Мал.1. Гістологічна структура очеревини тонкої кишки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено” на методичній нараді кафедри хірургії №2 (назва кафедри) завідувач кафедри професор Безродний Б.Г.----------------------------- (ПІП,підпис) „______”________________________ 2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Хірургічні хвороби
Модуль №	1
Змістовний модуль№	1
Тема заняття №	6 Етіологія, патогенез, класифікація гострого перитоніту. Клініка. Лікувальна тактика при гострому перитоніті.
Курс	4
Факультет	медичний

Київ 2009

Анатомо-фізіологічні особливості очеревини.

Очеревина - тонка сполучнотканинна прозора оболонка, що висте­ляє стінки черевної порожнини /lamina parietalis peritoneum/ та покриває поверхню органів, розташованих у черевній порожнині / lamina visceralis/. Площа очеревини дорівнює площі шкіри і досягає 2-3 м².

Гістологічна структура очеревини - складна. Вона утворена шістьма шарами які мають різну анатомічну будову (мал.1):

Мал.1. Гістологічна структура очеревини тонкої кишки

1.– мезотелій; 2. – погранична або базальна мембрана; 3. – поверхневий, хвилястий колагеновий шар; 4. – Поверхнева дифузна еластична сітка; 5. – глибока подовжена еластична сітка; 6. – глибокий гратчастий колагеново - еластичний шар.

1/ Мезотелій - представлений клітинами мезодермального походження, що мають назву мезотеліоцитів. Їм властива фібринолітична активність. При подразненні цих клітин утворюється фібринова плівка, яка захищає розташовані під нею шари очеревини.

2/ Погранична або базальна мембрана, поверхнева частина якої є гомогенною, а в глибока містить ніжні сплетіння ретикулярних волоконець.

З/ Поверхневий хвилястий колагеновий шар, представлений тоненькими, компактними колагеновими волоконцями, які розташовані уздовж кишки.

4/ Поверхнева дифузна еластична сітка, волокна якої розташовані щільно.

5/ Глибока подовжена еластична сітка, волокна якої товсті, з’єднані тонень­кими сполученнями.

6/ Глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар.

На різних ділянках черевної порожнини очеревина має різну кіль­кість шарів. Так, очеревина тонкої кишки та черевної стінки складається з 6 шарів, чепця - 4, діафрагмальної поверхні - 3. Це слід пам’ятати і враховувати при лікуванні хворих на перитоніт адже від кіль­кості шарів очеревини залежить інтенсивність всмоктування та секреції рідини. Чим менше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування. Кровоносні та лімфатичні судини розташовані тільки у межах шостого шару і тільки в ньому відбуваються процеси виділення та всмоктування.

Фізіологічні функції очеревини багатогранні. Основні з них є:

1/ Всмоктувальна або резорбційна функція. Очеревина всмоктує за годину 3-6 літрів, за добу до 70 літрів тканинної рідини. Інтенсивність всмоктування очеревиною підтверджують досліди, проведені Кнутсеном. Ціаніди, при їх внутрішньочеревному введенні вбивають піддослідних тварин так же швидко, як і при внутрішньо венному веденні. Аналогіч­ні результати отримано і при введенні наркотичних препаратів.

2/ Виділяюча, або транссудаційна функція. За годину та добу виділяється стільки ж рідини, як і всмоктується. Найбільшою видільною властивіс­тю володіє очеревина дванадцятипалої та тонкої кишок.

З/ Захисна, або бар’єрна функція. Ексудату черевної порожнини притаманні бактерицидні та бактеріостатичні властивості. Численними дослідами доведено резистентність очеревини по відношенню до інфек­ції. Це було підтверджено дослідами Нетцеля з паличкою сибірської виразки. Підчас підшкірного введення 60 паличок сибірської виразки, піддослідна тварина гине на 5-6 день після введення, а при введенні в черевну порожнину 1000 паличок захворювання не ви­никає.

4/ Пластична функція. На подразнення очеревина здатна реагувати виділенням фібрину і утворенням злук, тим самим відмежовуючи запаль­ний процес, а при операціях на порожнистих органах фібрин герметизує шви.

Отже очеревина виконує ряд функцій, які забезпечують життєдіяльність організму, а пошкодження її веде до порушення цих функцій.

1. Актуальність теми:

Гострий перитоніт є одним із найтяжчих і найбільш розповсюджених захворювань в абдомінальній хірургії. Летальність в залежності від виду перитоніту та стану захисних сил організму навіть сьогодні доходить до 10-40%. По даним різних авторів від 16% ( В.С. Савельев) до 20% (В.Д. Федоров), гострих хірургічних захворювань черевної порожнини ускладнюються гострим розповсюдженим гнійним перитонітом.

Своєчасне розпізнавання та діагностика перитоніту лікарем будь якої спеціальності сприяє найскорішому початку комплексному лікування пацієнта з гострим перитонітом і є одним з найголовніших факторів зниження летальності при цьому тяжкому захворюванню.

2. Конкретні цілі:

Засвоїти етіологію, патогенез, класифікацію гострого перитоніту в залежності від поширеності запального процесу та стадії клінічного перебігу.

Знати типову клінічну картину гострого місцевого та поширеного перитоніту.

