Детские инфекционные болезни 11 страница
5. Что является провоцирующим фактором для развития болевого абдоминального синдрома?
6. Что такое симптомы Кера, Ортнера, Мэрфи?
7. Есть ли у ребёнка признаки синдрома холестаза?
8. В какой диете нуждается ребёнок?
9. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 100
Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острые боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.
Боли в животе появились через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца и кофе. Аналогичный приступ наблюдался 7 месяцев назад, был менее выражен и купировался в течение 30-40 минут после приема но-шпы.
Из генеалогического анамнеза известно, что мать ребенка страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит.
При осмотре: ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком, склеры субиктеричные. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край печени мягкий, умеренно болезненный. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул осветленный, оформленный.
Анализ крови клинический: Нв – 130 г/л, Эр – 4,1х1012/л, Ц. п. – 0,95, Лейк – 10х109/л, п/я – 7%, с/я – 62%, л – 24%, м – 4%, э – 2%, СОЭ – 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная, рН – 6,5, плотность – 1025, белок – нет, сахар – нет, Лейк – 2-3 в п/зр, Эритр. – нет, желчные пигменты – (+++).
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумины - 55%, глобулины: α1 – 3%, α2 – 12%, β – 12%, γ – 18%, АлАТ – 50 ед/л (N – до 40), АсАТ – 60 ед/л (N – до 40), ЩФ – 160 ед/л (N – до 140), амилаза – 80 ед/л (N – до 120), билирубин – 32 мкмоль/л, прямой – 20 мкмоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена; желчный пузырь – обычной формы, толщина стенок до 4 мм (норма – до 2 мм), в области шейки обнаружено гиперэхогенное образование размером 8х10 мм, дающее акустическую тень; поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная, головка – 19 мм (N – до 18), тело – 15 мм (N – до 15), хвост – 20 мм (N – до 18).
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику, укажите дифференциально-диагностические критерии?
3. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе заболевания?
4. Оцените общий анализ крови. Оцените биохимическое исследование крови.
5. Какова причина обострения заболевания? Какие предрасполагающие к этому заболеванию факторы можно выявить у больного?
6. Прокомментируйте данные ультразвукового исследования.
7. Каковы основные принципы лечения этого заболевания?
8. Каковы особенности диеты при данном заболевании?
9. Назначьте и обоснуйте лечение для этого больного.
10. Перечислите возможные осложнения заболевания.
11. Каковы показания для хирургического вмешательства при данном заболевании и каковы его принципы?
ЗАДАЧА 101
Девочка, 5 лет, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на запоры по 3-4 дня, затруднённую дефекацию нередко небольшим количеством кала преимущественно после очистительной клизмы. Каловые массы очень плотные, колбасовидные, диаметром 3-4 см. беспокоят боли в животе перед стулом, метеоризм, неприятный запах изо рта. Ребёнок задерживает дефекации, особенно после 3 лет, когда стал посещать детский сад. За последние 2 месяца несколько раз отмечалось недержание кала.
Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Семейный анамнез: мать в течение многих лет страдает запорами, отец – здоров. У бабушки по линии матери – ЖКБ.
При осмотре: рост – 110 см, масса – 19,5 кг. Кожные покровы бледно-розовые, суховатые, особенно в области нижних конечностей. Склеры белые, язык географический. Сердечные тоны ясные, звучные. ЧСС – 98 в минуту. Живот умеренно вздут при пальпации натощак, болезненность по ходу ободочной кишки, сигмовидная кишка уплотнена, расширена, пальпируются каловые массы. Печень +1 из-под края реберной дуги, слабоположительные пузырные симптомы (Кера, Мэрфи, Ортнера). Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови клинический: Hb – 118 г/л, эр – 3,9х1012/л, ЦП – 0,9, лейк. – 7,1 х 109/л, п/я – 1%, с/я – 48%, эоз. – 5%, лимф. – 42%, мон. – 4%, СОЭ – 8 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – светло-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1020, рН– 6,0, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 2-3 в поле зрения, соли – оксалаты немного.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 75 г/л, альбумины – 55%, Глобулины: α1 – 6%, α2 – 9%, β – 13%, γ – 17%, билирубин общий – 10 мкмоль/л, связанный – 8 мкмоль/л, АлАТ – 18 ед/л, АсАТ – 24 ед/л, ЩФ – 610 ед/л (норма – до 600), амилаза – 60 ед/л (норма – до 120).
