Тромбоемболія легеневої артерії

1. Підтримання життя (стандартний комплекс серцево-легеневої реанімації).

2. Усунення вторинних рефлекторних реакцій:

≥ Гепарин 10-15 тис. ОД довенно, струменево

> Фентаніл 0,005 % - 2 мл + дроперидол 0,25 % - 1-2 мл довенно струменево.

> Ітроп - 0,5 мг (1 мл) довенно, струменево, повільно при брадикардії, брадиаритмії з синусово-передсердною блокадою, атріовентрикулярною блокадою та бради-формі миготіння передсердь. Можливе використання атропіну сульфату по 0,3-0,5 мл довенно під контролем ЧСС.

> Алупент - 1 мл довенно, краплинно на 100-200 мл 0,9 % розчи^-натрію хлориду.

> Преднізолон 90-120 мг довенно, струменево, при необхідності п вторно до 4-6 разів на добу.

> Еуфілін 2,4 % - 5 мл довенно, повільно 2-3 рази на добу.

> При необхідності інотропної підтримки розпочати інфузію добутрексу чи дофаміну, а вазопресорної - норадреналіну.

> Дезагреганти: аспізол 125-250 мг, курантил 2-4 мл, трентал 5 мл, реополіпгюкін 200 мл довенно 1 раз/добу.

3. Системний тромболізис:

> Фентаніл 0,005 % - 2 мл + дроперидол 0,25 % - 1-2 мл довенн струменево.

> Ітроп — 0,5 мг (1 мл) довенно, струменево, повільно при брад карнії, брадиаритмії з синусово-передсердною блокадою, атріовентри лярною блокадою та бради-формі миготіння передсердь. Можливе ви ристання атропіну сульфату по 0,3-0,5 мл довенно під контролем ЧСС.

> Алупент - 1 мл довенно, краплинно на 100-200 мл 0,9 % розчи натрію хлориду.

> Преднізолон 90-120 мг довенно, струменево, при необхідності п вторно до 4-6 разів на добу.

> Еуфілін 2,4 % - 5 мл довенно, повільно 2-3 рази на добу.

> При необхідності інотропної підтримки розпочати інфузію добу-трексу чи дофаміну, а вазопресорної - норадреналіну.

> Дезагреганти: аспізол 125-250 мг, курантил 2—4 мл, трентал 5 мл, реополіглюкш 200 мл довенно 1 раз/добу.

3. Системний тромболізис:

> Актилізе (альтетаза): перша методика — 10 мг довенно, бо-люсно. впродовж 2 хвилин; далі 50 мг довенно краплинно впро­довж 1 години і 40 мг протягом наступних 2-х годин; друга мето­дика - 100-150 мг препарату довенно краплинно протягом 2-х го­дин. Максимальна добова доза актилізе не повинна перевищувати 150 мг. Для розчинення не слід використовувати воду для ін 'єкцій чи розчини глюкози, а користуватися фізіологічним розчином на­трію хлориду. Для забезпечення точного дозування актилізе пере­вагу слід віддати перфузійним помпам (інфузоматам). Пацієнтам, маса тіла яких не перевищує 65 кг, актилізе призначають в до­бовій дозі 1,5 мг/кг ваги.

> Гепарин - довенна інфузія зі швидкістю 1000 ОД на годину впродовж 24—48 годин під контролем часу згортання крові за Лі -Уайтом, підтримуючи його в 1,5—2 рази вище норми. Через 48 го­дин хворого раціонально перевести на фраксипарин форте 0,6 мл 1 раз на добу (11 400 ME анти-Ха) підшкірно в бокову стінку живо­та на рівні пупка.

≥ Аспізол — 325 мг дом 'язово 1 раз на добу або аспірин - 325 мг 1 раз на добу всередину

Стрептаза (стрептокіназа, строкіназа):

> гідрокортизон - 100 мг довенно, повторно кожні 12 годин;

> забір крові на коагулограму (фібриноген, тромбіновий час, АЧТЧ);

≥стрептаза - 250 ООО ОД + 100 мл 0,9 % NaCl довенно краплинно за 30 хв.

