Лечение стенокардии напряжения.
Ø Лечение антиангинальными средствами:
· нитраты - нитроглицерин (по 0,5 мг в момент приступа), изосорбида динитрат (по 10 мг 3-4 раза в день);
· блокаторы b-адренергических рецепторов и кордарон - анаприлин (10 мг 3 раза в день), кордарон (200 мг 2 раза в день);
· антагонисты кальция - верапамил (80 мг 3 раза в день);
· активаторы калиевых каналов - никорандил (по 10 мг 2 раза в день).
Ø Лечение антиагрегантами - ацетилсалициловая кислота (125 мг 2 раза в сутки после приема пищи).
Ø Психофармакологическое воздействие - сибазон (по 5 мг 2 раза в день).
Ø Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами - 2 сеанса гемосорбции с интервалами 3 дня, тималин (по 10 мг внутримышечно 1 раз в день 5 инъекций).
Лечение хронической недостаточности кровообращения.
Ø Лечение основного заболевания.
Ø Усиление сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка:
· сердечные гликозиды - изоланид (по 0,25 мг 2 раза в сутки).
· ингибиторы фосфодиэстеразы - инокор (по 20 мл внутривенно 1 раз в сутки).
Ø Устранение отечного синдрома - эуфиллин (2.4% - 2 мл 1 раз в сутки).
Ø Метаболическая и антиоксидантная терапия - кокарбоксилаза (по 100 мг
1 раз в день в течение 20 дней), рибоксин (по 0,4 г 3 раза в день), цито-
мак (0,25% р-р 4 мл 1 раз в день - 10 дней).
Ø Гипербарическая оксигенация.
Физиотерапевтическое лечение.
Положительно влияет на сердечно - сосудистую систему, улучшает метаболизм миокарда и коронарное кровообращение, нормализует биоэлектрическую активность миокарда и потребление кислорода, улучшает процессы микроциркуляции, снижает общее периферическое сопротивление, повышает кислородно - транспортную функцию крови и насыщение тканей кислородом, нормализует иммунный статус.
Рекомендована комбинированная лазеротерапия - 7-10 процедур.
ЛФК.
Тренировки проводят только в кардиологическом стационаре; больному можно назначить нагрузки малой мощности, которые обеспечат тренирующий эффект.
Эпикриз.
Фролов Михаил Никитич – 79 лет, поступил в кардиологическое отделение 2 ГКБ 11.10.2000. Выставлен диагноз:ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3 функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма сердца, недостаточность кровообращения II Б степени.
В стационаре проведено клиническое обследование:
1. Общий анализ крови.
Эритроциты – 4,1´1012/л (4,0-5,6´1012), гемоглобин – 134 г/л (130-175), цв. показатель – 0,9 (0,86-1,1), лейкоциты – 5,8´109/л (4,3-11,3´109/л), э – 0% (0,5-5%), п – 1% (1-6%), сег. – 56% (47-72%), л – 41% (19-37%), моноциты – 2% (3-11%), СОЭ – 7 мм/ч (1-14 мм/ч).
2. Общий анализ мочи.
Цвет – соломенно – желтый. Прозрачность – неполная. Удельный вес – 1018 (1020-1026).
Реакция кислая. Белок – 0,12. Сахар – отрицательный. Эпителий – ед. в п/зр. Лейкоциты – ед. в п/зр.
3. ЭКГ. Мерцательная аритмия, 67 ударов в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.
4. Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легкие эмфизематозные, легочной рисунок в средних и нижних отделах усилен, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.
5. ЭХО – кардиография. Расширение всех полостей сердца. Кальциноз митрального кольца, неспецифические дегенеративные изменения корня аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение глобальной сократимости миокарда.
6. УЗИ. ЖП размеры 8,6х2,6 см с множественными конкрементами (до 1,2 см), ближе к шейке. Печень диффузно-неоднородной структуры, +4+5 см из под реберной дуги. ПЖ без очаговой патологии, паренхима 1,0. Правая почка 10.0х4,3, левая почка 10,0х5,7. Селезенка с кальцинатом размер 10,4х6,5. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральных полостях с обеих сторон жидкости нет.
Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени (застойная печень). Гепатомегалия.
7. Осмотр хирурга: левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Оперативное лечение в плановом порядке.
Проведено лечение: нитроглицерин 2 т. - 4 р.д., верошпирон 2т. - 4 р.д., фуросемид 2 т. утром, эналаприл ¼ таблетки – 2 р.д., дигоксин ½ таблетки – 2 р.д. до еды, расствор глюкозы 5% 200,0 мл + инсулин 4 ЕД + расствор калия хлорида 1% 100,0 мл + гепарин 2,5 тыс ЕД. D.S. в/в капельно № 5, расствор коргликон 0,06% 0,5 мл – 2р в/в.
Отмечен хороший эффект от проводимого лечения – исчезли боли в области сердца, отеки на голенях, возросла устойчивость к физическим нагрузкам. Больной стал эмоционально более стабилен. В связи с окончанием курации наблюдение за больным прекращено.
Рекомендации:
1. Наблюдение кардиолога по месту жительства.
2. Ежедневное пребывание на свежем воздухе.
3. Дозированные физические нагрузки.
Куратор ________________Якубовская О.М.
Лечение основного заболевания.
Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь и ишемизированные зоны; либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде. К антиангинальным средствам относят три основные группы препаратов: нитросодержащие препараты, блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты кальция.
Антиангинальные средства - это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока.
Нитросодержащие препараты:
Положительное действие нитратов:
· уменьшение объема левого желудочка
· снижение АД
· уменьшение выброса
Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.
· снижение диастолического давления в левом желудочке
· Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне.
· вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм не периферии.
Отрицательное действие нитратов:
· несущественное повышение ЧСС
· повышение сократимости
· снижение диастолической перфузии из-за тахикардии
Все это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, уменьшении перфузии миокарда. При длительном приеме возможно привыкание что может приводить к уменьшению эффекта.
Препараты: нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг, сустак форте и сустак мите, нитронг,.
Нитросорбид по своим фармакологическим свойствам отличен от нитроглицерина. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50-60 минут. Продолжительность действия 4-6 часов. Нитросорбид быстро метаболизируется в печени. Период полу выведения составляет около 30 минут при приеме внутрь, в то время как для его активных метаболитов - 4-5 часов. При разжевывании таблетки эффект нитросорбида наступает раньше - через 5 минут и выражен сильнее и выражен сильнее 9 это касается и колаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием препарата для купирования приступов стенокардии. Нитросорбид и его метаболиты экскретируются почками.
Побочные эффекты применения нитропрепаратов: головная боль, продолжение лечения как правило приводит к развитию толерантности к этому побочному действию. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применения анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Этот эффект усиливается после приема алкоголя. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречается в основном у детей младшего возраста.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость ( тахикардия, гипотония, головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией, кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной кардиомиопатии.
Rp.: Nitrosorbidi 0.01
D.t.d.№50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Sustac-forte 6.4
D.t.d. №20
S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.:Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.
Rp.: Trinitrolong 0.001
D.t.d.№50
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Негативное действие бета-блокаторов: усиление обструкции бронхов ( нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда ( осторожно при сердечной недостаточности). Основными показаниями к назначению этих препаратов является стенокардия, артериальная гипертония и аритмии. Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета - 2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие преимущественно бета -1 - ингибирующую активность ( метопролол, атенолол, ацебутолол, практолол). Часть их этих препаратов обладает симпатомиметической активностью ( окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол), что позволяет хотя и незначительно расширить сферу применения бета-блокаторов, например при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме. Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом. Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической активностью, которая означает способность препарата влиять на те же бета-рецепторы, на которые влияют и агонисты. Препараты , обладающие таким свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.
Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты ( изменение периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции.