Ирригография(скопия): толстая кишка расположена правильно, слегка расширена, поперечно-ободочный отдел обычного диаметра, гаустрация выражена умеренно, нисходящая ободочная кишка расширена, гипотонична, гаустрация выражена слабо, сигмовидная кишка имеет дополнительные петли, диаметр расширен, прямая кишка увеличена в диаметре, видно выделение небольшой порции бария из ануса. Опорожнение неполное. Рисунок слизистой оболочки кишки перестроен.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз на основе вышеизложенных данных.
3. Требуются ли ребёнку дополнительные методы исследования?
4. Нуждается ли ребёнок в проведении исследования функции толстой кишки? Какими методами?
5. Укажите основные принципы построения диеты при данной патологии.
6. Назначьте лечение ребёнку.
ЗАДАЧА 102
Мальчик 13 лет, болен около 1 года. Ребенок жалуется на схваткообразные боли в животе различной локализации, появляющиеся после приёма пищи, уменьшающиеся после акта дефекации. Кроме того, отмечаются резкое снижение аппетита, похудание и учащенный до 5 раз в сутки разжиженный стул с примесью слизи и небольшого количества гноя. В течение последнего месяца беспокоит трещина в области ануса, которая не рубцуется на фоне местного лечения.
Родители ребёнка здоровы. У дедушки по линии отца признаки колита (не обследован).
При осмотре: Рост – 148 см, масса – 37 кг, бледность кожных покровов, слабо развитая подкожно-жировая клетчатка. Сердечные тоны ясные, звучные. ЧСС – 90 в минуту. Живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, петли которой спазмированы. Выраженная болезненность в правой подвздошной области. При осмотре ануса – трещина с подрытыми краями. Печень +0,5, безболезненная. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови клинический: Hb – 108 г/л, эр. – 3,9 х1012/л, ЦП – 0,83, тромбоциты – 330х109 /л, лейк. – 12х109/л, п/я – 6%, с/я – 70%, эоз. – 2%, лимф. – 17%, мон. – 5%, СОЭ – 18 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1021, рН– 5,0, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 2-3 в поле зрения, эр. – нет.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 62 г/л, альбумины – 50%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 12%, β – 11%, γ – 22%, билирубин общий – 12 мкмоль/л, связанный – 10 мкмоль/л, АлАТ – 22 ед/л, АсАТ – 42 ед/л, ЩФ – 430ед/л (норма – до 600), амилаза – 80 ед/л (норма – до 120), железо – 12 кмоль/л, ОЖСС – 72 мкмоль/л, СРБ – +.
Копрограмма: Цвет – тёмно-коричневый, неоформленный, рН-7,0, мышечные волокна – немного, крахмал – немного, лейк. – 20-25 в поле зрения, эр. – 5-7 в поле зрения, реакция Грегерсона слабоположительная.
Колоноскопия: Осмотрена ободочная и 40 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка последней – бледно-розовая, в терминальных отделах с выраженной гиперплазией лимфатических фолликулов в виде «пакетов», принимающих вид «булыжной мостовой». Баугиниевая заслонка зияет, слепая кишка обычной формы, слизистая оболочка розовая. Ободочная кишка представлена мозаичным чередованием неизменной слизистой оболочки с участками отечной гиперемированной, легко ранимой слизистой оболочки с множественными чередованием поражённых и неизмененных участков. На слизистой оболочке слепой и ободочной кишки глубокие щелевидные язвы, продольные, расположенные вдоль тений кишки, ободочная кишка ригидная. Взята лестничная биопсия.
