Кожные и венерические болезни 13 страница
5.удаление трещины со сторожевым бугорком и устранение гипертонуса сфинктера
6.рецидив, порапроктит, свищ
Задача №60
1.о парапроктит, параректальный абсцесс,гнойно-некротическая стадия
2.по этиологии: неспец, спец, посттравматич; по активности воспалит процесса:
о, рецидивир, хр; по локализации: подкожный, подслизистый, сидалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный
3.пальцевое исследование, бимануальное, ректороманоскопия, пункция
4.опер леч: вскрытие, санация, дренирование, а\б ( пенициллины, полусинтетические, цефалоспорины), симптом леч ( безшлаковая диета, обезболивание – анальгин, промедол, спозмолитики – папаверин, уход за раной – промывание дез растворами, мази с антибиотиками), ферменты ( трипсин, хемотрипсин)
Задача №61
1тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб)
2с-м Крауса (сильный блеск глаз), с-м Штельвага (редкое мигание), с-м Дельримпля (широко раскрытые глазные щели, появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой)с-м Грефе (появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде вниз, с-м Кохера (появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде вверх), с-м Мебиуса (неспособность фиксировать взгляд на близком расстоянии)
31степень—пальпаторно опред перешеек, 2—пальпаторно хорошо опред вся щитов железа и хорошо заметна при глотании, 3—увеличение заметно при обычном осмотре толстая шея без изменения конфигурации, 4—железа деформирует шею,5 очень большие размеры, 0---неувеличена, не прощупывается по воз: 0—зоба нет, 1—размеры больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется но не виден, 2—зоб пальпируется и виден.
4легкая степень----умер похудание 10-15%, увелич нервного возбудимости, некот снижение работоспособности, пульсне более100 в мин, без наруш ритма нет наруш других орг и сист основной обмен +30% средней тяжести----более знач похуд, повыш нервной возбудимости, существенное снижение работоспособности пульс 100-120, м.б наруш ритма, появл изменения в углеводном обмене, желудочно-кишечные расстройства, основной обмен +60% тяжелая (висцеропатическая) ------все резко повышено, работоспос утрачена, кахексия, пульс более 120, мерцательная аритмия, сердечная нед-ть, основной обмен ++60%
51 – отсутствие стойкого эутиреоидного состояния после медикаментозной терапии, 2—зоб больших размеров, нарушающий функцию соседних органов, 3---загрудинные формы токсического зоба, 4—молодой возраст, 5—непереносимость антитереоидных преп
6антитереоидные или тиреостатические преп(мерказолил) достигают эутиреоидного состояния, за 2-3 недели до операции прибавляют преп содержащие йод( р-р Люголя, бетазин), можно использовать препараты лития, бета-блокаторы+кортикостероиды, плазмаферез, гемосорбция
7повреждение гортанного и возвратного гортанного нерва, удаление паращитовидных желез, кровотечение тиреотоксический криз, инфекция
Задача №62
1.узловой токсический зоб
2.1степень—пальпаторно опред перешеек, 2—пальпаторно хорошо опред вся щитов железа и хорошо заметна при глотании, 3—увеличение заметно при обычном осмотре толстая шея без изменения конфигурации, 4—железа деформирует шею,5 очень большие размеры, 0---неувеличена, не прощупывается по воз: 0—зоба нет, 1—размеры больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется но не виден, 2—зоб пальпируется и виден
3.—определение белково-связанного йода, пробы с угнетением с трийодтиронином и тиролиберином
4.узи, радиоизотопное сканированиерентгенологическ исслед
5.1—с гиперфункцией,2-без нарушения функции, 3- с гипофункцией
6.субтотальная резекция щит железы
7.повреждение гортанного и возвратного гортанного нерва, удаление паращитовидных желез, кровотечение тиреотоксический криз, инфекция
Задача №63
1.о. аппендицит
2.оак повышение соэ, сдвиг влево, лейкоцитоз), оам норма
3.перфор язва желудка или 12 перстн кишки ( доскообразный живот, нет перемещения болей, более выражена интоксикация, шоковое состояние, при рентгене – воздух в брюшной полости), деструктивный холецистит ( боли преимущественно в правом подреберье, анамнез, жкб, желтуха тучных женщин, ), о. панкреатит ( боли опоясывающего характера, повышение амилазы, липазы в крови, чаще у, после погрешности в диете, после приема алкоголя, чаще у худых мужчин с алкогольным анамнезом), о. гастрит( боли в эпигастрии не интенсивные, связанные или нет с пищей, с-м щеткина --), пищевая интоксикация ( боли по всему животу, приступообразные, многократная рвота, понос, в анамнезе употребление в пищу недоброкач продуктов, несколько лиц одновременно), о. холецистит (боли преимущественно в правом подреберье, анамнез, жкб, желтуха тучных женщин, узи признаки) , жкб,о. энтерит ( боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температура , с-м щеткина --), энтероколит (боли по ходу тонкого и толстого кишечника, позывы на дефекацию, ложные, тенезмы, может быть примесь крави в кале, слизь, зловонный запах, боли приступообразные, частые обострения, с-м щеткина --), о. киш непроходимость, о. эндометрит, о. восп придатков, внемат беременность ( признаки беременности, положительный тест на беременность), разрыв и кровоизлияние яичников ( боли внизу живота, после подъема тяжести, в анамнезе киста яичника)
4.аппендэктомия
5.аппендикулярный инфильтрат,абсцесс малого таза, перитонит
6.аппендэктомия, разные доступы—простой аппенд—Волковича-Мак-Бурнея, при аппенд инфильтрате—Леннандера, при перитоните- срединная лапаратомия
7.благоприятный
УРОЛОГИЯ
Задача № 1
1.Пионефроз.