Знати методи лабораторних та інструментальних (лапароскопічних, УЗ досліджень) при гострому місцевому та поширеному перитоніті, диференційну діагностику гострого перитоніту з іншими патологічними станами

Засвоїти лікувальну тактику при місцевому та поширеному гострому перитоніті: показання до застосування пункційних методів під коентролем УЗД, та методу лапаростомії.

Засвоїти принципи сучасної антибіотикотерапії при перитоніті та багатокомпонентної багатоцільової інфузійної терапії

Засвоїти сучасні методи детоксикації при перитоніті, показання до їх застосування.

Провести клінічні діагностичні дослідження у хворого на гострий перитоніт: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію, ректальне дослідження.

Визначити найбільш характерні клінічні ознаки місцевого та поширеного перитоніту

Скласти план обстеження хворого з перитонітом.

Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень

Визначити показання до вибору оптимального способу лікування хворого з місцевим та поширеним перитонітом.

Провести підготовку хворого до оперативного втручання.

Здійснити курацію хворого з написанням історії хвороби

Вміти призначити консервативне лікування у післяопераційному періоді

Вміти виконувати наступні маніпуляції: декомпресію шлунку, інтубованого кишечника, перев’язки, догляд за дренажами черевної порожнини, інтубаційним зондом.

Використовувати навчальну та наукову літературу для вирішення профісійних завдань та підвищення рівня підготовки

Здійснювати прогноз перебігу захворювання та працездатності.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Анатомія органів та систем, топографічна анатомія	Проведення фізикальних досліджень органів черевної порожнини.
Нормальна і патологічна фізіологія	Вміти інтерпретувати клінічні прояви при різних формах гострого перитоніту.
Біохімія, фармакологія	Інтерпретувати дані лабораторних обстежень (загальній, біохімічні аналізи, тощо).
Рентгенологія	Інтерпретувати дані рентгенологічних досліджень.
Госпітальна хірургія, анестезіологія, реаніматологія, клінічна фармакологія	Застосувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблеми; патогенетично обргунтувати необхідність використання методів знеболювання, лікування

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів. парметрів. хараткристик, які повинен засвоїти студетн при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Очеревина	тонка сполучнотканинна прозора оболонка, що висте­лює стінки черевної порожнини /lamina parietalis peritoneum/ та покриває поверхню органів, розташованих у черевній порожнині / lamina visceralis/.
Перитоніт	гостре або хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, яке виникає в наслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних та хіміч­них чинників і проявляється як місцевими змінами, так і загальни­ми порушеннями функціонального стану різних органів і систем організму.
Асцит-перитоніт (спонтанний бактерійний перитоніт)	Найважче ускладненя асциту. При цьому в організмі відсутні інші джерела внутрішньоабдомінальної інфекції, а в асцитичній рідині знаходяться мікроби, або нейтрофільоз у кількості більше ніж 250 клітин в 1 мл. Найчастіше ускладнює цироз печінки, значно рідше нефротичний синдром, системний червоний вовчак, іноді серцево-судинну недостатність.
Перитонеальний діаліз	постійне промивання черевної порожнини спеціальним, так званим діалізним розчином
Керована лапоростомія	Метод оперативного лікування, що використовується при перитоніті. При цьому черевну порожнину не зашивають, а закривають за допо­могою спеціальних клейких полосок, замків та інших пристосувань. У післяо­пераційному періоді проводиться “відкриття" замків або клейких полосок промивання черевної порожнини до її повного очищення. Черевна порожнина закривається тільки після ліквідації перитоніту.
Запрограмована релапаротомія	Метод оперативного лікування, що використовується при перитоніті. Оцінюється стан очеревини і орга­нів черевної порожнини, програмується повторне втручання у залежнос­ті від важкості пошкодження. Запрограмовані релапаротомії і са­нації повторяють декілька разів, поки стан очеревини і органів знач­но не покращується, та зникає гній з черевної порожнини.
Асцит-перитоніт (спонтанний бактерійний перитоніт)	Найважче ускладненя асциту. При цьому в організмі відсутні інші джерела внутрішньоабдомінальної інфекції, а в асцитичній рідині знаходяться мікроби, або нейтрофільоз у кількості більше ніж 250 клітин в 1 мл. Найчастіше ускладнює цироз печінки, значно рідше нефротичний синдром, системний червоний вовчак, іноді серцево-судинну недостатність.
Функції цитокінів	1/ участь в запальній реакції, 2/ регуляція росту та диференціація окремих клітин, З/ вплив на ріст пухлин, 4/ участь в регенерації пошкоджених клітин, 5/ забезпечення імунного захисту.
Класифікації перитонітів	За етіологією; за походженням; за причинами виникнення; за розповсюдженню процесу; за клінічним перебігом; за характером ексудату; за стадіями розвитку; за ступенем важкості
Методи визначення важкості стану хворого та прогнозу захворюван­ня при перитоніті	визначення перитонеального індексу Мангайма, система АРАСНЕ II, перитонеальний індекс АLТОNА, система IАРI

·

5. Зміст теми:

Визначення: Перитоніт /peritonitis/ - гостре або хронічне запалення парієтальної та вісцеральної очеревини, яке виникає в наслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних та хіміч­них чинників і проявляється як місцевими змінами, так і загальни­ми порушеннями функціонального стану різних органів і систем організму.

Анатомо-фізіологічні особливості очеревини.