Гистологическое обследование фрагментов слизистой оболочки толстой кишки: Поражены все оболочки кишечной стенки, имеется глубокий фиброз, инфильтрация стенки макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами. Определяются эпителиоклеточные гранулы с клетками Пирогова-Лангерганса.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз на основании анамнеза и данных лабораторно-инструментальных обследований.
3. Укажите характерные эндоскопические признаки даного заболевания.
4. Укажите характерные морфологические признаки данного заболевания.
5. Какие дополнительные методы исследования следует провести?
6. Какая степень активности заболевания у пациента, почему?
7. Составьте план лечения. Где должно проводиться лечение?
8. Какие базисные препараты используются в лечении?
9. Каково необходимое диспансерное наблюдение?
10. Каковы осложнения, характерные для данной патологии?
З А Д А Ч А 103
Мальчик, 13 лет. В течение 1,5 лет у ребенка наблюдаются периодические приступы болей в околопупочной области и области левого подреберья с иррадиацией в спину, реже – опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной, особенно жирной пищей. Настоящий приступ развился в течение последних суток и характеризуется сильными болями в околопупочной области с иррадиацией в спину, многократной рвотой, учащенным кашицеобразным стулом обычного цвета.
Из генеалогического анамнеза известно, что у матери ребенка был диагностирован хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет 2-го типа.
При осмотре: масса – 26 кг, рост – 136 см. Кожа бледная, чистая, сухая. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено, за исключением умеренной тахикардии. Живот умеренно вздут в верхних отделах, болезненный в эпигастральной области, в зоне Шоффара, в точках Дежардена и Мейо-Робсона. Печень пальпируется у края реберной дуги, край безболезненный. Пальпация в области желчного пузыря слегка болезненная.
Анализ крови клинический: Нb – 124 г/л, эр – 4,2х1012/л, ЦП – 0,88, лейк – 6,6х109/л, п/я – 4%, с/я – 51%, л – 36%, м – 6%, э – 3%, СОЭ – 12 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная, рН – 6,0, отнолсительная плотность – 1021, белок – нет, сахар – нет, лейк. – 2-3 в п/зр, эритр. – нет, желчные пигменты – (-).
Биохимическое исследование крови: общий белок – 78 г/л, альбумины 52%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 14%, β – 13%, γ – 16%, АлАТ – 50 ед/л (N – до 40), АсАТ – 60 ед/л (N – до 40), ЩФ – 150 ед/л (N – до 140), амилаза – 240 ед/л (N – до 120), билирубин – 16 мкмоль/л, прямой – 5 мкмоль/л.
Диастаза мочи: 256 ед (норма 32-64 ед).
УЗИ органов брюшной полости: печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность обычная, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена; желчный пузырь – с перегибом в области шейки, толщина стенок до 2 мм (норма – до 2 мм), поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородная с гиперэхогенными участками, головка – 24 мм (N – до 18), тело – 21 мм (N – до 15), хвост – 26 мм (N – до 18).
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику, укажите дифференциально-диагностические критерии?
3. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе заболевания?
4. Оцените общий анализ крови. Оцените биохимическое исследование крови.
5. Прокомментируйте данные ультразвукового исследования.
6. Какие дополнительные методы исследования потребуются для уточнения этиологии заболевания?
7. Какие исследования следует провести для выявления возможной экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы?
8. Каковы основные принципы лечения этого заболевания?
9. Каковы особенности диеты при данном заболевании?
10. Назначьте и обоснуйте лечение для этого больного.
11. Каковы показания для хирургического вмешательства при данном заболевании и каковы его принципы?
ЗАДАЧА 104
Мальчик 9 лет, во время занятий спортивной борьбой получил удар ногой в область живота, после чего появились сильные схваткообразные боли по всему животу, иррадиирующие в спину, ребёнок занял полусогнутое положение, через 2 часа появилась тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения. Бригадой скорой помощи ребёнок доставлен в больницу.
Семейный анамнез не отягощен.