2.Вторичный паранефрит, бактериемический шок.
3.Вторичный паранефрит за счет распространения гноя из очага воспаления в почке на паранефральную клетчатку.
Бактериемический шок – развивается под действием эндотоксинов микроорганизмов
Возможность развития в оставшейся после операции почке воспаления, камнеобразования.
4.Чаще производят нефрэктомию. Если в процесс вовлечены мочеточники-нефроуретерэктомию. При глубоких морфологических и функциональных изменеиях в другой почке, которые сопровождаются почечной недостаточностью-нефростосмия. У очень ослабленных больных-чрезкожная пункционная нефростомия, а при улучшении состояния-нефрэктомия.
Задача №2
1.Мочекаменная болезнь. Камень левого мочеточника.
2.Тепловые процедуры (грелка, горячая ванна).
Баралгин 5 мл в/м или в/в
0,1% р-р атропина 1 мл с 1мл1-2% р-ра промедола п/к
0,2%р-р платифиллина 1 мл п/к или 0,005 per os
папаверин 2% 2,0 в/м или 0,02 г внутрь
Если камень находится в нижнем отделе мочеточника, можно ввести 40-60 мл 0,5% р-ра новокаина в область семенного канатика/круглой связки матки (блокада по Лорин-Энштейну) или внутритазовые блокады по Школьникову.
3.Если камни существенно не нарушают отток мочи, не приводят к гидроуретеронефрозу и имеют тенденцию к самостоятельному отхождению – консервативное лечение (оно направлено на усиление моторики и ликвидацию его спастических сокращений: активный режим, водные нагрузки, внутрь спазмолитики).
Инструментальное лечение: с помощью петли Цейса или экстрактора Дормиа-при камнях небольших размеров, расположенных в тазовом отделе мочеточника. Камень низводят медленно. Если камень трудно поддается извлечению, то эксрактор оставляют в мочеточнике на 3-4 дня, подвешивая к нему небольшой груз.
Камень, находящийся отделе мочеточника удаляют путем эндовезикального рассечения или электроинции устья мочеточника.
Если камень выступает из устья его извлекают щипцами операционного цистоскопа.
При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков закупорки мочеточника камнем и развитии острого пиелонефрита показано хирургическое лечение- уретеролитотомия. Доступы к мочеточнику: внебрюшинные, чрезбрюшинные, комбинированные. Для извлечения камня из верхнего отдела мочеточника-доступ по Федорову, среднего-косым параректальным разрезом, нижнего-подвздошным разрезом по Пирогову.
Послеоперационный период:
блокада 5%-20% 500-1000 в/в
0,9% NaCl 500,0
4,5%натрия гидрокарбонат 100,0-200,0
10% кальция хлорид 10 мл
глюкоза + инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы)
Задача №3
1.Острый фолликулярный простатит.
2.Абсцесс простаты, уросепсис.
3.Абсцесс за счет перехода воспаления на паренхиму железы (множественные поражения долек железы, затем гнойники сливаются); уросепсис за счет гематогенного распространения микроорганизмов.
4.Постельный режим.
Диета с иключением острой, раздражающей пищи
Антибиотики (ампициллин, канамицин, гентамицин, цефалоспорины
Свечи с белладонной, анестезином, промедолом
Согревающие компрессы на промежность. Горячие микроклизмы с добавлением антипирина, пирамидона. При абсцедировании вскрытие абсцесса промежностным способом или через rectum или трансуретральное вскрытие абсцесса с помощью электрорезектоскопа.