≥стрептаза - довенно 100 ООО ОД/год., впродовж 24 годин - автоматична інфузія);

≥контроль АЧТЧ;

≥дочекатися зниження АЧТЧ в 1,5-2 рази і лише тоді розпочати введення гепарину. Оптимально застосувати низькомолекулярні гепарини:

• Клексан -0,8 мл 2 рази на добу, підшкірно 5 днів (входить безкоштовho в тромболітичний пакет "Стрептаза + Клексан");

• Фраксипарин - 0.8 мл 2 рази на добу підшкірно;

• Фраксипарин Форте -0,8 .мл 1 раз на добу, підшкірно.

4. Хірургічне лікування:

Ø ендоваскулярне видалення тромбу (катетер-присоска),

Ø ендоваскулярна фрагментація або реканалізація тромбу,

Ø оперативна тромбектомія.

Профілактика ТЕЛА - проводиться при наявності факторів ризику і складається з наступних заходів:

Ø фраксипарин: при масі тіла до 60 кг - 0,3 мл, при масі тіла вище - 0,4-0,6 мл підшкірно в жирову клітковину бокової стінки живота на рівні пупка 1 раз на добу.

Ø Дезагреганти (реополіглюкш, трентал, індометацин, курантил, аспірин

Ø Прямі антикоагулянти: гепарин по 2,5-5 тис. ОД підшкірно 3-4 рази на добу

Ø Непрямі антакоагулянти - сінкумар, пелентан, неодикумарин, варфарин в дозах, що знижують і підтримують протромбіновий індекс на рівні 60%.

Ø Хірургічні методи - оперативна фундоплікація нижньої порожнистої вени та кава-фільтри.

КРИЗИ

Міастенічннй криз

1. Прозерін 0,05 % по 1-1,5 мл довенно або підшкірно через 1,5 години

2. Калімін 0,5 % по 1,0 мл довенно або підшкірно через 4 години.

3. Убретид: 0,5 мг дом'язово або 5 мг (1 табл.) всередину 1 раз на добу. Залежно від ефективності дозу можна збільшити до 2 таблеток на добу чи зменшити до 1 табл. на 2-3 дні.

4. Оксазил по 0,01 всередину 4 рази на добу.

5. Атропіну сульфат або метацин 0,1 % по 0,4-0,5 мл підшкірно 4 рази на добу.

6. Гідрокортизон 125-250 мг або преднізолон 90 мг довенно на добу.

7. Ефедрин 5 % по 0,5 мл підшкірно 2 рази на добу.

8. Верошпірон 100 мг на добу всередину.

9. Інфузійна терапія: добовий об'єм 30-40 мл/кг маси тіла з обов'яз­ок введенням калію хлориду 4 % - 180-200 мл, кокарбоксилази, аскорбінової кислоти.

10. Плазмаферез: 4-6 сеансів через день з ексфузією плазми з розрахунку 8-10 мл/кг за сеанс. Плазмокомпенсація: рефортан, рефортан плюс, стабізол в дозі 7-10 мл/кг, розчини Рінгера, Сорбілакт.

11. За показаннями - перевід на ШВЛ.

12. При розвитку холінергічного кризу необхідно в 2 рази збільшити дози М-холінолітиків (атропіну, метацину), а при відсутності ефекту відмінити антихолінестеразні препарати (прозерін, калімін, убретид) і теревести хворого на ШВЛ.

Препарати, протипоказані до призначення хворим на міастенію:

> магнію сульфат, хінін, сечогінні (крім верошпірону і тріам-пуру), нейролептики, транквілізатори (крім грандаксину), антибіо­тикигрупи аміноглікозидів та тетрациклінового ряду, D-пеніциламін, антидеполяризуючі міорелаксанти.

Після стабілізації стану:

> Преднізолон - 60 мг всередину, одномоментно до 8 години ранку через день впродовж 2-3 місяців, після чого дозу зменшують до підтри­муючої - 35 мг/добу через день (темп зменшення дози 0,5 таблетки на тиждень). Підтримуюча доза вживається не менше як 6-8 місяців.

> Убретид - 1 табл. на добу всередину, поступово перейти до 1 та летки в 2-3 дні або Калімін по 1 табл. 2-3 рази на день.

> Верошпірон - 100 мг на добу всередину тривалий час.

> Калію хлорид — 1,5 г на добу всередину після їди тривалий час.