При осмотре: рост – 136 см, масса 32 кг. Кожные покровы бледные, слизистые розовые, синева под глазами. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные. ЧСС – 106 в минуту. Живот вздут в верхних отделах, небольшой мышечный дефанс в области левого подреберья, болезненность при локальной пальпации в точках Дежардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Дефекация без особенностей.
Анализ крови клинический: Hb – 124 г/л, эр – 4,1х1012/л, ЦП – 0,9, лейк. – 10,0 х 109/л, п/я – 5%, с/я – 57%, эоз. – 3%, лимф. – 28%, мон. – 7%, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – соломенный, прозрачность полная, относительная плотность – 1024, рН– 6,0, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский – немного, лейк. – 2-3 в поле зрения, слизь – немного.
Анализ мочи на диастазу: 512 ед (норма – 32-64 ед)
Биохимический анализ крови: Общий белок – 70 г/л, альбумины – 55 %, глобулины: α1 – 6%, α2 – 12%, β – 12%, γ – 15%, билирубин общий – 14 мкмоль/л, связанный – 1,5 мкмоль/л, АлАТ – 24 ед/л, АсАТ – 36 ед/л, ЩФ – 420ед/л (норма – до 600), амилаза – 188 ед/л (норма – до 120), тимоловая проба – 34 ед.
УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не повышена, сосудистый рисунок не усилен. Желчный пузырь 50х25 мм, толщина стенок 1 мм, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: головка 32 мм (норма – 18), тело 24 мм (норма – 15), хвост 36 мм (норма – 19), эхогенность снижена, контуры ровные.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Перечислите этиопатогенетические механизмы заболевания.
3. Требуются ли дополнительные методы исследования, какие?
4. Назначьте ребёнку диету и лечение.
5. Укажите план наблюдения за ребёнком.
ЗАДАЧА 105
Девочка, 8 лет, в течение 2 лет предъявляет жалобы на боли в околопупочной области, появляющиеся чаще через 30-40 минут после еды, реже утром натощак и после длительного перерыва в еде. Боли купируются в горизонтальном положении или после еды. Беспокоят тошнота при болях в животе, отрыжка после еды.
В семье мать и отец болеют хроническим гастритом, у бабушки по линии матери желчекаменная болезнь (оперирована).
При осмотре: рост 128 см, масса 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые оболочки розовые, субиктеричность склер, язык у корня обложен белым налётом. Сердце – тоны ясные, звучные, ЧСС 92 уд/мин. Живот слегка вздут, симптом Менделя отрицательный. При пальпации болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области, точках желчного пузыря (положительные симптомы Керра, Мэрфи, Ортнера). Печень +1,5 см из под края реберной дуги, пальпация слабо болезненная. Селезенка не увеличена. Стул оформленный,со склонностью к запорам.
Анализ крови клинический: Нb 126 г/л, эр. 4,2х1012 /л, ЦП 0,9, лейк. 7,2х109 /л, п/я 2%, с/я 48 %, эоз 3%, лимфоциты 40%, моноциты 7%, СОЭ 5 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – светло-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, рН 6,0, белок нет, сахар нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский – единичный, слизь – небольшое количество.
Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, билирубин общий 18 мкмоль/л, прямой 3,0 мкмоль/л, ЩФ 620 ед (норма до 600 ед), АлАТ 28 ед/л, АсАТ -19 ед/л, амилаза 80 ед/л (норма до 120), тимоловая проба 3 Ед (норма до 5).
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, кардия смыкается полностью. В желудке много мутной слизи с примесью желчи, очаговая гиперемия в области тела и антрального отдела, складки гипертрофированы, на стенках желудка множественные разнокалиберные выбухания в антральном отделе, очаговая гиперемия и беловатые выбухания в области луковицы и постбульбарных отделах 12-пк, отёчность в области фатерова соска. Биопсия.
Быстрый уреазный тест: положительный.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
УЗИ органов брюшной полости: печень: увеличена незначительно правая доля печени, уплотнены внутрипечёночные желчные ходы. Желчный пузырь 60/25 мм, перегиб в области шейки, стенка которого 2 мм, поджелудочная железа 19/12/20 (норма 14/10/15), повышенной эхогенности.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Оцените лабораторно-инструментальные методы исследования.