Очеревина - тонка сполучнотканинна, прозора оболонка, що висте­лює стінки черевної порожнини /lamina parietalis peritoneum/ та покриває поверхню органів, розташованих у черевній порожнині / lamina visceralis/. Площа очеревини дорівнює площі шкіри і досягає 2-3 м².

Гістологічна структура очеревини:

1. Мезотелій.

2. Погранична або базальна мембрана.

3. Поверхневий хвилястий колагеновий шар.

4. Поверхнева дифузна еластична сітка.

5. Глибока подовжена еластична сітка.

6. Глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар.

Фізіологічні функції очеревини:

1. Всмоктувальна або резорбційна функція.

2. Виділяюча, або транссудаційна функція.

3. Захисна, або бар’єрна функція.

4. Пластична функція.

Етіологія та патогенез

Мікроби, які призводять до розвитку гострого перитоніту розділяються:

1/ Аероби грамнегативні - кишкова паличка, синєгнійна паличка, про­тей ентеробактерії, цитробактерії.

2/ Аероби грампозитивні - стафілокок, стрептокок.

З/ Анаероби грамнегативні - бактероїди, фузобактерії, вайлонели.

4/ Анаероби грампозитивні - клостридії, лактобактерії, пентококи, пентострептококи, зубактерії /В.Я.Юсков, 2000/.

Патогенез гострого розповсюдженого перитоніту дуже складний. У відповідь на запалення, мікробну інтоксикацію та появу великої кількості токсинів активуються біологічно-активні речовини. Під їх дією наступає враження інтрарецепторів, порушується проникність капі­лярів, розвивається у них стаз та виникають розлади водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, порушуються обмін білків, вуглеводів та жирів. Це призводить до розвитку гіпоксії тканин, ацидозу, підвищення зсідання крові, наростання капіляро­токсикозу, стазу крові - розвивається ДВС синдром.

Ураження інтерорецепторів веде до зниження тонусу і парезу кишок зі секвестрацією великої кількості рідини, солей, мікроелементів, білків, вуглеводів, жирів та формених елементів крові як в просвіт кишки, так і в черевну порожнину. У стінці кишки зав­дяки цьому наростають ішемічні зміни, вона стає прохідною для мікробів, які надходять в черевну порожнину.

Цитокіни - це низькомолекулярні білкові медіатори, яких продукують різні клітини /ендотелій, лейкоцити, фібробласти та інші/. Біологічна активність цитокінів проявляється через дуже специфічні рецептори, розташовані на клітинах, в зоні їх утворення, вони менш активні ніж гормони і діють на клітини, в яких утворилися або на поруч розташовані клітини, тобто дія їх дуже специфічна і тільки інтерлейкін та фактор некрозу пухлин діють на всі клітини, проявляючи таким чином загальний ефект.

Основними функціями цитокінів є: 1/ участь в запальній реакції, 2/ регуляція росту та диференціація окремих клітин, З/ вплив на ріст пухлин, 4/ участь в регенерації пошкоджених клітин, 5/ забезпечення імунного захисту.

При гострому перитоніті цитокінів продукується значно більше, або появляються незвичні шля­хи їх утворення і реакція авторегуляції видозмінюється, і стає нерегульованою. Наступає не просто збільшення енергопродукції, а самоспалювання тканин ор­ганізму, відбувається не запальна реакція, а капілярна втрата рідини з інтерстиційними набряками відбувається не стимуляція регенерації, а деструкція тканин.

Якщо врахувати, що ендотелій, клітини крові і тканинні макро­фаги є всюди, а вони є процесах вузловими пунктами вироблення цитокінів), то стає зрозумілим, що збільшення вмісту цитокінів веде до порушення функцій всіх органів і систем організму, а не тільки тих, що стають причинами розвитку критичного стану.

При захворюванні органів черевної порожнини виникає особливо виражена медіаційна агресія у зв’язку з появою в крові ендотоксину грамнегативних мікробів /А.А.Грінберг, 2000 р./

Із викладеного можна зробити висновок, що при критичному стані і гострому перитоніті зокрема, може виникнути недостатність різних органів і систем організму /СПОН/

Класифікація перитоніту .

За етіологією : а/ інфекційний – неспецифічний або специфічний. Специфічні перитоніти є наслідком мікробів, які не ма­ють відношення до шлунково-кишкового тракту /гонококи, пневмококи, туберкульозна паличка /; б/ неінфекційний /хімічні речовини, секрети органів - жовч, шлунковий сік, сеча, кров.

За походженням : а/ первинний – внаслідок попадання мікробів у черевну по­рожнину гематогенним або лімфогенним шляхом, а також за рахунок транссудації мікробів транссудації мікробів із інших органів; б/ вторинний обумовлений попаданням мікробів у черевну порожнину внаслідок гострих хірургічних захворю­вань органів черевної порожнини або пошкодження органів черевної порожнини при травмі живота; в/ третинний – гнійні форми перитонітів, що виникають і протікають без вираженої клінічної картини на фоні пролонгованого лікування ослаблених хворих з вторинною інтоксикацією і нерідко порушенням імуногенезу різної природи. Раніше такій перитоніт називали “млявоплинним”.

За причинами виникнення : а/ травматичний, б/запальний /при пере­ході процесу з хворого органа без перфорації/, в/ перфораційний, г/ післяопераційний, ґ/ суміжний /при захворюванні органів грудної порожнини, д/ лімфогенний.