Тіреотоксичний криз

1. Пропілтіоурацил: разова початкова доза - 600-1200 мг, підтри­муюча доза - 150-200 мг 3 рази на добу всередину або мерказоліл 60-100 мг (12-20 табл.) в перший день та по 40 мг (10 табл.) в кожний наступний день.

2. Через 1-2 години після прийому початкової дози пропілтіоурацилу чи мерказолілу розпочинають довенне введення розчину Люголя (2-3 мл 1 % водного розчину Люголя додати до 500 мл 5 % глюкози, вводити довенно, краплинно 2 рази на добу. При відсутності розчину Люголя вводять 10 % розчин NaСl по 10 мл довенно кожні 8 годин. На другий день, при покращанні загального стану, вводять по 1 мл 1 % вод­ного розчину Люголя на 5 % глюкозі 2-3 рази на добу.

3. Преднізолон - 60-90 мг або гідрокортизон - 300 мг кожні 4 години довенно, далі по 100 мг 3 рази на добу. При покращанні стану дози глюкокортикостероїдів зменшують вдвічі.

4. Контрикал - 50 000 АтрОД довенно, краплинно.

5. Бета-блокатори: обзидан по 1 мг довенно кожні 5-10 хв. до досяг­нення необхідного результату. Підтримуюча доза - 20-120 мг кожні 6 годин, всередину.

6. Плазмаферез: 2-4 сеанси з проміжками в 1-2 доби і ексфузією по 400-800 мл плазми.

7. Інфузійна терапія: загальна добова доза - 40-50 мл/кг маси тіла.

8. Нейровегетативна блокада: піпольфен, дроперидол, седуксен, оксибутират натрію в загальноприйнятих дозах з наступним охолоджен­ням тіла фізичними методами - вентилятором, натиранням спиртом або оптом, прикладанням мішечків з льодом на проекцію магістральних су­дин, щитовидну залозу.

9. При непереносимості чи алергії на йод - замість розчину Люголя призначають літію карбонат по 300 мг 3 рази на добу всередину.

Септичний шоковий синдром

1. Респіраторна підтримка, повторне бактеріологічне дослідження крові, сечі, харкотиння, виділень з рани, дренажів для виділення збудниківіпроведення прицільної антибактеріальної терапії.

2. Налоксон 0,8— 1,2 мг довенно, струменево; в подальшому, при необхідності, дом'язово кожні 4—6 годин.

3. Поліміксин-В-сульфат 2 г довенно, струменево, при необхідності 2-4 г додатково, довенно.

4. Інгібітори протеолітичних ферментів: контрикал 50-100 тис. АТрОД довенно, струменево чи краплинно або гордокс 100 тис. АКрОД довенно, струменево.

5. Дофамін - 200 мг (5 мл 4 % розчину) розвести в 250 мл ізото­нічного розчину натрію хлориду (концентрація 800 мкг/мл) і вводити довенно, краплинно. Початкова доза — 1 мкг/кг/хв., посту­пово збільшуючи дозу, при необхідності, до 15 мкг/кг/хв. (серед­ня рекомендована доза 3—10 мкг/кг/хв.) під контролем артеріаль­ного тиску та частоти серцевих скорочень.

6. Добутамін (добутрекс) - з метою покращення інотропної функції міокарда. 250 мг препарату розчинити в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводити довенно. краплинно з допомогою інфузійної помпи (інфузомат, лінеомат) чи гравітаційного лічильника крапель. Звичайна доза 5—15 мкг/кг/хв., при необхідності дозу поступово збільшують. Швидкі введення (кількість крапель/хв.), залежно від маси тіла і вибраної дози вибирають по таблиці (див. гостру лівошлуночкову недостатність).

7. Інфузійна терапія в об'ємі 4,5-5 л/добу з допомогою кристалоїдних і колоїдних (рефортан, рефортан плюс, стабізол, перфторан -1-5 мл/ маси тіла, сорбілакт, гелофузин) розчинів під частим контролем ЦВТ, гематокриту, погодинного діурезу.

8. Фраксипарин - 0,3 мл підшкірно в бокові поверхні черевної стінки на рівні пупка 1 раз на добу без проведення динамічного лабо­раторного контролю або гепарин по 5 000 ОД підшкірно в ділянку пупка кожні 6 годин під контролем показників згортання крові (проба Лі - Уайта)]

9. Лосек - 40 мг 2 рази на добу, довенно, впродовж 30 хв.