3. Какие дополнительные методы исследования следует провести.
4. Следует ли ребёнку провести исследование кислотообразования в желудке и каким методом?
5. О чём свидетельствуют изменения, выявленные при УЗИ
6. Назначьте диету по Певзнеру.
7. Назначьте лечение по основному заболеванию
8. Какие дополнительные средства лечения необходимо использовать при учёте сопутствующей патологии
9. Следует ли ребёнку проводить контрольную ЭГДС.
ЗАДАЧА 106
Девочка 9 лет, осмотрена педиатром по поводу субфебрилитета и болей в животе.
Анамнез заболевания: 3 месяца назад ребенок стал жаловаться на боли в животе умеренной интенсивности, довольно продолжительные, локализующиеся вокруг пупка, не связанные с едой. Девочка стала раздражительной, ночью скрипит зубами. Примерно 2,5 месяца назад у нее появились непродуктивный кашель, преимущественно по ночам, субфебрилитет. Кашель был расценен как проявление фарингита, который самостоятельно купировался через 2 недели.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-ой нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Семейный анамнез не отягощен. Летом девочка жила у бабушки в деревне.
При осмотре: ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, бледные, периорбитальный цианоз. В углах рта – заеды. Видимые слизистые оболочки чистые. Катаральных явлений нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Клинический анализ крови: Hb – 110 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, лейкоциты 8,4х109/л, п/я 2%, с/я 53%, э 7%, л 25%, м 10%, б 3%, СОЭ 11 мм/час.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования ребенка.
3. Каков биологический цикл развития возбудителя этого заболевания?
4. Перечислите возможные осложнения заболевания.
5. Назначьте лечение.
6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
7. Каковы методы профилактики данного заболевания?
8. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.
9. Нуждается ли данный ребенок в диспансерном наблюдении?
10. С какой целью проводят копрологическое исследование в педиатрии?
11. Нуждается ли ребенок в консультации окулиста?
ЗАДАЧА 107
Больной 8 лет был госпитализирован с жалобами на высокую лихорадку, боли в мышцах, головную боль.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел около 2 месяцев назад, когда стали беспокоить приступообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно вокруг пупка и четко не связанные с приемом пищи. Несмотря на плохое самочувствие, аппетит у ребенка был хороший. Три дня назад появились головные боли, миалгии и лихорадка. Указанные жалобы нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик от 2-й нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привит по возрасту. Семейный анамнез не отягощен. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Семья больного живет в пригороде, продукты питания обычно покупают на «стихийном» рынке.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялый, заторможенный, высоко лихорадит. Жалуется на сильные мышечные боли. Конечности болезненны даже при незначительном прикосновении. Отмечается умеренная пастозность лица. Видимые слизистые оболочки чистые. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах (начиная с уровня 6 ребра), хрипы не выслушиваются. Перкуторно по всем линиям в нижних отделах легких симметрично определяются области притупления. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, болезненный при поверхностной пальпации. Печень +3 из-под края реберной дуги. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Клинический анализ крови: Hb – 110 г/л, эр 3,0х1012/л, лейк 20,0х109/л, п/я 2%, с/я 42%, э 34%, л 21%, м 1%, СОЭ 20 мм/час.
Рентгенограмма органов грудной клетки: с обеих сторон определяется выпот в плевральных полостях с границей на уровне 6 ребра.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования ребенка.
3. Каков биологический цикл развития возбудителя этого заболевания?
4. Назначьте лечение.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
6. Каковы методы профилактики данного заболевания?
7. Обоснуйте патогенез плеврита у даного ребенка.
8. Перечислите мероприятия санэпиднадзора для предупреждения распространения данного заболевания.
9. Через сколько дней от начала заболевания целесообразно провести иммунодиагностику и почему?
10. Заразен ли ребенок для окружающих?