Противопоказания к применению бета-блокаторов. Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации, нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности кровообращения ( при начальных проявлениях допускается назначение бета-блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами), беременности ( относительное противопоказание).
Rp.: Propranololi 0.08
D.t.d.#10 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Trasicor 0.08
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Talinololi 0.1
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pindololi 0.005
D.t.d.#50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а следовательно , и снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению ( антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем.
Верапамил ( изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма. Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений.
Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи, незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные симптомы, брадикардия.
Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии, синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных гипотензивных состояниях.
Rp.: Cardizemi 0.09
D.t.d.#50 in caps.
S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день
Rp.: Verapamili 0.04
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Adalati 0.01
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Препараты улучшающие метаболизм миокарда.
Рибоксин. Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина. Его можно рассматривать как предшественник АТФ. Имеются данные о способности препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действия относится к анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в клетки и повышать энергетический баланс миокарда. Применяют рибоксин при ишемической болезни сердца ( при хронической коронарной недостаточности и при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии , при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов. Назначают внутрь до еды в суточной дозе от 0.6 до 2.4 г. Курс лечения от 4 недель до 3 мес.
Rp.: Riboxini 0.2
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. После инъекции эффект наступает в первые 3 дня, достигает максимума к 7-му дню и продолжается не менее 3 недель. Обладает не выраженным андрогенным (и вирилизующим) действием, чем феноболин. Основные показания к применению в терапевтической практике: хроническая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардиты, ревматические поражения сердца).
Применяют по 1 мл масляного раствора внутримышечно 1 раз в месяц.
Rp.: Retabolili 5% 1 ml
D.t.d.#50 in amp.
S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.
Кокарбоксилаза. По биологическому действию приближается к витаминам и ферментам. Является простетической группой (коферментом) ферментов , участвующих в процессах углеводного обмена. В соединении с белком и ионами магния входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование альфа-кетокислот. Тиамин введенный в организм для участия в указанных выше биохимических процессах, предварительно должен фосфорилироваться и превратиться в кокарбоксилазу. Последняя ,таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося из тиамина в процессе его превращения в организме. Применяют как компонент комплексной терапии при ацидозах любого происхождения, коронарной недостаточности, периферических невритах, различных патологических процессах требующих улучшения углеводного обмена, вводят внутримышечно 0.05-0.1 г 1 раз в день, курс лечения 15-30 дней.
Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml
D.t.d.#5 in amp.
S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.
Цитохром С. Является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого дыхания. Железо, содержащееся в простетической группе цитохрома С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускорят ход окислительных процессов. Применяют цитохром для улучшения тканевого дыхания при астматических состояниях, хронической пневмонии, сердечной недостаточности, инфекционном гепатите, старческой дегенерации сетчатки глаза. Обычно вводят в мышцы по 4-8 мл 1-2 раза в день. Курс лечения 10-14 дней.
Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
D.t.d.#10 in amp.
S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.
Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:
Клофибрат. Понижает содержание уровень ЛПОНП и бета-липопротеидов. Механизм действия состоит в уменьшении биосинтеза в печени триглицеридов и торможении синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты). Повышает активность липопротеидлипазы. Препарат оказывает одновременно гипокоагулирующее действие , усиливает фибринолитическую активность крови, понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных , мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением липопротеидов крови.
Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, кожная сыпь. Противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при беременности, его не следует назначать детям.
Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена : он связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким образом в роли “ложного метаболита” , препятствует образованию оксиметил-глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.
Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза, желчевыделительную функцию печени.
Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся гиперхолестеринемией.
Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d.#20 in tab.
S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день.
Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом возникали побочные явления - головная боль, головокружение.
Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен как антиангинальное средство, антигипертензивное средство.
Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день ( с утра после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как профилактика атеросклероза.
Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1 таблетке 3 раза в день.
ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами , антагонистами кальция и антиагрегантами.
Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить или приостановить.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и липопротеидов крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на один год, по 2-3 недели).