10. Трентал - 5 мл довенно краплинно 2 рази на добу.

11. Преднізолон - 90 мг, дексаметазон - 8 мг або гідрокортизон -125 мг довенно кожні 6 годин.

12. До ідентифікації збудника - емпірична антибактеріальна терапія: тієнам - 4-6 г на добу довенно, краплинно, впродовж 30 хв., ципринол по 400 мг 2 рази на добу, довенно, краплинно (темп введення 200 мг впро­довж 30 хв.), таванік - 500 мг 2 рази на добу довенно, краплинно + амікацин 1000 мг на добу, довенно. Тебрис - 400 мг 1-2 рази/добу, довенно, краплинно, цефалоспорини III—IV генерації довенно в максимальних до­зах. Після ідентифікації збудника - антибактеріальна терапія за резуль­татами чутливості.

13. Ентеральні сорбенти (Белосорб-П - 4 болюси 3-4 рази на добу), раннє ентеральне живлення (Берламін модуляр, Інпіт), інтестинальне вве­дення попередньо оксигенованого Перфторану 3-5 мл/кг маси тіла на добу.

14. Десферал - 1-2 г дом'язово кожні 6-12 годин, алопуринол -0,2-0.4 г/добу всередину за 2-3 прийоми.

15. Плазмаферез, вено-венозна чи артеріо-венозна гемофільтрація, сеанси ГБО.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром)

І стадія:

1. Реополіглюклн - 200 мл + Трентал - 5 мл довенно, краплинно. Через 8-12 годин реополіглюкін - 200 мл + персантин - 2 мл довенно, краплинно.

2. Аспізол - 325 мг дом'язово чи всередину 1 раз на добу або Тіклід І рази на добу, всередину.

3. Фраксипарин 0,3 мл 2 рази на добу підшкірно або гепарин 5000 ОД о, далі по 5000 ОД підшкірно кожні 4 години під контролем часу зсідання крові.

П стадія:

1. Гепарин - 2,5-5 тис. ОД довенно - ініціальна доза, далі по 5-15 ОД/кг/годину довенно з допомогою мікродозатора чи інфузомата.

2. Свіжозаморожена одногрупна плазма: 20-30 мл/кг/добу довенно, струменнево!

3. Реополіглюкін - 200 мл + трентал - 5 мл довенно, краплинно.

4. Замісні гемотрансфузії еритроцитарною масою, стабілізованою гепарином, тромбомасою (при рівні тромбоцитів менше як 50x109), при можливості - реінфузії крові.

5. Інфузійна корекція гіповолемії (рефортан, рефортан плюс, стабізол, перфторан, кристалоїди, поліфер, желатиноль) під контролем артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоти серцевих скорочень, а також гемоглобіну; гематокриту, еритроцитів.

6. Дофамін - 1-5 мкг/кг/хв. довенно, краплинно для профілактики гострої ниркової недостатності під контролем погодинного діурезу.

7. При артеріальній гіпотензії - налоксон 0,4-1,2 мг довенно, стру­менево, при необхідності повторно 3-4 рази на добу.

ІІІстадія:

1. Відмінити введення гепарину.

2. Продовжувати всі заходи як при II стадії та додатково інгібува­ти фібриноліз: контрикал -200-300 тис. АтрОД довенно в 200 мл ізо­тонічного розчину хлориду натрію, далі по 140 тис. АтрОД довенно, краплинно кожні 4 години або гордокс - 200 000 АккрОД кожні 6 годин довенно. краплинно.

3. При вираженій гіпофібриногенемії - кріопреципітат - 3-5 доз до­венно, струменево 3—4 рази на добу. *Фібріноген не переливають!

Додаткові заходи:

1. Попередження стресових ерозій і виразок шлунково-кишкового тракту: Лосек — 40 мг довенно краплино за 30 хв., двічі на добу. При розвитку кровотечі - стартова доза Лосеку: 80 мг довенно струмен з подальшою підтримуючою дозою 8 мг/год. впродовж 72 год.

