Области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках.
1. 1 – нижний край реберной дуги у переднего конца IX реберного хряща;
2 – латеральный край прямой мышцы живота;
3 – нижний край XII ребра;
4 – латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник;
2. 1 – проекция мочеточника соответствует латеральному краю прямой мышцы живота (ориентир внебрюшинного доступа к мочеточнику по А.П.Цулукидзе. Тбилиси, 1959).
2 – вертикальная линия, соединяющая концы поперечных отростков поясничных позвонков.
3. 1 – на 2-3 см. книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии
4. 1 – поверхностный слой (между кожей и глубоким листком поверхностной фасции);
2 – глубокий слой или пояснично-ягодичная подушка (между глубоким листком поверхностной фасции и собственной фасцией, представленной тонкой пластинкой, покрывающей широчайшую мышцу спины и наружную косую мышцу живота).
5. 1 – различие послойного строения – и в первую очередь мышечно-апоневротических слоев поясничной области. Медиальную часть поясничной области иначе называют позвоночной областью.
6. Спереди:
1 – глубокий листок грудопоясничной фасции;
2 – поперечные отростки позвонков;
медиально:
3 – остистые отростки позвонков;
сзади и латерально:
4 – поверхностный листок грудопоясничной фасции.
7. 1 – широчайшая мышца спины;
2 – наружная косая мышца живота;
3 – поясничный треугольник (Петита (Petit) по П.Ф.Лесгафту встречается в 75% случаев - цит. по И.И.Дьяконов, Ф.А.Рейн, Н.К.Лысенков. 1908г.).
8. Медиально:
1 – латеральный край широчайшей мышцы спины;
латерально:
2 – медиальный край наружной косой мышцы живота;
снизу:
3 – гребень подвздошной кости;
4 – внутренняя косая мышца живота.
9. 1 – нижняя задняя зубчатая мышца;
2 – внутренняя косая мышца живота;
3 – поясничное пространство (поясничный четырехугольник Грюнфельда (Grunfeitt, или П.Ф.Лесгафта-Грюнфельда).
10. Сверху:
1 – нижний край нижней задней зубчатой мышцы;
снизу:
2 – задний край внутренней косой мышцы;
медиально:
3 – латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник;
сверху и латерально:
4 – нижний край XII ребра;
5 – апоневроз поперечной мышцы живота.
11. 1 - «слабые места» поясничной области объясняют возможность прорыва забрюшинного абсцесса через апоневроз поперечной мышцы живота по ходу подреберного сосудисто-нервного пучка в межмышечную клетчатку поясничной области и даже в подкожную клетчатку;
2 – редко поясничное пространство может быть местом выхода поясничных грыж, поскольку здесь брюшная стенка более податлива.
12. 1 – поперечная фасция живота (часть внутрибрюшной фасции), которая соответственно мышцам получает название фасции квадратной мышцы поясницы, большой и малой поясничной мышц;
2 – подреберный нерв;
3 – подвздошно-подчревный нерв;
4 – подвздошно-паховый нерв;
5 – бедренно-половой нерв.
13. 1 – верхний медиальный отдел передней области бедра до малого вертела (сюда же может прорваться гной при коксите через капсулу сустава и bursa iliopectinea);
2 – на латеральную;
3 – подвздошно-поясничная мышца (ее составляют: подвздошная, большая и малая поясничные мышцы) вместе с бедренным и латеральным кожным нервом бедра располагаются в мышечной лакуне, проецирующейся на латеральную половину паховой связки.
14. 1 – спереди забрюшинное пространство ограничено париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости;
сзади и с боков - внутрибрюшной фасцией до задней подмышечной линии; латеральной границей поясничной области является линия, соединяющая конец XI ребра с передней верхней подвздошной остью (линия П.Ф.Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии;
сверху - поясничной и реберной частями диафрагмы;
снизу - уровнем пограничной линии и книзу от нее переходит в подбрюшинный отдел малого таза.