Задача №4
1.Хроническая приобретенная водянка оболочек левого яичка (гидроцеле).
2.Гематоцеле, пиоцеле, вторичное секреторное бесплодие
3.Гематоцеле-кровоизлияние в полость водянки оболочекяичника, которое можетвозникать в результате травмы, при геморргических диатезах, после неудачной пункции гидроцеле.Пиоцеле- нагноение оболочек яичкапри его водянке- является осложнением абсцедирующего орхита и эпидидимита. Вторичное секреторное бесплодие за счет венозного застоя в яичке, длительного спазма артерий – ишемия яичка –переход на редуцированное кровообращение – нарушение сперматогенеза (при длительном сдавлении яичка эксудатом развивается гипотрофия яичка).
4.Чаще-операция Винкельмана-рассекают париетальный листок собственной оболочки яичка по передней поверхности, края её выворачивают наизнанку и ушивают позади яичка непрерывным кетгутовым швом.
Операция Бергмана – париетальный листок собственной оболочки рассекают, затем растягивают и полностью резецируют, отступя от яичка на 0,5-0,8 см. Оставшейся край оболочки обшивают кетгутовым швом.Важным моментом обех операций является тщательный гемостаз
После операции антибиотики. Тугая бинтовая повязка. Ношение суспензория.
Эндоскопическое лечение-методы:
Чрезкожный пункционный – для удаления больших камней в верхней трети мочеточника
Трансуретрально-трансуретральный (ретроградный) – при камнях в нижней и средней трети мочеточника.
Дистанционная литотрипсия.
Задача № 5
1.Правосторонний постгриппозный орхит.
2.Инфаркт, гангрена яичка. Рубцевание, атрофия ткани яичка (секреторное бесплодие).
3.Инфаркт, гангрена за счет за счет распространенного септического тромбоза в паренхиме яичка.
4.Постельный режим и максимальный покой для воспаленного органа-ношение суспензория.
Исключить острые блюда из рациона
Антигриппозные средства(арбидол, виферон, ремантодин), антибактериальные препараты для профилактики осложнений(ампициллин, цефалоспорины )
Уросептики(хвощ полевой, толокнянка, спорыш, листья брусники , плоды можжевельника)
Местно: холодные компрессы -на кожу мошонки пузырь со льдом на 1-2 ч сперерывом 30 мин. Можно УВЧ.
Новокаиновая блокада семенного канатика 0,5% р-р 150 мл с добавлением антибиотиков пенициллиновой группы; димекоид в виде аппликаций. Аппликации с ферментами. После понижения температуры (обычно на 3-5 день лечения) холодные процедуры заменяют тепловыми. Если в течение 3-х недель нет эффекта-вскрытие гнойника.
Задача №6
1.Аденома предстательной железы, 1 стадия (характеризуется полным опорожнением мочевого пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствием существенных изменений функционального состояния верхних мочевых путей и почек ).
2.Острая задержка мочеиспускания, камни мочевого пузыря, пиелонефрит, простатит.
3.О. Задержка мочеиспускания за счет нарушения микроциркуляции органов малого таза,
повышение отечности железы, изменение взаимоотношений детрузора.
Камни мочевого пузыря-формируются в условиях застоя мочи в мочевом пузыре при нарушении уродинамики или мигрируют из почек и верхних мочевых путей и не выделяются по уретре в связи с инфравезикулярной обструкцией.
Пиелонефрит за счет нарушения выведения мочи (инфравезикальная обструкция).
4.Консерват. лечение- таденан или трианол по 2 капс 2 р/с в теч 2 мес
Подгот к операции-а/б, физиотерапия(в целях лечения восполительного процесса в семенных пузырьках, престат железе, которые нередко сопутствуют течению аденомы)
Трансуретральная резекция железы с помощью резектоскопа,вводимого по просветумочеиспускательного канала
Чрезпузырная энуклеация узлов аденомы по Фрейеру- выполняется через надлобковую область внебрюшинно из просвета моч пузыря
Позадилобковая аденомэктомия по Милину- внебрюшинным доступомнад лобковым симфизом вскрывается педпузырное пространство, моч пузырь не вскрывают, а отодвигаюткраниально. Доступ к адематозным узлам осуществляют ч/з разрез на передней стенкекапсулы, после чего их вылущивают пальцем. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер и ушивают капсулы узловыми швами.