2. При інфекційно-токсичних чи септичних варіантах ДВЗ-синдрому проводять повторні сеанси плазмаферезу в об'ємі 500-1000 мл з плазмокомпенсацією свіжозамороженою плазмою для елімінації продуктів паракоагуляції.

3. При інфекційній причині розвитку ДВЗ-синдрому обов'язкова емпірична антибактеріальна терапія до ідентифікації збудника: Меронем -кожні 8 год., довенно, тієнам - 500-1000 мг довенно, краплинно, впродовж 30 хв. 4 рази на добу; ципринол - 200—400 мг довенно, краплини впродовж 30 хв. 2 рази на добу, Цефалоспорини III—IV генерації + аміноглікозиди, Тебрис - 400 мг один раз на добу, довенно.

4. Респіраторна підтримка - при необхідності.

5. Уникати переохолодження пацієнта, особливо під час оператив­них втручань, масивних інфузій тощо.

Черепно-мозкова травма в гострий період (в стані коми)

1. Контроль за прохідністю верхніх дихальних шляхів та ефективністю зовнішнього дихання. При необхідності - перевід на штучну вентиляцію легень.

2. Тіопентал натрію 10 % - 5 мл дом'язово кожні 4-6 годин.

3. Дицинон 12,5 % — 2-4 мл довенно кожні 6-8 годин.

4. Лазикс 1—2 мг/кг/добу довенно.

5. Дексаметазон по 8 мг довенно 4 рази на добу (лише при нестабільній гемодинаміці).

6. Лосек - 40 мг 2 рази на добу довенно. крапельно на 100 мл 0,9 % NaCl

7. Контрикал - 30-50 000 АтрОД довенно, краплинно.

8. Лідокаїн - 1 мг/кг довенно або дом'язово кожні 6 годин.

9. Вітамін "Е" 10 % - 4 мл дом'язово 1 раз на добу.

10. Діфенін - 5 табл. всередину (в зонд) одномоментно.

11. Глідерол - 25 г всередину кожні 4-6 годин.

12. Німотоп С - довенно з допомогою автоматичного дозатора за схемою: 1 мг/год. (або 5 мл/год.) в перші 2 години, далі по 2 мг/год. (або 10 мл/год.) цілодобово. Добова доза німотопу 40 мг (або 250 мл). Оптимальний період введення 10-14 діб (але в кожному випадку зале­жить від виду і важкості черепно-мозкової травми і визначається інди­відуально). Після 2-х тижнів переходять на пероральне вживання німо­топу (під контролем артеріального тиску) в середньому по 2 таблетки 6 разів на день впродовж 1-2 місяців.

13. Депакін - всередину в дозі 20-30 мг/кг/добу (за 2-3 прийоми), а при судомній готовності чи судомах - довенно в дозах 750-1500 мг/добу.

14. Актовегін по 80-160 мг 2-4 рази на добу довенно, дом'язово або по 240-400 мг 1 раз на добу у вигляді інфузії на фізіологічному розчині натрію хлориду.

15. Магнію сульфат 25 % -10 мл 2-3 рази на добу у вигляді довенної крапельної інфузії.

16. Підтримання помірної артеріальної гіпертензії (препарат вибору -дофамін) на рівні середнього артеріального тиску 100-110 мм рт. ст.

17. Антибактеріальна терапія - цефалоспорини III—IV покоління: пефоперазон. цефтазидім, цефотаксим, цефтріаксон, цефпіром, цефепім) довенно в середньотерапевтичних дозах. При перших ознаках післятравматичного менінгоенпефаліту - Меронем по 2 г кожні 8 годин, довенно.

18. Інфузійна терапія в обмеженому добовому об'ємі 1-1,5 л з підтримкою від'ємного водного балансу препаратами: реополіглюкін, перфторан,рефортан, Рінгера - Локка, 0,9 % розчин хлориду натрію, сорбілакт тощо.

19. Гліатілін - 1000 мг/добу довенно, болюсно, повільно. На подальших етапах лікування хворих добова ін'єкційна доза може бути збільшена в 2-3рази з наступним переходом на пероральний прийом препарату.

20. Повторні санаційні ФБС, мікротрахеостомія, зондове годування спеціальними сумішами (Берламін модуляр, Інпіт) для забезпечення добового калоражу 3500-4 000 ккал.

