Нарушение физико-химического состава желчи.

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецити­на, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способству­ют растворению холестерина в желчи. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел ра­створимости холестерина. Когда количество холестери­на желчи превышает границы его растворимости, желчь становится перенасыщенной холестерином; при этом холестерин выпадает в осадок.

Литогенность желчи характеризуется индексом ли-тогенности (ИЛ), определяемого как отношение коли­чества холестерина, находящегося в исследуемой жел­чи, к количеству холестерина, которое может быть ра­створено при данном соотношении желчных кислот, ле­цитина, холестерина. ИЛ = 1 показывает нормальную насыщенность желчи, ИЛ > 1 — ее перенасыщенность, ниже ИЛ < 1 — ее ненасыщенноеть.

Желчь становиться литогенной при:

а) увеличении концентрации холестерина;

б) уменьшении концентрации фосфолипидов;

в) уменьшении концентрации желчных кислот.
Количество секретируемого холестерина прямо

пропорционально массе тела; количество желчных ки­слот зависит от массы тела. Следствием этой диспро­порции является перенасыщение желчи холестерином у людей, страдающих ожирением.

Гиперхолестеринемия наблюдается у больных са­харным диабетом, атеросклерозом, ишемической болез­нью, гипертонической болезнью и др.

Причины уменьшения поступления желчных ки­слот:

— уменьшение синтеза желчных кислот (при забо­
леваниях печени);

— нарушение энтерогепатичеекой циркуляции
желчных кислот (при заболеваниях тонкой киш­
ки);

— депонирование желчных кислот в желчном пу­
зыре (при атонии желчного пузыря).

Застой желчи:

— гипертоническая дискинезия (спазм сфинктера
Одди, происходит поступление желчи и панкре­
атического сока в протоки и желчный пузырь);

— гипотоническая дискинезия (расслабление
сфинктера Одди, происходит заброс содержимо­
го двенадцатиперстной кишки в желчные прото­
ки, инфицирование).

Как гипокинетическая, так и гиперкинетическая ди-скинезии являются благоприятными факторами для камнеобразования.

Инфекция желчных путей. В результате воспале­ния в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном состоянии.

Воспаление желчного пузыря может быть результа­том попадания бактерий в желчный пузырь и протоки на фоне различных форм дискинезий, которые обусла­вливают застой желчи. Жеячь не обладает бактерицид­ными свойствами, что объясняют ее щелочной реакци­ей. Воспаление может носить асептический характер — при различных аллергических, аутоиммунных реакци­ях, а также при забросе панкреатичекого сока в желче-выводяшие протоки и желчный пузырь.

Начальные этапы литогенеза можно представить следующим образом (рис. 1).

9.8.1.2. Состав желчных камней

Холестериновые камни— белого цвета или с жел­товатым оттенком, имеют слоистую структуру или со-тоят из пигментированной центральной части, окру­женной тонким слоем холестерина.

Пигментные камни— малой величины, хрупкие, на разрезе черного цвета, состоят из билирубина и изве­сти.

Кальциевые камни— встречаются редко, состоят из солей кальция.

Смешанные камни— разнообразной формы и окра­ски, слоистые, встречаются наиболее часто.

9.8.1.3. Клинические формы желчнокаменной
болезни

Латентная форма (камненосительство).Значи­тельная часть носителей желчных камней может не предъявлять никаких жалоб. Однако в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения желчных «молча­щих» камней более чем у 50-60% больных развиваются другие клинические формы желчнокаменной болезни и ее осложнении. Вероятность серьёзных осложнений при камненосительстве возрастает на 5% ежегодно.

Первично-хронический холецистит (диспептиче-ская форма).Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельности желудочно-кишечного тракта: чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неу­стойчивый стул, изжога, горечь во рту. Чаще они возни­кают после еды, особенно если она включала в себя жирные, жареные, острые блюда или была обильной.

