Недостаточность функции внешнего дыхания.
Функция аппарата внешнего дыхания направлена на обеспечение организма кислородом и удаление образовавшегося в ходе обменных процессов оксида углерода. Эта функция осуществляется, во-первых, вентиляцией, т. е. газообменом между внешним и альвеолярным воздухом, обеспечивающей необходимое давление кислорода и оксида углерода в альвеолах (существенным моментом является внутрилегочное распределение вдыхаемого воздуха), во-вторых, диффузией через стенку альвеол и легочные капилляры кислорода и оксида углерода, которая происходит в обратных направлениях (кислород поступает из альвеол в кровь, а оксид углерода диффундирует из крови в альвеолы). Многие острые и хронические заболевания бронхов и легких приводят к развитию дыхательной недостаточности, причем степень морфологических изменений в легких далеко не всегда соответствует степени недостаточности их функции.
В настоящее время принято определять дыхательную недостаточность как патологическое состояние организма, пpи котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппарата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии – в случае присоединения сердечной недостаточности – и отеками.
При дыхательной недостаточности у больных с заболеваниями органов дыхания организм использует те же компенсаторные резервные механизмы, что и у здорового человека при выполнении им тяжелой физической работы. Однако эти механизмы включаются в работу значительно раньше и пpи такой нагрузке, при которой у здорового потребности в них не возникают (например, одышка и тахипноэ у больного с эмфиземой легких могут возникнуть при медленной ходьбе). Одним из первых признаков дыхательной недостаточности является неадекватное изменение вентиляции (учащение, углубление дыхания) при сравнительно небольшой для здорового человека физической нагрузке, увеличивается МОД. В некоторых случаях (бронхиальная астма, эмфизема легких и т. д.) компенсация дыхательной недостаточности осуществляется в основном за счет усиленной работы дыхательной мускулатуры, т. е. изменения механики дыхания. Таким образом, у больных с патологией системы дыхания поддержание функции внешнего дыхания на должном уровне осуществляется за счет подключения компенсаторных механизмов, т. е. ценой больших усилий, чем у здоровых лиц: ограничения дыхательных резервов, уменьшается максимальная вентиляция легких (МВЛ), повышается коэффициент использования кислорода (КИО2) и т. д.
Включение различных компенсаторных механизмов в борьбе с прогрессирующей дыхательной недостаточностью происходит постепенно, адекватно ее степени. Вначале, в ранних стадиях дыхательной недостаточности, функция аппарата внешнего дыхания в покое осуществляется обычным путем. Лишь при выполнении больным физической работы подключаются компенсаторные механизмы. Следовательно, имеется только снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания. В дальнейшем и при небольшой нагрузке, а затем и в покое наблюдаются тахипноэ, тахикардия, определяются признаки усиленной работы дыхательной мускулатуры при вдохе ивыдохе, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц. В более поздних стадиях дыхательной недостаточности, когда организм исчерпывает компенсаторные возможности, выявляются артериальная гипоксемия и гиперкапния. Параллельно нарастанию «явной» артериальной гипоксемии наблюдаются также признаки «скрытой» кислородной недостаточности, накопление в крови и тканях недоокисленных продуктов (молочная кислота и др.).
В дальнейшем к легочной недостаточности присоединяется сердечная (правожелудочковая) недостаточность вследствие развития гипертензии в малом круге кровообращения, сопровождающейся повышенной нагрузкой на правый желудочек сердца, а также возникающие дистрофические изменения в миокарде из-за его постоянной перегрузки и недостаточного снабжения кислородом. Гипертония сосудов малого круга кровообращения при диффузных поражениях легких возникает рефлекторно в ответ на недостаточную вентиляцию легких, альвеолярную гипоксию.
При хронических воспалительных заболеваниях легких вследствие рубцово-склеротических процессов и поражения сосудистой сети легких еще более затрудняется прохождение крови по сосудам малого круга кровообращения. Повышенная нагрузка на миокард правого желудочка постепенно приводит к его недостаточности, выражающейся в застойных явлениях в большом круге кровообращения (так называемое «легочное сердце»).
В зависимости от причин и механизмов возникновения дыхательной недостаточности выделяют три типа нарушения внешнего дыхания: 1) обструктивный, 2) рестриктивный («ограничительный») и 3) смешанный («комбинированный»).
1) Обструктивный тип характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам (вследствие бронхита – воспаления бронхов, бронхоспазма, бронхиальной астме, а также при эмфиземе легких). При спирографическом исследовании определяют выраженное снижение МВЛ, ФЖЕЛ и теста Тиффно при незначительном снижении ЖЕЛ за счет РО выдоха. Препятствие прохождению струи воздуха создает повышенные требования к дыхательной мускулатуре, страдает способность дыхательного аппарата к выполнению дополнительной функциональной нагрузки (в частности, нарушается возможность быстрого выдоха, резкого учащения дыхания).