15. 1 – передний отдел (между париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости и забрюшинной фасцией);
2 – задний отдел (между забрюшинной и внутрибрюшной (поперечной) фасциями).
16. 1 – почки;
2 – надпочечники.
3 – мочеточники.
17. 1 – брюшная часть аорты и ее ветви;
2 – нижняя полая вена и ее притоки;
3 – брюшные отделы симпатических стволов и нервные сплетения (чревное и его производные: печеночное, селезеночное, желудочное, верхнее брыжеечное, панкреатическое, почечное надпочечниковое, мочеточниковое; межбрыжеечное и его производные: нижнее брыжеечное, яичковое (яичниковое), общее и наружное подвздошные сплетения);
4 – ветви поясничного сплетения;
5 – грудной лимфатический проток (уровень L1-L2 позвонков) или его цистерна (сращена с правой ножкой диафрагмы; сокращение которой способствует оттоку лимфы по протоку) и лимфоузлы.
18. 1 – забрюшинная фасция;
2 – предпочечная и
3- започечная фасции
19. 1 – почка;
2 – почечная лоханка;
3 – мочеточник.
20. 1 – верхняя - корень брыжейки поперечной ободочной кишки
2 – нижняя: справа- до слепой кишки, слева - до подвздошной ямки;
3 – медиальная - корень брыжейки тонкой кишки.
21. 1 – слепая кишка;
2 – червеообразный отросток (при ретроперитонеальном положении);
3 – восходящая (и нисходящая) ободочная кишка.
22. 1 - в предбрюшинное пространство;
2 - в позадипрямокишечное пространство;
3 - в боковое клетчаточное пространство малого таза;
4 – в подклжную клетчатку поясничной области через «слабые» места;
5 - в подплевральное пространство грудной полости (через пояснично-реберный треугольник диафрагмы).
23. 1 – разлитой. Это связано с рыхлостью жировой клетчатки, состоящей из крупных долек,чем объясняется беспрепятственное распространение кислорода (пневморетроперитонеум), или нагноительного процесса.
24. 1 – кислород из позадипрямокишечного пространства распространяется в собственный слой забрюшинного. При создании ретроперитонеума положение иглы контролируют пальцем, введенным в прямую кишку больного. В случае прокола стенки кишки иглу удаляют (желательно через полость кишки, предварительно скусив канюлю), канал орошают антибиотиками во избежание парапроктита.
Большую опасность представляет разрыв прямой кишки при сохранении сфинктера заднего прохода. Газ, поступающий из прямой кишки в позадипрямокишечное пространство, проникает в забрюшинное, инфицируя его анаэробной микрофлорой.
25. 1 – левая почка разделена XII ребром примерно на две одинаковые части;
2 – правая - одна треть выше ребра, две трети – ниже.
26. 1 – реберно-диафрагмальный синус.
27. Сверху:
1 – надпочечник;
спереди:
2 – правая доля печени;
3; петли тонкой кишки (к нижнему полюсу почки);
4 – восходящая ободочная кишка;
медиально:
5 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
6 - нижняя полая вена.
28. Сверху:
1 – надпочечник;
спереди:
2 – желудок;
3 – хвост поджелудочной железы;
4 – левый изгиб ободочной кишки;
5 – петли тонкой кишки;
спереди и латерально:
6 – селезенка;
медиально:
7 – брюшная часть аорты.
29. 1 – внутрибрюшное давление;
2 – мышечное ложе;
3 – фасциальная капсула;
4 – жировая капсула;
5 – сосудистая «ножка»;
6 – брюшинные связки.