|
|
|
 |
 |
 |
ОНКОЛОГИЯ
Задача №1
| 1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? | Рак толстой кишки |
| 2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? | · Дивертикулит · полипоз · копростаз · хронический колит |
| 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? | · Рентгенологическое (обзорная рентгенограмма брюшной полости, ирригоскопия) · Ректороманоскопия · Колоноскопия · Микроскопическое исследование биопсийного материала · УЗИ органов брюшной полости |
| 4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные? | · На обзорной R-грамме: чаши Клойбера, вздутые петли кишечника. · Ректороманоскопия в данном случае малоинформативна. · Колоноскопия – визуализация опухоли, взятие биопсийного материала. · При микроскопии биопсийного материала – обнаружение атипичных клеток · УЗИ – наличие отдаленных метастазов (печень) |
| 5.Сформулируйте окончаттельный диагноз | Рак нисходящего отдела ободочной кишки. |
| 6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз. | 1. Ликвидация непроходимости кишечника. 2. Оперативное лечение. 3. Комплексное лечение. |
| 7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований. | 1. Хирургический 2. Лучевой 3. Химиотерапия 4. Иммуннотерапия 5. Гормонотерапия 6. Сочетанная лучевая терапия 7. Химиолучевая терапия 8. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 9. Комплексное лечение |
| 8. Какой метод оперативного лечения показан в данном случае? | I этап – наложение колостомы, разгрузка кишечника; II этап – левосторонняя гемиколэктомия |
| 9. Перечислите клинические формы течения рака толстой кишки. | Токсикоанемическая Энтероколитическая Диспептическая Обтурационная Псевдовоспалительная |
Задача №2
| 1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? | Рак левой молочной железы |
| 2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? | · фиброаденома · киста молочной железы · узловой фиброматоз · липома · мастопатия |
| 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? | · Маммография · Термография · УЗИ молочной железы · Пункция и цитологическое исследование · R – грамма органов грудной клетки · УЗИ печени |
| 4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные? | · Затемнение неправильной формы (при мамморафии) · Образование повышенной эхогенности с нечеткими контурами (на УЗИ молочной железы) · Атипичные опухолевые клетки (при цитологическом исследовании) · Исключить метастазы в легкие · Исключить метастазы в печень |
| 5.Сформулируйте окончательный диагноз. | Рак левой молочной железы |
| 6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз. | 1. Хирургическое лечение. 2. Комбинированное лечение. 3. Комплексное лечение. |
| 7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований. | · Хирургический метод · Лучевая терапия · Химиотерапия · Сочетанная лучевая терапия · Химиолучевая терапия · Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) · Комплексное лечение |
| 8. Назовите возможные методы оперативного лечения у данной больной. | 1. Радикальная мастэктомия 2. Радикальная секторальная резекция (с удалением подмышечных лимфоузлов и клетчатки) |
Задача №3
| 1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? | Лимфогранулематоз |
| 2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? | Лимфаденит инфекционной этиологии |
| 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? | · Биопсия увеличенных лимфоузлов для гистологического и цитологического исследования. · Рентгенография органов грудной клетки · КТ и МРТ · УЗИ органов брюшной полости |
| 4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные? | · МнгоядерныеклеткиБерезовского – Штернберга, клетки Ходжкина (при биопсии) · Определение состояния лимфоузлов средостения |
| 5. Сформулируйте окончательный диагноз. | Лимфогранулематоз, III стадия |
| 6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз. | Химиолучевая терапия |
| 7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований. | 1. Хирургический метод 2. Лучевая терапия 3. Химиотерапия 4. Сочетанная лучевая терапия 5. Химиолучевая терапия 6. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 7. Комплексное лечение |
Задача №4
| 1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? | Рак верхней доли правого легкого |
| 2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? | · Пневмония (деструктивные формы) · Абсцесс легкого · Доброкачественные опухоли легкого · Туберкулез легких |
| 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? | · Рентгенография органов грудной клетки · Бронхоскопия + биопсия + цитология · Рентгентомография легких и средостения |
| 4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные? | · Ателектаз верхней доли правого легкого (на рентгене) · Опухолевая инфильтрация верхнедолевого бронха или сдавление его извне перибронхиальным компонентом или увеличенными лимфатическими узлами, обнаружение атипичных клеток (при бронхоскопии,биопсии, цитологии) · Сужение просвета бронха и наличие увеличенных лимфатических узлов в корне легкого и средостения (на рентгентомограмме) |