Печеночная колика.Эта форма проявляется вне­запно возникающими и периодически повторяющими­ся болевыми приступами печеночной (желчной) коли­ки. Чаще всего приступ колики обусловлен нарушени­ем оттока желчи из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, комочком слизи) или нарушением отхождения желчи по обшему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, комочком слизи, прохождение камня по холедоху).

Приступ возникает внезапно, может длиться часа­ми, редко более суток. Боли локализуются в эпигастрии и правом подреберье. По вегетативным нервам боли ир-радиируют в правую лопатку, плечо, спину. Приступ мо-

Глава 9

Пресыщение желчи холестерином (ИЛ>1)

Инициирующие факторы

(пищевой дисбаланс,

аллергия, аутоантитела,

микрофлора)

Изменение баланса

факторов, ингибирующих

выпадение холестерина в

осадок

Воспаление

Выделение слизи, содержащей гликопротеиды

Отложение о комочках слизи холестерина

I

Слияние и рост комочков, образование камней

Процессы

перекристаллизации в

камнях, возникновение

микротрещин

i

Проникновение пигмента

внутрь камня, образование

пигментного центра

Рис. 1. Начальные этапы литогенеза (по Ю. М. Дедереру и соавт.).

жет сопровождаться рефлекторной рвотой, которая не приносит облегчения. Повышения температуры, озно­ба, лейкоцитоза не отмечается, так как нет воспалитель­ного процесса. Приступ обычно прекращается так же быстро, как и начинается. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно.

Хронический рецидивирующий калькулезный хо­лецистит.При этой форме характерным является пов­торение приступов боли в правом подреберье и эпига-стрии, сопровождающихся воспалением желчного пу­зыря с характерным для этого заболевания повышени-ем температуры, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ, по­явлением более или менее выраженных перитонеаль-ных симптомов.

Каждый рецидив воспаления следует рассматривать как острое заболевание, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Хронический резидуальный холецистит.Об этой форме заболевания говорят в тех случаях, когда при­ступ острого холецистита закончился, температура нор­мализовалась, уменьшился лейкоцитоз, но сохраняются болевой синдром и пальпаторная болезненность в обла­сти проекции желчного пузыря. Полного благополучия в период между приступами пациенты не отмечают.

Прочие формы холецистита.

Стенокардическая форма. Описан холецисто-кар-диальный синдром (С. П. Боткин, 1875), при котором боли, возникающие при печеночной колике, распро­страняются на область сердца, провоцируя приступ сте­нокардии.

Синдром Сейнта. Сочетание желчнокаменной бо­лезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом тол­стой кишки. В литературе можно встретить название «святая триада», синдром Сена. Патогенетическая связь компонентов триады не совсем ясна, по-видимо­му, речь идет о генетическом дефекте.

9.8.1.4. Клиника при неосложненных формах

желчнокаменной болезни Жалобы:

— приступообразные или постоянные боли, возни­
кающие после приема острой, жирной, жареной
пиши, алкоголя;

— боли локализуются в правом подреберье, эпига-
стральной области, могут иррадиировать
в область правого предплечья, надключичную
область, область правой лопатки;

— наличие тошноты, рвоты; рвота не приносит
облегчения;

Холецистит

— изменение стула (обесцвеченный кал, наруше­
ние функции кишечника, запор, неотхождение
газов).

Анамнез.Необходимо выяснить динамику разви­тия заболевания: его давность, частота приступов, их длительность и интенсивность, локализация болей, ир­радиация. Сопутствующие болевому синдрому явле­ния — повышение температуры, посветление кала, по­темнение мочи, желтуха, кожный жуд — могут помочь установить наличие в анамнезе осложнений ЖКБ.

При изучении анамнеза жизни необходимо обра­тить внимание на частое сочетание ЖКБ с ожирением, подагрой, сахарным диабетом, гипертонической болез­нью, перенесенным описторхозом. Необходимо выяс­нить наследственную предрасположенность.