За розповсюдженню процесу : а/ місцевий /відмежований, не від­межований/, коли запальний процес локалізується на 1-2 ділянках черевної порожнини б/ розповсюджений або дифузний, запальний процес розповсюджується на 3-5 ділянок, без відмежування процесу; в/ загальний або тотальний - запальний процес захоплює більше 5 ділянок, або всю очеревину, залучаючи всі заглиблення, бухти, завороти. /мал.3/

За клінічним перебігом : а/гострий, б/ хронічний.

За характером ексудату: а/серозний. б/ серозно-фібринний, в/ фібринозно-гнійний, г/гнійний, ґ/ жовчний, д/ геморагічний, є/каловий, ж/хімічний.

За стадіями розвитку : а/ реактивний - перші 24 години від почат­ку захворювання, б/ токсичний - від 24 годин до 72 годин після початку захворювання коли - це розквіт перитоніту; в/ термінальний - після 72 год. від початку захворювання розвивається порушення діяльності життєвоважливих і систем організму.

За ступенем важкості: I ступінь – легкий коли вияви , вияви ендотоксикозу не виражені; II ступінь – середньої важкості ( для ліквідації виявів ендотоксикозу достатньо усунення причини перитоніту операційним шляхом та проведення інтенсивної терапії); ІІІ - а ступінь – важкий, явища ендотоксикозу після усунення причини перитоніту можуть бути ліквідовані тільки шляхом використання екстракорпоральних методів детоксикації (гемосорбція, лімфосорбція, плазмофорез)

ІІІ- б ступінь – дуже важкий при якому необхідно проводити повторні санації черевної порожнини; ІV ступінь – термінальний коли проявляється поліорганна недостатність, несумісна з життям /Полянський І.Ю.,1999 р./

Класифікація, прийнята об’єднаним пленумом проблемних комісій “Невідкладна хірургія” та “Гнійна хірургія” МЗ Росії, Москва 1999 р.). за розповсюдженням процесу:

1) місцевий;

2) розповсюджений:

а) дифузний (виходить за межі запалення і розповсюджується на суміжні ділянки);

б) загальний ( розповсюджується на значні ділянки або всю очеревину).

За характером ексудату:

1) серозний; 2) серозно-фібринний; 3) гнійний.

Клініка гострого перитоніту.

У клінічній практиці виділяють суб’єктивні та об’єктивні озна­ки гострого розповсюдженого перитоніту.

До суб’єктивних ознак відносяться : а/ біль в животі, б/ ну­дота, в/ блювання, г/ порушення функції кишечника, на які звертають увагу хворі /затримка газів, здуття живота, затримка випорожнень кишечника/.

Об’єктивні симптоми:

1. Загальні:

o поведінка хворого;

o зовніш­ній вигляд,

o стан серцево-судинної діяльності, пору­шення дихання;

o морфологічні та біохімічні зміни показників крові, зміни тощо.

2. Місцеві(пов’язані зі змінами в черевній порожнині та передній черевній стінці):

o вигляд черевної стінки, участь її у акті диханні;

o висліди пальпації, перкусії та вислуховування;

o висліди ректального та вагінального дослідження;

o висліди рентгенологічного та ультразвукового обстеження органів черевної порожнини, лапароцентезу та лапороскопії черевної порожнини.

Захворювання в своєму перебігу проходить три стадії /класифіка­ція К.С.Симоняна/

Перша - реактивна

Друга – токсичної дії

Третя стадія - термінальна

Для оцінки важкості стану хворого та прогнозу захворюван­ня запропоновано різноманітні методи його визначення. Найбільше розповсюдження в клініці отримали визначення перитонеального індексу Мангайма, система АРАСНЕ II, перитонеальний індекс АLТОNА, система IАРI .

Діагностика гострого розлитого перитоніту.

Діагноз перитоніту ґрунтується на скаргах хворого, анамнезі, вислідах огляду хворого та об'єктивного обстеження живота, змінах серцево-судинної та легеневої сис­тем, змінах в крові.

Для підтвердження діагнозу, особливо при наявності сумнівів, проводяться додаткові методи обстеження черевної порожнини - оглядову рентгеноскопію та рентгенографію, комп’ютерну томографію, радіоізотопні методи, ультразвукове обстеження, лапароцентез, лапароскопію.

Диференційна діагностика .

Диференційну діагностику перитоніту слід проводити перш за все із захворюваннями, які за клінічним перебігом нагадують гострий перитоніт, але не потребують хірургічного лікування /так званий “хибний” гострий перитоніт/. До них відносять захворювання легень та плеври /нижньодолева пневмонія, базальний плеврит/, зах­ворювання серцево-судинної системи /інфаркт міокарду, абдоміналь­ний синдром ревматизму/, гінекологічні захворювання /аднексит/, урологічні захворювання /ниркова колька/ та токсикоінфекції.

Більш детальна дифернційна діагностика гострого перитоніту від гострого “хибного” перитоніту при захворюваннях органів грудної порожнини наведено в таблиці.