30. 1 – нефроптоз (опущение почки)- состояние патологической подвижности почки, превышающее ее физиологическую подвижность в покое или перемене положения тела. Нефроптоз чаще наблюдается у женщин, преимущественно справа, что обусловлено более широким тазом, понижением тонуса брюшного пресса вследствие беременности и родов, более низкого положения правой почки. Кроме того, левая почка имеет более сильный связочный аппарат;
2 – при «блуждающей» почке происходит перегиб почечных сосудов, в результате чего развивается ишемия почечной паренхимы, включая ренин-ангеотензивную систему, которая приводит к вазоконстрикции. Следствием последней и является нефрогенная гепертония.
31. 1 - в воротах почки кпереди располагается почечная вена, кзади - почечная артерия, кзади и книзу от артерии - почечная лоханка переходящая в мочеточник «ВАЛ (М)».
32. 1 – нижняя полая вена; 2 -- из-за близкого прилежания верхнего полюса почки к нижней полой вене и небольшой длины почечной вены 2
33. 1 - в 15-30% случаев почка имеет добавочные почечные артерии, отходящие от брюшной части аорты или ее ветвей и вступающие в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Добавочная артерия, идущая к нижнему полюсу почки, пересекает начальную часть мочеточника, обуславливая возможность сдавления его и развития гидронефроза. Иногда диаметр добавочной артерии бывает таким же как у основного ствола. При нефрэктомии сомнительный тяж от брюшной части аорты к почке следует рассматривать как добавочную почечную артерию;
2 – диаметр единственной почечной артерии с одной стороны адекватен сумме диаметров нескольких артерий другой стороны.
34. 1 – сегмент почки - часть органа, имеющая относительно самостоятельное кровоснабжение (артериальные сегменты);
2 – внутриорганное распределение ветвей почечной артерии. В почках выделяют 5 сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний, задний;
35. 1 – зона П.А.Куприянова - Зондека (Zondek) или «линия естественной делимости»- зона с наименьшим количеством анастомозов крупных внутриорганых ветвей почечной артерии (она соответствует фронтальной плоскости проведенной на 1-1,5 см кзади от наружного края почки). Кроме того, выделяют зону Гессельбаха, соответствующую горизонтальной плоскости, проведенной через середину ворот почки;
2 – нефротомия во фронтальной плоскости по линии естественной делимости сопровождается наименьшим кровотечением, при ушивании раны легче обеспечить надежный гемостаз.
36. 1 – аортопочечные узлы симпатического ствола, которые располагаются у устий почечных артерий;
2 – ветви чревного сплетения (4-6);
3 – малый внутреностный нерв (из симпатического ствола).
37. 1 – аортальные;
2 – кавальные. Связи лимфатических сосудов почки и жировой капсулы объясняют лимфогенный путь возникновения паранефрита, а также необходимость удаления почки и околопочечной клетчатки при злокачественной опухоли.
38. 1 - мочеточник связан с париетальной брюшиной соединительно-тканными перемычками, 2 - вследствие чего его отыскивают на задней поверхности брюшины.
39. 1 – брюшной отдел;
2 – тазовый отдел;
3 – мочеточник имеет три сужения («критические» точки) на уровне лоханочно- мочеточникового перехода (при выходе из жировой капсулы);
4 – при пересечении общих подвздошных сосудов;
5 – при входе в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника составляет 2-3мм. Между сужениями находятся расширения этого органа (диаметр до 1-1,5см.). Мочеточник косо (под прямым углом) проходит в толще стенки мочевого пузыря - эту часть называют внутристеночным отделом.
40. 1 - в околопузырном (юктавезикальном) отделе, т.е. до стенки мочевого пузыря;
2 – на уровне пограничной линии;
3 – на уровне лоханочно-мочеточникового перехода.
41. 1 – правые ободочнокишечные сосуды (артерия и вена) и лимфоузлы;
2 – подвздошно-ободочнокишечные сосуды и лимфоузлы.
42. 1 – ветви нижних брыжеечных сосудов и лимфоузлы. Перекрест мочеточника с яичковой (яичниковой) артерией справа чаще (52%) находится ниже уровня нижнего конца почки, слева - от лоханки до нижнего конца почки (63%).