Объективные данные.Оценивается общее состоя­ние: вид, цвет кожи (бледность, цианоз, желтуха); изме­нение цвета слизистых оболочек (пожелтение склер, уз­дечки языка) может появиться до изменения окраски кожи. Вид языка: сухой, влажный, обложен, характер налета. Частота и качественная характеристика пульса, артериального давления. Исследование живота: при ос­мотре определить степень участия брюшной стенки в акте дыхания; возможно выбухание в правом подребе­рье При пальпации отмечают наличие мышечной защи­ты, зон гиперестезии; исследуют нижний край печени, устанавливают изменение размеров желчного пузыря. Определяют болевые точки в так называемой зоне Шоффара (биссектриса прямого угла, образованного средней линией живота и проведенной через пупок ли­нией, перпендикулярной ей справа, соответствует про­екции холедоха; пересечение биссектрисы с перкуторно определяемой границей печени — точка проекции желчного пузыря).

При объективном исследовании могут быть выявле­ны некоторые симптомы, характерные для воспали­тельных изменений в желчном пузыре, возможной желчной гипертензии.

— симптом Ортнера-Грекова (сравнительное поко-
лачивание краем ладони по правой или левой ре­
берным дугам) — сотрясение воспаленной стен­
ки или напряженного желчного пузыря приво­
дит к усилению болей справа.

— симптом Мерфи (при надавливании на точку
проекции желчного пузыря больного просят сде­
лать глубокий вдох) — при движении диафраг­
мы вниз дно желчного пузыря наталкивается на
пальцы обследующего, происходит рефлектор­
ный обрыв вдоха на его высоте.

— симптом Мюсси-Георгиевского (сравнительное
надавливание между ножками кивательной
мышцы справа и слева) — иррадиация болей по
правому диафрагмальному нерву приводит
к большей болезненности справа.

9.8.1.5. Диагностика

Лабораторные данные.При отсутствии осложне­ний желчнокаменной болезни при лабораторных иссле­дованиях не должно быть значительных отклонений от

нормы. Изменения могут быть обусловлены наличием заболеваний, часто сопутствующих желчнокаменной болезни.

Специальные методы диагностики желчнокамен­ной болезни.Ультразвуковое исследование: определя­ются размеры желчного пузыря, степень утолщения стенки, выявляются перегибы, перетяжки, наличие камней в просвете. Можно определить расширение вну­три- и внепеченочных протоков, наличие в них конкре­ментов. Информативность УЗИ значительно снижает­ся при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении.

Непрямая холецистохолангиография.В зависимо­сти от способа введения йодсодержащих веществ не­прямую холецистохолангиографию делят на оральную, внутривенную и инфузионную. Метод основан на спо­собности клеток печени выделять .с желчью контраст­ное вещество. Исследование невозможно выполнить при остром воспалительном процессе, при механиче­ской желтухе, когда нарушается концентрационная спа-собность желчного пузыря.

Если при проведении исследования внепеченочные желчные протоки контрастируются, а пузырь не опре­деляется, можно говорить об «отключенном» желчном пузыре (облитерация пузырного протока, закупорка его камнем, сгустком желчи или слизи).

Прямая холангио! рафия.Метод основан на полу­чении изображения желчных путей при введении кон­трастного вещества непосредственно в желчный пузырь или желчные протоки. Прямая холангиография приме­няется при подозрении на механическую желтуху с це­лью выявления причин холестаза.

Контрастное вещество может быть введено следую­щими способами:

— путем чрескожной пункции печени непосред­
ственно в расширенные протоки или в желчный
пузырь — чрескожная чреспеченочная холецис­
тохолангиография (ЧЧХГ);

— пункцией желчного пузыря под контролем лапа­
роскопа или УЗИ;

— при канюляции большого дуоденального сосоч­
ка во время выполнения эндоскопической ретро­
градной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).

Прямые методы более информативны, менее выра­жен резорбтивный эффект рентгеноконтрастного веще­ства.

Лапароскопия.Осмотр брюшной полости с помо­щью специального аппарата (лапароскопа). Лапароско­пия позволяет оценить состояние желчного пузыря, ха­рактер изменения его стенки при хроническом холецис­тите: наличие спаек, склерозирование стенки.