2) Рестриктивный (ограничительный) тип нарушения вентиляции наблюдается при уменьшении числа работающих альвеол или ограничении способности легких к расширению и спадению: при пневмониях, пневмосклерозе, гидро- или пневмотораксе, массивных плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей, ограничении подвижности ребер и т. д. При этих состояниях в первую очередь наблюдается ограничение глубины максимально возможного вдоха, т. е. уменьшается ЖЕЛ за счет РО вдоха (и МВЛ), однако не возникает препятствия для динамики дыхательного акта, т. е. скорости обычной глубины вдоха, а при необходимости – для значительного учащения дыхания.
3) Смешанный (комбинированный) тип объединяет признаки обоих предыдущих типов, часто с превалированием одного из них.
Выделяют острую (например, при приступе бронхиальной астмы, крупозной пневмонии, спонтанном пневмотораксе) и хроническую дыхательную недостаточность.
Различают также три степени и три стадии дыхательной недостаточности. Степени дыхательной недостаточности отражают ее тяжесть в данный момент болезни. При I степени дыхательная недостаточность (в первую очередь, одышка) выявляется только при умеренной или значительной физической нагрузке. При II степени одышка появляется при незначительной физической нагрузке, компенсаторные механизмы включены уже в покое, и методами функциональной диагностики удается выявить ряд отклонений от должных величин. При III степени в покое наблюдаются одышка и цианоз, как проявление артериальной гипоксемии, а также значительные отклонения показателей функциональных легочных проб от нормальных.
Выделение стадии дыхательной недостаточности при хронических заболеваниях легких отражает ее динамику в процессе прогрессирования болезни. Обычно выделяют стадии скрытой легочной, выраженной легочной и легочно-сердечной недостаточности.
Одышка (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или смешанной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднения дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности вдоха и/или выдоха. Одышку нужно различать и по ее происхождению. Она может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке или чрезмерном психическом возбуждении. Патологическая одышка бывает при различных заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой, кроветворной, центральной нервной систем, отравлении различными ядами. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т. е. к объективной одышке присоединяется субъективный компонент с увеличением частоты дыхания (tachipnoe). Реже одышка бывает только субъективной – при неврозе, истерии, грудном остеохондрозе, метеоризме или только объективной – при заболеваниях органов дыхания с нормальной частотой дыхания или учащением.
По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: при затруднении вдоха – инспираторную одышку, при затруднении выдоха – экспираторную, при одновременном затруднении вдоха и выдоха – смешанную.
Причины возникновения одышки разнообразны. Она может быть вызвана появлением в дыхательных путях препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшением дыхательной поверхности легких в результате сдавления одного легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, а также возникает за счет уменьшения воздушности части легкого при воспалении, ателектазе, инфаркте легкого или снижения эластичности легочной ткани в случае эмфиземы. Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, которое может происходить при воспалительном отеке и набухании их слизистой оболочки или при спазме гладких мышц (бронхиальная астма), препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха. При этом наблюдается экспираторная одышка.
Патологическое состояние, сопровождающееся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляется инспираторной одышкой – временной или постоянной. При некоторых заболеваниях могут меняться глубина дыхания и продолжительность его фаз – вдоха и выдоха. Инспираторная одышка возможна также при воспалении плевры, дыхание становится поверхностным и болезненным. При эмболии или тромбозе легочной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередко болезненная одышка с глубоким вдохом и выдохом. Больной в этот момент может занимать вынужденное, иногда сидячее (ortopnoe) положение. Наиболее тяжелая форма такой одышки называется удушьем или асфиксией. Она появляется также при остром отеке легких, бронхиолитах у детей. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиальную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму, развивающуюся вследствие ослабления работы левых отделов сердца, часто переходящую в отек легких и клинически проявляющуюся резким затруднением вдоха.
Гипоксия.
Гипоксия(от лат. Hypo – мало и oxygenium – кислород) – состояние, возникающее при недостаточном поступлении кислорода в ткани или нарушении его использования клетками в процессе биологического окисления.
Виды гипоксии.Выделяют следующие виды гипоксии:
1) гипоксическую гипоксию, развивающуюся при недостатке кислорода в воздухе и при различных формах дыхательной недостаточности; 2) гемическую гипоксию; 3) циркуляторную гипоксию; 4) тканевую гипоксию.
По течению различают гипоксию молниеносную,развивающуюся в течение нескольких десятков секунд; острую– в течение нескольких минут или десятков минут; хроническуюформу, длящуюся недели, месяцы, годы.
Острая гипоксиявозникает при асфиксии, прекращении доступа воздуха в кессоны, острой массивной кровопотере, быстром отравлении высокой дозой угарного газа, цианидов, шоке, коллапсе, приступе сердечной астмы и др.
Хроническая гипоксияразвивается постепенно при многих совместимых с жизнью заболеваниях, например, при пернициозной и железодефицитной анемиях, пороках сердца, хронических заболеваниях легких и пр.