	Абдомінальний синдром (перитоніт)	Торако-абдомінальний синдром
Плевро-легеневий	Серцевий
Початок захворювання	Поступовий при запальних процесах, раптовий при перфораціїї, травмі	Поступовий	Раптовий або поступовий
Анамнез	Захворювання починається з болю в животі, без попередньої лихоманки і підвищення to	Часто простудний фактор, лихоманка перед початком захворювання	В анамнезі захворю­вання серця, лихоманка, за звичай, не буває
Поведінка хворого у ліжку	Лежить спокійно, часто положення вимушене, на боці с приведеними ногами	Спокійна вільно перевертається в ліжку, положення напівсидяче	Тривожна, в ліжку положення напівсидяче
Біль в животі та біль при кашлі	Біль появляється раптово, постійно, супроводжується блюванням, посилюється при кашлі	Біль в верхніх відділах появляється поступово, постійний, не локалізований, значно посилюється при глибокому диханні	Біль появляється поступово, не локалізований, посилюється при фізичному навантаженні
Обличчя	Бліде, холодний піт на чолі, риси обличчя загострені, зір затуманений	Гіперемоване, часто синюшність на губах	Страждальницьке, легка синюшність шкіри обличчя та кінцівок
Пульс	Частий, слабкий, випереджає температуру	Повний, трохи приско­рений , співпадає з температурою	Слабий часто аритмічний
Дихання	Поверхневе, часте	Затруднене, часте, кашель	Не порушена
Язик, губи	Сухий, обкладений, губи синюшні	Вологий, на губах не рідко герпес, легкий ціаноз	Вологий, вологі
Пальпація живота	Болюча, при глибокій пальпації біль посилюється	Болюча, посилюється при поверхневій пальпації	Болюча, при глибокій пальпації біль не посилюється
Мускульний захист	Виражений різко, особливо у ділянці джерела перитоніту	Не різко виражений, зменшується при вольовому зусиллі	Не різко виражений або відсутній
Симптом Щоткіна-Блюмберга	Позитивний	Негативний	Негативний
Кишкова перистальтика	Уповільнена, прогресивно зменшується, потім зникає	Не порушена	Не порушена
Температура	Підвищена незначно	Значно підвищена	Підвищується на 2-3 день
Лейкоцитоз	Високий, зсув лейкоцитарної формули в ліво	Високий, лімфопенія	Помірний
Регдгеноскопія грудної клітки	Патології немає	Ознаки запалення легень, плеври	Невиразна пульсація серця, малі амплітуди
ЕКГ	Змін немає	Змін немає	Зміни присутні
Наростання перитонеальних симптомів	Прогресивно наростають	Прогресивно зменшуються	Прогресивно зменшуються

Лікування гострого поширеного перитоніту.

Сучасне патогенетично обумовлене лікування гострого розповсюдженого перитоніту, ґрунтується на 3 основних принципах :

1. Хі­рургічне втручання в ургентному порядку;

2. Адекватна антибакте­рійнна терапія з урахуванням чутливості мікробів до антибакте­рійних препаратів;

3. Комплексна інтенсивна терапія, спрямована на корекцію всіх порушень гомеостазу функції життєво і систем важливих органів (серцево – судинної, органів дихання починки, нирок, тощо).

Передопераційну підготування слід проводити у короткотерміново режимі, що залежить від загального стану здоров’я хворого та стадії перитоніту і передбачає корекцію порушень гомеостазу /гіповолемії, електролітних порушень, КЛС та ін./, серцево-судинної та дихальної систем привенційну антибактерійну терапію Передопераційну підготовку хворих у токсичній та термінальній стадіях слід проводити у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації.

Знеболювання - вибором методу знеболювання при гострому перитоніті є комбінований ендотрахеальний наркоз.

Нижче наведена принципова схема лікування хворого на гострий роз­повсюджений перитоніт.

1. Раннє операційне видалення джерела перитоніту і ефективна санація черевної порожнини.

2. Післяопераційна санація черевної порожнини.

3. Профілактика інтоксикації із шлунково-кишкового тракту та відновлення функції кишечника.

4. Адекватна антимікробна терапія спрямована на ослаблення та пригнічення життєдіяльності мікробів.

5. Детоксикаційна терапія.

6. Корекція гідройонних порушень, втрат білків, вуглеводів, жирів, кислотно-лужної речовини.

7. Ліквідація порушень гомеостазу та мікроциркуляції.

8. Мобілізація захисних сил й імунокорекція.

9. Профілактика та лікування серцево-судинних порушень.

10. Профілактика та лікування порушень функцій органів дихання.

Матеріали для самоконтролю:

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Анатомо-функціональні відомості про парієтальну та вісцеральну очеревину.

2. Етіологія та патогенез гострого перитоніту.

3. Класифікація гострого перитоніту.

4. Методи обстеження хворих на гострий перитоніт.

5. Клінічна картина місцевого гострого перитоніту.

6. Клінічна картина поширеного перитоніту.

7. Диференційна діагностика гострого перитоніту.

8. Діагностична програма у хворого на гострий перитоніт.

9. Лікувальна тактика у хворого на гострий місцевий перитоніт.

10. Лікувальна тактика у хворого на гострий поширений перитоніт.

11. Ускладнення гострого перитоніту.

12. Особливості клінічної картини гострого перитоніту при наявній супутній патології.

13. Лікувальна такти при гострому перитоніті

14. Особливості передопераційної підготовки при госторому перитоніті

15. Методи оперативних втручань при перитоніті в залежності від поширення запального процесу у черевній порожнині

16. Показання до мініінвазивних методів лікування хворих на гострий перитоніт.

17. Етапи оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті.

18. Післяопераційні ускладнення при гострому перитоніті їх діагностика профілактика та лікування.

19. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.

4.3. Практичні завдання, які потрібно виконувати на занятті:

· Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий перитоніт;

· Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого перитоніту;

· Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю в животі; дефансу, інфільтрату у черевній порожнині;

· Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;

· Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження

· Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності, (дисфункції):

· гострої дихальної недостатності

· гострої серцево-судинної недостатності

· гострої печінкової недостатності

· гострої ниркової недостатності

· гострої недостатності шлунково-кишкового тракту

· енцефалопатії

· Проводити диференційну діагностику з синдромом хибного гострого живота;

· Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології;

· Визначати показання до мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань в залежності від поширеності перитоніту;

· Визначати показання до формування лапаростоми

· Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий перитоніт;

· Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження;

· Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні);

· Асистувати при катетеризації центральних вен;

· Вести хворого у післяопераційному періоді:

оцінювати загальний стан,

виконувати перев’язки,

здійснювати догляд за дренажами,

здійснювати догляд за лапаростомою;

вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину

видаляти дренажі з черевної порожнини,

знімати шви,

асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення;

· Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції;

· Оформити виписку та лікарняний лист;

· Виписати рецепт на лікарські препарати;

· Надавати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги);

· Обгрунтувати призначення ефективної атибіотикотерапії

· Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий перитоніт

· Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань;

· Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями;

· Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим;

· Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень);

· Надання правильних рекомендацій щодо життя у післяопераційному періоді (режиму харчування, особливостей трудової діяльності);

· Здійснювати прогноз життя та працездатності;

Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.

1.Скільки шарів має очеревина і чи однакова їх кількість в різних ділянках черевної порожнини?

а. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) поверхневий хвилястий колагеновий шар; 4) поверхнева дифузна еластична сітка; 5) глибока подовжена еластична сітка; 6) глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар; кількість шарів не однакова, що обумовлює інтенсивність всмоктування та секреції рідини на різних ділянках. Чим менше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування.

б. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) глибока подовжена еластична сітка; 4) глибокий гратчастий колагеново-еластичний шар; 5) поверхневий хвилястий колагеновий шар; 6) поверхнева дифузна еластична сітка; кількість шарів однакова.

в. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) колагеново-еластичний шар; кількість шарів однакова.

г. 1) мезотелій; 2) базальна мембрана; 3) колагеново-еластичний шар; кількість шарів не однакова, що обумовлює інтенсивність всмоктування та секреції рідини на різних ділянках. Чим більше шарів очеревини, тим інтенсивніше всмоктування.

2.Які основні фізіологічні функції очревини?

а. 1) всмоктувальна або резорбційна функція; 2) виділяюча, або транссудаційна функція; 3) захисна, або бар’єрна функція; 4) пластична функція.

б. 1) Знезаражуюча; 2) секреторна; 3) захисна; 4) пластична функція.

в. 1) секреторна; 2) гемостатична; 3) виробляє гормони; 4) дезінтоксикаційна.

г. 1) захисна; 2) видільна; 3) амортизуюча; 4) дихальна.

3.Вкажіть патологічні стани, які призводять до виникнення гострого перитоніту.

а. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, синдром портальної гіпертензії

б. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани порожнинних органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, ішемічна хвороба серця

в. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани порожнинних органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, сечокам’яна хвороба

г. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, перфоративні стани органів травного каналу, гострі ішемічні стани органів черевної порожнини, травма живота, внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення, цукровий діабет

4. Вкажіть ланки патогенезу гострого перитоніту

а. Дія етіологічного фактору, утворення факторів ендотоксикозу, активація біологічно-активних речовин, збільшення проникності капілярів, стаз крові, гіперкоагуляція, метаболічний ацидоз, системні порушення, гіпоксія тканин, поліорганна недостатність

б. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, гіпертермія, гіпотонія

в. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, синдром нефраргії, гепатаргії, ентераргії

г. Дія етіологічного фактору, запалення очеревини, утворення гнійного випоту, синдром інтоксикації, хронічний перитоніт

5. Вкажіть фактори ендотоксикозу при гострому перитоніті

а. Цитокіни, молекули середньої маси, оксид азоту та його похідні, перекисні окисли ліпідів

б. Цитокіни, молекули середньої маси, гіпертермія, лейкоцитоз

в. Цитокіни, гіпертермія, лейкоцитоз, поліорганна недостатність

г. Гіпертермія, лейкоцитоз, анемія, гіпопротеїнемія

6. Вкажіть класифікацію гострого перитоніту за поширенням запального процесу в черевній порожнині.

