Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
Основные положения
Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения, БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, активное лечение с изменением (при необходимости) схемы в течение 2-6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС и при появлении соответствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов).
Метотрексат (МТ):
• Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.
• По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.
• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.
• Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
• Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярный
Рекомендации по применению
• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.
• Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к).
♦ Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.
♦ Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед.
♦ Не назначать пациентам с почечной недостаточностью
♦ Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.
• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в неделю.
• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25-30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).
• Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется
♦ использовать НПВП короткого действия
♦ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности – диклофенака)
♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах
♦ принимать метотрексат в вечернее время
♦ уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата
♦ перейти на приём другого НПВП
♦ при недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата
♦ назначить противорвотные средства
♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении)
♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)
♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь котримоксазола).
♦ При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется приём фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.
Таблица №4. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат
| Обследования до назначения терапии | В динамике |
| Рентгенография грудной клетки | Повторить при развитии кашля и одышки |
| Общий анализ крови | Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждый месяц |
| Печёночные ферменты (ACT и АЛТ) | Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 нед |
| Мочевина и креатинин | Каждые 6-12 мес |
Основные побочные эффекты:инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.
Сульфасалазин 500 мг – важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.
Рекомендации по применению.
• Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой
♦ 1-я неделя - 500 мг
♦ 2-я неделя — 1000 мг
♦ 3-я неделя — 1500 мг
♦ 4-я неделя – 2000 мг.
• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.
Таблица №5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин
| Обследования до назначения терапии | В динамике |
| Общий анализ крови Печёночные ферменты (ACT и АЛТ) Мочевина и креатинин АНФ Протокол десенситизации у пациентов с потенциальной гиперчувствительностью к препарату148 | Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, затем каждые 6 нед Каждые 6 нед Каждые 3 мес При подозрении на развитие лекарственной волчанки Стартовая доза составляет 50 мг, с постепенным её удвоением в течение 4-7 дней |
Основные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, сыпь, иногда миелосупрессия, олигоспермия
Препарат Лефлуномид:
• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
• Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов.
• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения:недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.