), пилокарпин (реже используется, т.к. вызывает множество осложнений).
Если целевое ВГД не достигнуто от использования препаратов 1го+2го выбора, то проводится лазерная хирургия. Методик много (в зависимости от состояния переднего угла). Лечится лазерной хирургией только начальная и развитая стадии глаукомы. Дальнейшие не лечатся лазерной хирургией, т.к. это уже трудновыполнимо.
Если же после препаратов 1-го и 2-го выбора, а также лазерной хирургии нет целевого ВГД – хирургическое лечение.
Очень часто у пациентов, которые на протяжении 3ех-5 лет получали аналоги простагландинов и β-адреноблокаторы, наблюдается явление аккумуляции, происходит субкомпенсация. Для предотвращения этого на длительные период не назначают препараты 1-го и второго выбора, а назначают комбинированные препараты (КП).
Преимущество КП:
Содержат полимер метилцеллюлоза, который более мощно снижает уровень ВГД.
На любой стадии проводится нейропротекторная терапия –
ü препараты, способствующие улучшению трофики зрительного нерва (сермион, трентал)
ü антиоксидантные комплексы (эмоксипин)
ü блокаторы кальциевых каналов (мексидол)
ü пептидные препараты (актовегин, солкосерил, картексин)
ü поливитаминные комплексы с лютеином и препараты в состав которых входят полиненасыщенные жирные кислоты (эйконол – уменьшает действие свободных радикалов)
Терапию назначают 2 р/год.
Диспансеризация глаукоматозных больных:
Имеющие данное заболевание пациенты подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Осмотр 1 раз в квартал. Обязательная визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.
При декомпенсации процесса – направление пациента в глаукомно-консультативный кабинет.