43. 1 – яичковые (яичниковые) артерия и вена.
44. 1 – брюшная часть мочеточника иннервируется мочеточниковым сплетением (производное чревного и почечного сплетений);
2 – тазовая - производным тазового сплетения (мочепузырное, предстательное, маточно-влагалищное).
45. 1 – брюшная часть аорты располагается по передней поверхности поясничного отдела позвоночника слева от срединной линии. Спереди к ней прилежит поджелудочная железа и восходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже - верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева, позади нее, находится поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа - нижняя полая вена. Вдоль брюшной части аорты располагаются лимфатические узлы и ветви нервных сплетений.
46. 1 – при склерозе медиальных ножек диафрагмы развивается компрессионный синдром- сдавление чревного ствола с последующим
нарушением кровообращения органов верхнего отдела брюшной полости.
47. 1 – чревное сплетение и 2- чревные узлы. Сдавление этих узлов, например, при остром панкреатите сопровождается резко выраженным болевым синдромом.
48. 1 – нижняя полая вена располагается справа по передней поверхности позвоночника, кпереди от вены проходит правая артерия яичка (яичника), корень брыжейки тонкой кишки с верхними брыжеечными сосудами, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, головка поджелудочной железы и нижняя часть двенадцатиперстной кишки. С ее левой стенкой почти на всем протяжении соприкасается аорта. Справа и кзади от вены находится правый симпатический ствол, правый надпочечник. Позади вены проходит правая почечная и правые поясничные артерии. В нижнем отделе ее пересекает правая общая подвздошная артерия. От уровня вырезки заднего края печени до отверстия в диафрагме кпереди от нижней полой вены находится печень.
49. 1 – симпатические (правый и левый) стволы;
50. 1 – Боль при остром панкреатите описывают как «невыносимую». Фридрих (N.Friederich. 1878) называл “neuralgia coeliaca”. Интенсивность болей (особенно при геморрагическом панкреатите) объясняют раздражением чревного сплетения вследствие отека или кровоизлияния, растяжением капсулы железы, сдавлением нервных окончаний при резком расширении панкреатических протоков, и также влиянием протеолитических ферментов.Н.С.Стоцик (1960) сравнивает эти боли с болями при остром инфаркте миокарда.
При раке желудка вследствие метастазов в чревные узлы возникает сдавление чревного сплетения. При этом «поражение забрюшинных (чревных) лимфатических узлов метастазами может возникнуть почти одновременно с поражением лимфоузлов первого и второго порядка».
51. 1,2 – от брюшной части аорты ниже почечных артерий;
3 - в нижнюю полую вену;
4 - в левую почечную вену (70%-90% варикоцеле - варикозное расширение лозовидного сплетения - имеет левостороннюю локализацию. В патогенезе варикоцеле основным фактором является венная гипертензия в левой почечной вене вследствие:
а) врожденного сужения почечной вены
б) несостоятельности клапана левой вены яичка
в) наличия артериовенозного свища почки. Варикоцеле в 39% случаев является причиной мужского бесплодия.
52. 1 – почечная колика;
2 – острый и хронический (рецидивирующий болевой) панкреатит (Н.И.Махов, 1948);
3 – динамическая кишечная непроходимость;
4 – облитерирующий эндартериит (начальная стадия);
5 – шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
53. 1 – всасывание свисающей с павильона иглы капли новокаина;
2 – колебания иглы при вдохе и выдохе.
54. 1 – повреждение почки и введение раствора новокаина под фиброзную капсулу почки;
2 – повреждение сосудистой «ножки» почки;
3 – повреждение восходящей (нисходящей) ободочной кишки.
55. 1 – низкое стояние плеврального мешка (при отсутствии XII ребра);
2 – наличие выраженного спаечного процесса.