ЗАДАЧА 108
Девочка 5 лет поступила в аллергологическое отделение стационара с жалобами на приступы затрудненного «свистящего» дыхания, которые впервые появились полгода назад и повторяются ежемесячно, чаще по ночам, сопровождаются повышением температуры до 37,80 С и навязчивым малопродуктивным кашлем.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-ой нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Семейный анамнез, в том числе по аллергическим заболеваниям, не отягощен. В семье есть собака.
Осмотр: ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, с участками шелушения и умеренно выраженным зудом, бледные. Периорбитальный цианоз. В углах рта – заеды. Видимые слизистые оболочки чистые. Приступообразный сухой кашель. Катаральных явлений нет. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, безболезненные, эластичные, не спаянные с подкожной клетчаткой, размером с фасоль. ЧД 28 в 1 мин. В легких выслушивается несколько удлиненный свистящий выдох, множественные не локализованные сухие хрипы. Перкуторно – ясный легочный звук. ЧСС 84 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень +2 см, селезенка +1,0 см, безболезненные, эластичные. Стул ежедневный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Клинический анализ крови: Hb – 100г/л, эритроциты 3,0х1012 /л, лейкоциты 14,4х109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 17%, лимфоциты 25%, моноциты 10%, базофилы 3%, СОЭ 11 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, картина бронхолегочной инфильтрации.
ЗАДАНИЕ:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования ребенка
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие пути передачи этого заболевания Вы знаете?
5. Назначьте лечение
6. Каковы методы профилактики данного заболевания?
7. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.
8. Нуждается ли данный ребенок в диспансерном наблюдении?
9. С какой целью проводят копрологическое исследование в педиатрии?
ЗАДАЧА 109
Ребенок 1,5 лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул.
Анамнез жизни: ребенок от III беременности, 3 родов (1-й ребенок умер от “кишечной инфекции”, 2-й – здоров). Настоящая беременность протекала с нефропатией. Роды срочные, масса при рождении 3500, длина 54 см. Вскармливание естественное до 4-х месяцев, далее – искусственное. Прикорм кашей с 5 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту. В возрасте 1 года вес 10 кг 500 г, рост 75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки.
Анамнез болезни: в 1 год 1 месяц ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным. Ребенок перестал ходить, сидеть.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см. Тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умеренно выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке. Отмечаются рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 уд. в 1 мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови клинический: Hb – 102 г/л, эр – 3,6х1012/л, тромб.- 216,0х109/л, лейк – 4,3х109/л, п/я – 4%, с/я – 64%, э – 1%, л – 27%, м – 4%, СОЭ – 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция – кислая, эпителий – единичный, лейк – 1-2 в поле зрения, эритр. – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, альбумины – 40%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 20%, γ –25%, мочевина – 3,7 ммоль/л, билирубин – 7,0 мкмоль/л, холестерин – 1,9 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,54 ммоль/л, фосфор – 0,93 ммоль/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, ЩФ – 430 Ед/л (норма 50 – 400).
Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет – желтый, слизь и кровь – отсутствуют, мышечные волокна – немного, нейтральные жиры – единичные, жирные кислоты – много, крахмал – много.
Пилокарпиновая проба: хлориды пота - 39 мэкв/л.
Рентгенография брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов, отмечены уровни жидкости.
Анализ кала на дисбактериоз: общее количество кишечной палочки – 3х108 (норма 3х108 – 4х108), кокковая флора – 10% (норма до 25%), бифидобактерии – 102 ( норма – более 107 ).
Липидограмма крови: общие липиды – 440 мг% (норма 450-700), фосфолипиды – 90 мг% (норма – 100-160), триглицериды –108 мг% (норма 160 – 190).
Липидограмма кала: общие липиды – 1380 мг% (норма 790), моноглицериды – 173 (норма 0), диглицериды 53 мг% (норма 38).
УЗИ органов брюшной полости: печень – увеличена, зерниста, неоднородна; поджелудочная железа увеличена в хвосте, паренхима неоднородна. Желчный пузырь без особенностей.