а. Місцевий, поширений, тотальний

б. Місцевий, обмежений, необмежений

в. Місцевий, обмежений, поширений

г. Місцевий, загальний

7. Стадії клінічного перебігу гострого перитоніту

а. Реактивна, токсична, термінальна

б. Реактивна, токсична, серцево-судинної недостатності

в. Реактивна, токсична, гострої ниркової недостатності

г. Реактивна, токсична, одужання

8. Вкажіть основні клінічні ознаки реактивної стадії поширеного перитоніту

а. Біль в животі, перважно в ділянці осередку перитоніту, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткніна – Блюмберга

б. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний

симптом Щоткніна – Блюмберга, закреп

в. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний

симптом Щоткніна – Блюмберга, паренхіматозна жовтяниця

г. Біль в животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний

симптом Щоткніна – Блюмберга, порушення водно-електролітного обміну

9. Вкажіть основні клінічні ознаки токсичної стадії поширеного перитоніту

а. Помірний біль в животі та його здуття, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія

б. Помірний біль в животі та його здуття, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, втрата свідомості

в. Помірне здуття живота, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, гіпертонія, анурія

г. Помірне здуття живота, блювання, сухість язика, підвищення температури тіла, тахікардія, гостра затримка сечі

10. Вкажіть основні клінічні ознаки термінальної стадії поширеного перитоніту

а. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності

б. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності,

артеріальна гіпертензія, піурія

в. Здуття живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності,

гіперглікемія, глюкозурія

г. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, асиметрія живота, синдром інтоксикації, синдром поліорганної недостатності

11. Ознаки місцевого перитоніту

а. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в

проекції осередку перитоніту

б. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в

проекції осередку перитоніту, асиметрія живота

в. Захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в

проекції осередку перитоніту, здуття живота

г. Біль, захисне напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в

проекції осередку перитоніту, артеріальна гіпотензія, протеїнурія

12. Вкажіть патологічні стани які найчастіше супроводжуються місцевим перитонітом

а. Гострий апендицит, гострий холецистит, прикрита перфорптивна виразка

б. Гострий холецистит, прикрита перфорптивна виразка, закрита та відкрита травма

живота

в. Гострий апендицит, гострий холецистит, гостра непрохідність кишечника

г. Гострий панкреатит, типова перфоративна виразка, шлунково-кишкова кровотеча

13. Рентгенологічні ознаки гострого перитоніту

а. Аероентерія, горизонтальні рівні рідини в порожнині тонкої кишки, наявний вільний газ під правим куполом діафрагми

б. Горизонтальні рівні рідини в порожнині тонкої кишки, нечіткість контурів діафрагми, збільшення часу транзиту по товстій кишці

в. Вільний газ під правим куполом діафрагми, прискорення транзиту барію сульфату по тонкій кишці, аероколія

г. Збільшення розмірів шлунка, аероколія, доліхоколон

14. Вкажіть додаткові інструментальні методи дослідження при гострому перитоніті

а. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія

б. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія, ретроградна

холепанкреатографія

в. Рентгенологічні, лапароцентез, лапароскопія, віртуальна колоноскопія, біопсія

г. Рентгенологічні, УЗД, лапароцентез, лапароскопія, біопсія, ангіографія

15. Вкажіть ознаки УЗД при гострому поширеному перитоніті

а. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, набряк стінки тонкої кишки

б. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, конкременти у порожнині жовчного міхура

в. Наявна рідина у черевній порожнині, враження печінки метастазами, збільшення діаметру холедоха

г. Наявна рідина у черевній порожнині, рідина та газ у порожнині тонкої кишки, конкремент у порожнині тонкої кишки

16. Основні принципи лікування гострого поширеного перитоніту

а. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, перидуральна анестезія

б. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, дієтичне харчування

в. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, корекція вмісту цукру в крові

г. Екстренне оперативне втручання, антибактеріальна терапія, багатокомпонентна багатоцільова інфузійна терапія, пункція абсцесу

17. У чому полягає завдання оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті ?

а. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, формуванні лапаростоми при наявних показаннях

б. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, катетеризації сечового міхура

в. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, зондуванні шлунка.

г. Ліквідації джерела перитоніту, санації та дренуванні черевної порожнини, інтубації кишечника, формуванні ілеостоми.

Всі вірні відповіді „А”

…

Задачі для самоконтролю:

1. Хворий віком 14 років скаржиться на біль в животі без чіткої локалізації, блювання, рідкий стілець. Хворіє протягом 12 годин. Спочатку біль виник у епігастральній ділянці. Через 4 години відмічено міграцію болю в праву епігастральну ділянку та поширення на всю черевну порожнину. При огляді язик вологий, живіт не надутий, обмежено приймає участь в акті дихання. Симптоми подразнення очеревини виражені не чітко. Температура тіла 37,6° С, Пульс 90 ударів за хв. А/т 120/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 12,4•109, паличкоядерних нейтрофілів – 9. При оглядовій рентгенографії живота встановлено помірну аероентерію, вільного газу в чаревній порожнині не встановлено.

Встановіть та обгрунтуйте попередній діагноз. Визначте подальшу лікувально-діагностичну тактику.

2. У хворого після падіння з висоти виник помірний біль у животі, було одноразове блювання. При огляді шкірні покрови звичайного кольору, язик вологий, живіт помірно надутий, при пальпації визначається біль у лівій його половині, симптоми подразнення очеревини сумнівні. Температура тіла 37,2° С, Пульс 94 ударів за хв. А/т 120/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 14,3•109, паличкоядерних нейтрофілів – 11. При оглядовій рентгенографії живота встановлено помірну аероентерію, вільного газу в чаревній порожнині не встановлено.

Встановіть попередній діагноз. Визначте подальшу лікувально-діагностичну тактику у цього потерпілого.

3. У хворого 57 років, який страждає цирозом печінки, внаслідок хронічної алкогольної інтоксикації, виник помірний біль у животі. При огляді – склери та шкірні покрови помірно жовтушні. Живіт збільшений у розмірах за рахунок асциту. Температура тіла 38,2° С, Пульс 104 удари за хв. А/т 110/60 мм рт.ст. Лейкоцитоз 17,3•109, паличкоядерних нейтрофілів – 14. При УЗД органів черевної порожнини встановлено ознаки цирозу печінки, значну кількість рідини у вільній черевній порожнині.