Хребетно-спинномозкова травма (спинальний шок)

1. Катетеризація центральної вени, сечового міхура, антидекубітальнийматрац,стеження за диханням та гемодинамікою.

2. Знеболення: імобілізація перелому хребта (комірець Шанца, витягання за допомогою глісонової петлі, скелетне витягання за тім’яні бугри, рівна тверда основа для лежання), наркотичні та ненаркотичні середники в загально прийнятих дозах під контролем показників зовнішнього дихання

3. Компенсація відносної гіповолемії під контролем центрального венозного тиску, погодинного та добового діурезу (рефортан, рефортан-плюс, стабізол, сорбілакт, гелофузин, реополіглюкін, збалансовані кристалоїднірозчини, 10 % розчин натрію хлориду).

4. Ітроп – 0,5 мг (1 мл) довенно, повільно при брадикардії при необхідності – повторно. Можливе використання атропіну у по 0.3-0.5 мл довенно, повторно під контролем частоти пульсу.

5. Дофамін – 200 мг розчинити в 250 мл ізотонічного розчину натрію (концентрація 800 мкг/мл). Початкова доза – 1 мкг/кг/хв., потім її можна збільшувати до 15 мкг/кг/хв. (середня рекомендована 3-10 мкг/кг/хв.) під контролем артеріального тиску та частоти серцевих скорочень до стабілізації показників гемодинаміки.

6. Глюкокортикостероїди: метілпреднізолон – 30 мг/кг впродовж перших 8 годин, у наступні 6 годин ще 15 мг/кг, потім препарат вводять по 5мг кожні 4 години впродовж 48 годин.

7. Вітамін «Е» 10 % - 5 мл/добу, дом’язово.

8. Дифенін – 5 табл.На добу, всередину.

9. Після стабілізації гемодинамічних показників:

> Німотоп С — довенно з допомогою автоматичного дозатора за схе­мою: 1 мг/год. (або 10 мл/год.) в перші 2 години, далі по 2 мг/год. (або10мл/год.) цілодобово, під суворим контролем показників центральної гемодинаміки. В разі артеріальної гіпотензії – дозу препарата зменшують.

> Манітол 15 %-200 мл 2 рази на добу в поєднанні з 40-60 мг фуросеміду довенно.

10. Антибактеріальна терапія фторхінолонами (Ципринол 200 мг 2 рази на добу довенно, краплинно, Тебрис – 400 мг 1 раз на добу, довенно краплинно) чи цефалоспоринами Ш—IV покоління.

11. При декомпенсації дихання – перевід на ШВЛ (без використання деполяризуючих міорелаксантів!)

Переохолодження (загальне замерзання)

1. Запобігання подальшому охолодженню – зміна мокрого одягу,переміщення в тепле місце, закутування в ковдру.

2. Гаряче пиття — чай, кава (не алкоголь!!!).

3. При брадикардії атропіну сульфат 0,1 % розчин по 0,5-1,0 мл дом’язовоабо довенно.

4. Дроперидол 0,25 % — 2,0 мл дом’язово або довенно 2-3 рази на добу, титровані розчини аміназину: 1,0 мл 2,5 % розчину аміназину розчиняють в 9 мл фізіологічного розчину натрію хлориду і вводять довенно2-3 мл під контролем артеріального тиску.

5. Рання антикоагулянтна терапія: гепарин – 5 тис. ОД 3—4 рази на добу довенно + аспірин – 100-325 мг всередину 1 раз на добу.

6. При гіповентиляції – довенно 100 мг/кг оксибутирату натрію або 0,3 мг/кг сібазону, інтубація трахеї та перевід на ШВЛ (використати підігрів дихальної суміші).

7.Методика зігрівання:

> довенні інфузії розчинів 5 % глюкози, 0,9 % натрію хлориду з новокаїном (100 мл 0,25-0,5 % розчину), підігрітих до 40-45 °С;

> промивання шлунка теплою водою;

> перитонеальний діаліз з використанням підігрітих до температури 45 °С діалізних розчинів;

> сифонні клізми теплою водою;

> екстракорпоральне зігрівання.

8. Симптоматична терапія: гідрокарбонат натрію 5 % - 200-300 мл довенно, вітаміни, антибіотики тощо.