3 – наличие «слабого» места в диафрагме – trigonum lumbocostale.
56. 1 – по С.П.Федерову (косая люмботомия - от угла между нижним краем XIIребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник по направлению к пупку («задняя почечная точка»). При необходимости прямая мышца живота может быть рассечена;
2 – по Бергманну (косая люмботомия - по биссектрисе угла между нижним краем XII ребра и латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник к передней верхней подвздошной ости, не доходя до нее двух поперечных пальцев (3-4см). При необходимости этот разрез можно продлить книзу и кпереди параллельно паховой связке (Израэль, Israel). Верхнюю часть разреза можно проводить между XI и XII ребрами.
57. 1 – по С.П.Федорову- доступ к верхней, средней трети мочеточника. Разрез проводят от передней подмышечной линии книзу от уровня XII ребра параллельно паховой связке к прямой мышце живота, рассекают латеральную 1/3 прямой мышцы и по ней спускаются до лобковой кости;
2 – по Израэлю-к верхней и средней трети мочеточника. Разрез проводят от середины XII ребра косо вниз к передней верхней подвздошной ости, отступив от нее 3-4 см. кпереди;
3 – по Н.И.Пирогову - к нижней трети мочеточника. Разрез проводят от уровня передней верхней подвздошной ости параллельно и на 4 см. кверху от паховой связки;
4 – по А.П.Цулукидзе (1962)- начинают несколько отступя от латерального края мышцы живота ниже уровня пупка, проводят, вниз приближаясь к прямой мышце, к лобковому бугорку;
5 – по Кею (Кеу)- по средней линии от лобкового симфиза к пупку (10-12см).
58. 1 – торакофренолюмботомия;
2 – срединная лапаротомия.
59. 1 – широчайшую мышцу спины;
2 – наружную косую мышцу живота;
3 – нижнюю заднюю зубчатую мышцу;
4 – внутренюю косую мышцу живота;
5 – апоневроз поперечной мышцы.
60. 1 – подреберный нерв;
2 – подвздошно-подчревный нерв.
61. 1 – медиально;
2 – кверху.
62. 1 – своевременно диагностировать и ушивать дефект кетгутовым швом.
63. 1 – по С.П.Федорову.
64. 1 – уменьшить внутритканевое (внутрипочечное) давление (при воспалительном отеке почки) при невозможности гемодиализа. Снятие фиброзной (соединительно-тканной) капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети и уменьшает явления ишемии паренхимы почек;
2 – при сулемовом отравлении - экстренная операция; в других случаях - как можно скорее после возникновения уремии, но не позже 3-х суток.
65. 1 – посредством пальцевого сдавления сосудистой ножки почки (либо наложения турникета или мягкого сосудистого зажима). Безопасное время тепловой ишемии почки не превышает 30 мин.; при этом через каждые 10-15 мин. турникет ослабляют для обеспечения обмена крови и определения, наиболее интенсивно кровоточащих сосудов;
2 –в зоне П.А.Куприянова-Зондека или «линии естественной делимости» почки при нефротомии во фронтальной плоскости; при нефротомии в горизонтальной плоскости -в зоне Гессельбаха .
66. 1 - во избежание образования нового камня и мочевой инфильтрации в шов захватывают паренхиму почки до стенки чашки, но не затрагивают почечную чашку. При нефрорафии используют узловые кетгутовые швы и затягивают их до легкого сближения краев раны. После снятия зажима с артерии и наполнения почки кровью «дотягивают» швы.
67. 1 – клиновидная;
2 – поперечная;
3 – плоскостная;
4 – лоскут разможенной мышцы (со стороны люмботомного доступа) по С.П.Федорову.
68. 1 – мочекаменная болезнь (калькулезный пионефроз);
2 – повреждения почки (закрытые разрывы и огнестрельные ранения с размозжением почки при невозможности органосохраняющих операций);
3 – туберкулез почки;
4 – злокачественные опухоли почки.
