Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 267

308. Эндоларингеальная хордэктомия. а — вид на фронтальном разрезе; б вид при ларингоскопии.

310.

Положение иглы и направление уко­ла при введении тефлоновой пасты.

а — вид на фронтальном разрезе; б — вид при ларингоскопии,

309. Эндоларингеальная резекция свободной части надгортанника. а — вид на фронтальном разрезе; б — на саггитальном.

вестибулярной складки, не всегда удается. В таких случаях кисту отслаивают лишь с латеральной стороны и отсекают вместе со сли­зистой оболочкой вестибулярной складки (рис. 305), Особую осто­рожность нужно соблюдать при отсечении кисты у дна гортанного желудочка, чтобы не извлечь слизистую оболочку его нижней стенки (верхней поверхности голосовой складки). Такое осложнение опера­ции может привести к рубцовой деформации голосовой складки, а следовательно, к стойкому нарушению голосовой функции. Если удается сблизить края раны, то на слизистую оболочку можно на­ложить швы. Операцию выполняют без предварительной трахеото­мии.

Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного желудочка

Выпадение слизистой оболочки гортанного желудочка нередко воз­никает вследствие какого-то другого патологического процесса (опу­холь, туберкулез, воспаление и др.), поэтому после установления причины выпадения главное внимание уделяют лечению основного заболевания. Консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспаления, может оказаться эффективным при преобладании отека слизистой оболочки и незначительном ее выпадении. Истинное выпа­дение слизистой оболочки гортанных желудочков плохо поддается кон­сервативному лечению. Необходимо хирургическое вмешательство —

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 269

311.

Подслизистая хордэктомия с од­новременной резекцией черпало-видного хряща.

а — д — этапы операции.

312.

Вид расширителя просвета гортани,

введенного после подслизистой хорд-

эктомии и одновременной резекции

черпаловидного хряща.

А — на сагиттальном разрезе; б — при

Ларингоскопии.

иссечение выпавшей в просвет гортани слизистой оболочки. Иссекать необходимо лишь выпавшую часть, не травмируя слизистую оболоч­ку верхней поверхности голосовой складки (рис. 306).

Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии

Особый вид патологии гортани представляют дискератозы. Большинство из них относятся к предраковым состояниям (лейкопла­кия, пахидермия и др.). При дискератозах отдают предпочтение хи­рургическому лечению. Своевременное удаление очага дискератоза многие рассматривают как профилактику возможной малигнизации. Аналогичным образом поступают и при очаговых гиперкератозах.

Диффузная гиперплазия является показанием к деэпите-лизации (рис. 307). В последнее время отдают предпочтение крио­генному воздействию, за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на малигнизацию. В этих случаях подозрительные участ­ки широко иссекают, а удаленные ткани подвергают гистологическо­му исследованию.

Эндоларингеальная хордэктомия

Эндоларингеальная хордэктомия показана при интраэпителиальном раке голосовой складки, а также при инвазивной форме опухолевого роста I стадии. К эндоларингеальному вмешательству при раковом

Глава V

поражении гортани нужно относиться с большой осторожностью. Расширение показаний к этой операции может дискредитировать ее и принести вред больному. Эндоларингеальное вмешательство в виде резекции свободной части надгортанника допустимо при ограничен­ной опухоли (рак I стадии) свободного края надгортанника.

Этапы эндоларингеальнои хордэктомии показаны на рис. 308, а эн-доларингеалъной резекции надгортанника — на рис. 309. Хордэкто-мию выполняют при прямой микроларингоскопии с увеличением Х5 под наркозом. Суть операции — в удалении голосовой складки от ко-миссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Определив нижнюю границу новообразования, разрез начинают от комиссуры и ведут по направлению к черпаловидному хрящу по нижней поверх­ности голосовой складки, отступя от предполагаемой границы опухо­ли минимум на 0,5 см. Аналогичным образом проводят разрез выше­голосовой складки по дну гортанного желудочка. Передние концы этих разрезов соединяют дополнительным разрезом вдоль комиссу­ры. Разрез этот нужно проводить осторожно, чтобы не скальпировать, слизистую оболочку здоровой голосовой складки. Все упомянутые разрезы выполняют гортанным скальпелем. Отсосом-распатором от­слаивают переднюю треть голосовой складки, захватывают ее зажи­мом и постепенно распатором и ножницами отделяют до голосового отростка черпаловидного хряща. Выделенный блок тканей, состоящий из дупликатуры слизистой оболочки, голосовой мышцы и голосовой: связки (часть эластического конуса), у голосового отростка черпа­ловидного хряща отсекают.

При повышенной кровоточивости послеоперационной раны приме­няют с гемостатической целью криоаппликации. После отсасывания крови воздействуют на кровоточащие места сверхнизкой температу­рой (—196 °С), экспозиция 20—30 с.