9.8.1.6. Дифференциальная диагностика А. Заболевания желчного пузыря:

а) бескаменный холецистит;

б) лямблиоз желчного пузыря, описторхоз;

в) холестероз желчного пузыря;

г) аденомы и аденомиоматоз;

д) рак желчного пузыря.

Глава 9

Б. Заболевания других органов:

а) хронический гепатит;

б) хронический панкреатит;

в) хронический гастрит, дуоденит, язвенная бо­
лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

д) опухоль правой половины толстой кишки.

9.8.1.7. Осложнения желчнокаменной болезни

1. Острый холециститс его возможными осложне­
ниями.

2. Водянка желчного пузыря(мукоцеле) является ис­
ходом обтурации шейки желчного пузыря или пу­
зырного протока (вклиненный конкремент, облите­
рация, густая слизь).

3. Холедохолитиаз.Частота холедохолитиаза при
желчнокаменной болезни достигает 30-35%,
при этом около 20% пациентов имеют «молчащие»
камни общего желчного протока, что обусловлено
неполной обтурацией просвета протока. Наиболее
часто камни локализуются в области большого дуо­
денального сосочка. Полная обтурация общего
желчного протока приводит к быстрому развитию
механической желтухи.

Клинические признаки механической желтухи:

— кожный зуд (может опережать появление желту­
хи);

— пожелтение кожных покровов, склер и слизи­
стых оболочек;

— увеличение в размерах печени и желчного пу­
зыря;

— обесцвечивание кала;

— потемнение мочи (цвета пива, крепкого чая).
Клинически выделяют несколько форм механиче­
ской желтухи на почве холедохолитиаза:

1. Желтушно-болевая форма. Основными клини­
ческими симптомами являются: тошнота, боль,
лихорадка, желтуха.

2. Желтушно-панкреатическая форма. Характер­
на для ущемления камня в большом дуоде­
нальном сосочке или для рубцового сужения
последнего на фоне холедохолитиаза. В связи
с тем, что концевые отделы общего желчного
и панкреатического протоков часто имеют об­
щую ампулу, выявляются клинические симпто­
мы, характерные для механической желтухи
и острого панкреатита.

3. Желтушно-холециститная форма. Желтуха воз­
никает на фоне приступа острого холецистита
в связи с миграцией камня из желчного пузыря
в общий желчный проток (также желтуха может
развиваться в результате рефлекторного спазма
сфинктера Одди при остром холецистите).

4. Желтушно-септическая форма.В основе этой
формы лежит развитие вирулентной инфекции
на фоне обтурации общего желчного протока
и присоединения гнойного холангита (иногда
с развитием холангиолитических абсцессов пе­
чени, септикопиемии).

5. Желтушно-безболевая форма. В анамнезе нет указания на болевой приступ, предшествующий развитию желтухи. Желтуха нарастает посте­пенно на фоне относительно удовлетворитель­ного состояния больного (необходим дифферен­циальный диагноз с желтухой опухолевого гене-за).

Следует отметить, что при механической желтухе возможно поступление желчи в двенадцатиперстную кишку при наличии так называемого вентильного кам­ня, что клинически проявляется ремиттирующей жел­тухой.

Лабораторные признаки механической желтухи:

— гипербилирубинемия, преимущественно за счет
прямого (коньюгированного) билирубина;

— высокий уровень желчных кислот в крови;

— гиперхолестеринемия;

— увеличение активности печеночной фракции
щелочной фосфатазы (ЩФ) крови;

— увеличение активности ч-глутамилтранспепти-
дазы (ч-ГТ) крови;

— отсутствие стеркобилина в кале;

— увеличение содержания уробилина и появление
желчных пигментов в моче.

При длительной желтухе возможно развитие пече-ночно-почечной недостаточности (гепаторенальный синдром). В этом случае снижается диурез, повышается уровень креатинина и азота мочевины.

Некоторые дифференциально-диагностические признаки различных видов желтух приведены в та­блице 4.