69. 1 – в наличии контрлатеральной почки;
2 – ее функциональной способности. Если до операции не было возможности убедиться в наличии и функциональной способности почки, то это осуществляют во время операции. После лапаротомии (люмболапароатомии) пальпаторно определяют наличие и размеры другой почки; лучшим способом решения этих вопросов является индигокарминовая проба. Внутривенно вводят 5 мл. 0,4% раствора индигокармина и, пережав мочеточник поврежденной почки, следят за выделением мочи по катетеру, введеному в мочевой пузырь. Появление окрашенной индигокармином мочи через 3-6- мин. после введения свидетельствует об удовлетворительной функции контрлатеральной почки и проходимости верхних мочевых путей.
70. 1 – во избежание мешковидного расширения культи и образования мочевого камня, в некоторых случаях мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. При выделении мочеточника необходимо избегать повреждения сосудов яичка (яичника);
2,3 – с целью профилактики нагноения в околопочечной клетчатке. Операцию целесоообразно завершить дренированием околопочечной клетчатки двумя целлофаново-марлевыми тампонами.
71. 1 – для предупреждения артериального кровотечения вследствие соскальзывания лигатуры с почечной артерии;
2 – чтобы исключить их возможную несостоятельность, вероятность которой повышается в связи с опасностью нагноения в паранефральной клетчатке.
72. 1 – с целью раздавить сосудистую ножку почки, тем самым способствовать образованию надежного тромба;
2 – для предупреждения соскальзывания лигатуры. Вначале накладывают центральную лигатуру медиально от зажима Бильрота, затем раскрывают бранши этого зажима и убеждаются в надежности лигатуры. Второй зажим почечный С.П.Федорова выполняет страховочную функцию на случай соскальзывания центральной лигатуры. Если лигатура наложена надежно, зажим Бильрота удаляют и накладывают периферическую лигатуру медиально от зажима (почечного).
73. 1 – в надежности центральной лигатуры (не соскальзывает ли она?).
74. 1 – Возможно перевязать ножку почки одной общей лигатурой. После этого дистальнее общей лигатуры каждый из сосудов перевязывают еще одной лигатурой.
75. 1 – для ликвидации полости, где после нефрэктомии может накапливаться раневое отделяемое;
2 – для профилактики нагноения в околопочечной клетчатке обеспечения свободного оттока раневого отделяемого. Дренаж удаляют на шестые сутки.
76. 1 – с целью удаления камней почечной лоханки (пиелолитотомия). Пиелолитотомия является методом выбора при нефролитиазе.
2 – дистанционная литотрипсия.ж
77. 1 – задняя стенка почечной лоханки наиболее доступна;
2 – нет опасности повреждения почечных сосудов.
78. 1 – тонкий кетгут в
2 – атравмвтической игле;
3 – слизистую оболочку;
4 – окололоханочной клетчаткой. В случае прорезывания швов лоханки от задней поверхности почки отделяют лоскут фиброзной капсулы, которым укрепляют линию шва.
79. 1 – дренаж к разрезу лоханки необходим для предупреждения последствий неизбежного (в первые дни) просачивания мочи через шов. Дренажную трубку удаляют после прекращения выделения мочи.
80. 1 – удаление камней посредством рассечения мочеточника (внебрюшинным, чрезбрюшинным, комбинированным доступами. У беременных женщин рекомендуется (Д.В.Кан,1974г.) чрезвлагалищный доступ);
2 – уретрорафия-шов мочеточника;
3 – продольный разрез мочеточника не ушивают. В мочеточник вводят кетгут, катетер, а к области операции - дренаж. Рана мочеточника закрывается самостоятельно на дренаже.
81. Рану мочеточников зашивают:
1 – на катетере;
2 – атравматической иглой;
3 – не захватывая слизистой оболочки;
4 – к области шва обычно подводят выпускник.