| 5.Сформулируйте окончательный диагноз. | Рак верхнедолевого бронха правого легкого |
| 6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз. | · Хирургическое · Комбинированное · Комплексное |
| 7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований. | 1. Хирургический метод 2. Лучевая терапия 3. Химиотерапия 4. Сочетанная лучевая терапия 5. Химиолучевая терапия 6. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 7. Комплексное лечение |
| 8. Назовите возможные методы оперативного лечения у данного больного. | 1. Лобэктомия 2. Билобэктомия 3. Пульмонэктомия |
| 9. Какой из факторов риска является наиболее частой причиной высокой заболеваемости раком легкого? | Курение |
Задача №5
| 1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? | Меланома кожи правой голени |
| 2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? | · Невус · Лентиго |
| 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? | · Пункция регионарных лимфатических узлов · Отпечатки с поверхности образования · Иммунологический контроль · Морфологический контроль · Эксцизионная биопсия |
| 4. Укажите признаки малигнизации. | · Бурный рост · Изменение пигментации и формы · Появление зуда, жжения, покалывания, напряжения · Появление папиломатозных выростов, трещин, кровотечения, мокнутия |
| 5. Сформулируйте окончательный диагноз. | Поверхностная меланома кожи |
| 6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз. | Комбинированное. Иссечение опухоли проводят, отступя от 1,5 до 3,0 см от ее края. При метастазах выполняют подвздошно – пахово – бедренную лимфаденэктомию. |
| 7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований. | 1. Хирургический метод 2. Лучевая терапия 3. Химиотерапия 4. Сочетанная лучевая терапия 5. Химиолучевая терапия 6. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 7. Комплексное лечение |
Задача №6
| 1. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? | Рак желудка |
| 2. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? | · Полип желудка · Язва желудка · Хронический гастрит · Доброкачественная опухоль желудка |
| 3. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? | · Рентгенография желудка с бариевой взвесью · ФГДС + биопсия и цитология · Лапароскопия |
| 4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные? | · Рентгенологические признаки: наличие дефекта наполнения; перестройка рельефа слизистой; отсутствие перистальтики; ригидность стенки желудка; «ниша» при язвенной форме рака. · ФГДС: визуализация опухоли. · Биопсия и цитология: микроскопические признаки рака, метаплазия деструктивные изменения по кишечному типу стенки желудка |
| 5.Сформулируйте окончательный диагноз. | Рак пилороантрального отдела желудка со стенозом привратника |
| 6. Укажите тактику лечения, опираясь на окончательный диагноз. | · Хирургическое · Комплексное |
| 7. Перечислите методы лечения злокачественных новообразований. | 1. Хирургический метод 2. Лучевая терапия 3. Химиотерапия 4. Сочетанная лучевая терапия 5. Химиолучевая терапия 6. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевое) 7. Комплексное лечение |
| 8. Назовите возможные пути метастазирования рака желудка. | · Лимфогенный · Гематогенный · Имплантационный |
| 9. Какие метастазы обозначают термином « метастаз Вирхова»? | Метастаз в левый надключичный лимфоузел |
| 10. Назовите возможные виды оперативного лечения у данного больного. | 1. Дистальная субтотальная резекция желудка 2. Гастрэктомия 3. Гастроэнтероанастомоз |
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Задача №1
1.Диагноз:
основное заболевание: давнее механическое изолированное проникающее ранение левого глаза тяжелой степени тяжести.
Осложнения: полная травматическая катаракта. Металлоз хрусталика. Вялотекущий фибринозно-пластический иридоциклит или просто ирит?
Обоснование: классификация травм органа зрения по Волкову и Шиляеву 1980.
По виду травмы-произв, бытовая, боевая, тр-ная, спортивная…-здесь не известно.
По факторам воздействия-однофакторная- скорее механическая
По клиническому виду-проникающее (с повреждением оболочек) ранение т.к. рубец роговицы, дефект в радужке.
По локализации-изолированная –только орган зрения поражен.
По давности-давняя (с активным процессом рубцевания или его последствиями).
По тяжести-тяжелое-(сопровождается существенным и стойким снижением функции зрения).
Металлоз хрусталика-скорее сидероз-окислы железа- буроватые отложения под передней капсулой хрусталика.
Признаки ирита-изменение цвета, нет реакции зрачка на свет, сужен.
Полная травматическая катаракта-хрусталик равномерно мутный, серый.
VIS OS-0,001н/к-воспринимает только движение руки у лица.
Диагностика инородного тела.
Для определения локализации ин тела применяют метод рентгенолокализации по Комбергу-Балтину с использованием алюминиевого протеза с 4-мя свинцовыми точками. 2 проекции-боковая и прямая.