Встановіть попередній діагноз. Визначте додаткові методи дослідження для підтвердження цього діагнозу.

4. Хворий 32 років, який страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки відчув біль у епігастральній ділянці, інтенсивність якого зменшилася через 3 години після виникнення. На 3 добу хворий почав скаржитися на біль в правому підребір’ї, нудоту, підвищення температури тіла до 38,0° С. При пальпації у правому підребір’ї визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Пульс 102 удари за хв. А/т 112/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 18,2•109, паличкоядерних нейтрофілів – 16.

Встановіть попередній діагноз патологічного стану та можливі причини його виникнення. Визначте додаткові методи дослідження для підтвердження цього діагнозу, та лікувальну тактику.

5. У хворої 68 років, яка страждає на жовчно-камяну хворобу, виник напад гострого холециститу. Спочатку консервативна терапія із застосуванням спазмолітиків була ефективною. Однак на 3 добу від початку захворювання знову виник біль у правому підребір’ї, підвищилася температура тіла до 38,1° С. При пальпації у правому підребір’ї визначається інфільтрат. Пульс 98 ударів за хв. А/т 130/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз 17,4•109, паличкоядерних нейтрофілів – 15. При УЗД наявні конкременти в порожнині жовчного міхура, набряк його стінки з подвійним контуром.

Встановіть діагноз. Визначте лікувальну тактику.

6. Хворий 42 років оперований з приводу гострого поширеного апендикулярного перитоніту на 4 добу від початку захворювання. Після серединної лапаротомії встановлено гангренозно-перфоративний апендицит, тотальний фібринозно-гнійний перитоніт.

Визначте обсяг оперативного втручання та спосіб його завершення.

7. Хвора 72 років за 3 години до госпіталізації відчула нестерпний біль внизу живота. Протягом багатьох років страждає на дивертикулярну хворобу ободової кишки. При пальпації визначається біль в нижній половині живота, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга. Температура тіла 38,1° С. Пульс 98 ударів за хв. А/т 130/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз 18,2•109, паличкоядерних нейтрофілів – 19. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини встановлено помірну аероентерію.

Встановіть діагноз. Визначте лікувальну тактику, обсяг оперативного втручання та спосіб його завершення.

8. У хворого 37 років через п’ять тижнів з початку нападу гострого панкреатиту виник локальний біль у лівому підребір’ї, лихоманка, температура тіла підвищилася до 38,7° С. При пальпації симптоми подразнення очеревини відсутні. У лівому підребір’ї визначається помірно болючий інфільтрат. Пульс 114 ударів за хв. А/т 120/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 19,7•109, паличкоядерних нейтрофілів – 21. При УЗД в ділянці хвоста підшлункової залози наявне рідинне утворення з оточуючою його капсулою.

Встановіть діагноз та визначте лікувальну тактику у цього хворого.

9. У хворого 28 років виник частий стілець до 20 разів протягом доби з домішком крові та слизу, підвищилася температура тіла до 38,4° С. Хворий блідий. Живіт помірно надутий, має вигляд жаб’ячого, при пальпації болючий у всіх відділах, симптоми подразнення очеревини виражені помірно. Пульс 112 ударів за хв. А/т 110/60 мм рт.ст. Еритроцити 2,3•1012, гемоглобін 82 г/л, лейкоцитоз 21,3•109, паличкоядерних нейтрофілів – 24. При колоноскопії у всіх відділах товстої кишки визначаються числені псевдополіпи, ерозії та виразки. При УЗД – набряк стінки товстої кишки, помірна кількість рідини у вільній черевній порожнині.

Встановіть діагноз осноного захворювання та його ускладнення. Визначте лікувальну тактику.

10. У хворого після виконання низької передньої резекції прямої кишки, формування колоректального анастомозу на 5 добу післяопераційного періоду виник помірний біль внизу живота. Живіт надутий у нижній його половині, при пальпації болючий, симптоми подразнення очеревини виражені нечітко, по дренажам із порожнини малого тазу виділяється ексудат з домішком вмісту товстої кишки. Температура тіла 38,2°, пульс 102 удари за хв. А/т 110/60 мм рт.ст. Еритроцити 3,8•1012, гемоглобін 94 г/л, лейкоцитоз 17,8•109, паличкоядерних нейтрофілів – 18.

Встановіть діагноз. У чому полягатиме особливість оперативного втручання та спосіб його завершення ?

В залежності від конкретних цілей навчання, специфіки змісту дисципліни і даної теми, кафедра вирішує питання про рівень складності й об¢єм матеріалів для самоконтролю студентів.

Література.

Основна:

1. Факультетська хірургія.(за редакцією Шідловського В.О. і Захараша М.П) Тернопіль, Укрмедкнига .2002.

2. Радзиховский А.П. и соавт. Очерки хирургии перитонита. К.2000 .

3. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. Триада. 2000.

Додаткова:

1. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита. “50 лекций по хирургии” Media M., 2003 год.

2. Knaus W.A. et ather. APACHE II: A severity of desease classifcation system // Crit.Care Med.- Vol.13.-P. 818-829.