II фаза - артритическая (артрит);

III фаза - постартритическая (артроз).

При туберкулезном поражении позвоночника выделяют

I фазу - преспондилитическую;

II фазу - спондилитическую;

III фазу - постспондилитическую.

Клиника

1. Преартритическая фаза соответствует поражению костной ткани. Данный период развития заболевания клинически ма­ло выражен и характеризуется неспецифическими признаками туберкулезной интоксикации, которая наиболее отчетливо проявляется у детей.

2. Артритическая фаза соответствует специфическому тубер­кулезному поражению сустава. В ней выделяют две стадии -начала и разгара заболевания.

В начальную стадию этой фазы туберкулезного спондили­та в связи с выходом процесса за пределы кости усиливается клиника интоксикации. Примечательно появление локальных симптомов, среди которых наибольшее значение приобретает боль в позвоночнике и ограничение движений в данном мес­те. Малоподвижность какого-либо отдела позвоночника под­держивается постоянным напряжением мышц спины, которые становятся регнднымн и в положении пациента с активным переразгибанием позвоночного столба приподнимают кожу в виде валиков (симптом "вожжей" Корнева). Наблюдается из­менение походки и осанки больного (симптом "гордой поход­ки", снисходительный поворот головы).

При туберкулезном поражении других суставов регистри­руется несильная постоянная боль в области сустава, сгла­женность его контуров, утолщение кожной складки(симптом Александрова), ограничение движений и хромота. В ряде на­блюдений может быть и блокада сустава. В этот период вы­являетсясимптом "мышечной бдительности" (ступенчатый характер пассивных движений в суставе).

При краевой локализации остита образуются натечные абсцессы, содержащие специфический"туберкулезный гной"бело-желтого цвета, без запаха, жидкий, с частицами тканей и обрывками фибрина, беден лейкоцитами. Проникая в рыхлые клетчаточные пространства, такие гнойники распространя­ются под силой собственной тяжести и занимают большое пространство. Они не имеют внешних воспалительных прояв­лений и поэтому называются"холодными" натечниками.

Если при поражении длинных трубчатых костей излюб­ленной локализацией туберкулезного процесса являются спонгиозные суставные концы, то при заболевании коротких трубчатых костей, фаланг, метакарпальных и метатарзальных костей наблюдается максимальный процесс в области диафи-за, который подвергается творожистому распаду. В то же время выражена периостальная реакция. Такая специфиче­ская картина получила названиеspina ventrosa.

Переход воспалительного процесса с кости на синовиаль­ные оболочки сопровождается развитием туберкулезного синовиита. Среди местных симптомов преобладает постоянная боль, сглаженность контуров сустава и хромота.

В стадию разгара заболевания артритической фазы на­блюдается максимальная выраженность туберкулезной ин­токсикации. Боль в позвоночнике или суставе сильная и по­стоянная, она несколько стихает в покое и после иммобили­зации конечности. Ограничения движении в суставах значи­тельны, отмечается локальная припухлость, повышение тем­пературы, отчетливо выражены атрофия мягких тканей и не­которые другие дистрофические нарушения.

Хроническоевоспаление синовиальных оболочек развива­ется по двум направлениям.Экссудативная форма сопровож­дается образованием обильного количества жидкости в сус­тавах. Прифунгозной форме превалирует разрастание соеди­нительной ткани.

3. Постартритическая фаза костно-суставного туберкулеза, характеризуется стиханием общей и местной симптоматики туберкулезного воспаления. Общее состояние больного прак­тически не страдает. На передний план выходят те анатомо-функциональные изменения, которые возникли в предыдущие периоды развития заболевания. Среди них чаще всего встре­чаются атрофия мышц, сколиозы, кифозы, лордозы, укороче­ние и порочная установка конечности, деформация суставов и их функциональная неполноценность. Беспокоящая пациента боль в суставах связана в первую очередь с их функциональ­ной неполноценностью. В эту фазу могут возникать рецидивы заболевания, постепенно приводящие к инвалидизации чело­века.

Осложнения.

Костно-суставной туберкулез может ослож­няться развитием различных деформаций позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), натечных абсцессов, свищей, пара­личей и амилоидоза внутренних органов. Здесь необходимо заметить, что такая классическая триада костно-суставного туберкулеза позвоночника, как горб. "холодный" абсцесс и паралич, в настоящее время встречаются крайне редко.

Диагностика

костно-суставного туберкулеза строится на клинических данных и результатах дополнительных методов обследования. Среди последних ведущее значение имеют рентгенологическое исследование и туберкулиновые пробы (мазевые, с туберкулиновым пластырем, чрескожная проба Пирке и внутрикожная проба Манту).

При постановке диагноза костно-суставного туберкулеза следует проводитьдифференциальную диагностику с такими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, как остео­миелит. болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). сифилис, актиномикоз. остеохондропатии. врожденные пороки развития, доброкачественные и злокачественные опу­холи, деформирующий артроз и ряд других значительно реже встречающихся патологических состояний. Лечение

Для лечения костно-суставного туберкулеза используют специфические и неспецифические средства. К первой группе относятпротивотуберкулезные антибактериальные препараты.Все остальное являетсянеспецифическим лечением:

1) иммо­билизация сустава (гонитная повязка, кокситная повязка, гипсовая повязка при спондилите):

2) детоксикационная те­рапия;

3) оперативные вмешательства:

4) санаторно-курортное лечение (местные противотуберкулезные санато­рии - Бабайки в Некрасовском районе); 5) средства для общеукрепляющего и восстановительного лечения.

Оперативное лечение включает пункцию и разрезы при "холодных" натечниках, некрэктомию. резекцию суставов, ампутацию и ортопедические операции.

Объем оперативного лечения определяется степенью костно-суставной деструкции. Так при туберкулезном остите ис­секают патологический очаг в пределах здоровых тканей; при угрозе укорочения конечности рекомендуется проводить ре­зекцию сустава. В тех случаях, когда имеет место анкилозирование и деформация сустава, выполняется его редрессация (механического выправление ноги).

При кокситных деформациях проводится корригирующая остеотомия, во время которой конечность выводится в функ­ционально выгодное положение путем распила кости дистальной части ноги. Резекция головки бедренной кости и вы­ведение ноги в функционально выгодное положение сопровождается созданием неподвижности в тазобедренном суставе (артродез).

При ущемлении спинного мозга показана экстренная опе­рация. связанная с немедленной его декомпрессией путем производства спондилодеза или спондилолистеза.

Резюмируя, заметим, что качество лечения во многом бу­дет зависеть от соблюденияосновных принципов терапии ту­беркулеза, которые можно сформулировать следующим обра­зом:

• Туберкулёз нужно лечить как общий процесс и парал­лельно как костно-суставное поражение, т.е. как местный хронический воспалительный очаг.

• Гармоничное сочетание общего и местного лечения сво­дится в единую санитарно-ортопедическую систему.

• В основу местного лечения должно быть положено соз­дание длительного наиболее совершенного покоя поражен­ному органу, достигаемого консервативными ортопедиче­скими мероприятиями.

• Оперативное лечение не противопоставляется, а опти­мально сочетается с консервативными мероприятиями.

• Всё лечение необходимо проводить по месту жительства. широко используя местные климатические возможности, но вместе с тем не забывать о целебных силах и других курорт­ных факторов.

С учётом всех этих принципов, сочетающих задачи про­филактики и лечения, определяетсяорганизация борьбы с костно-суставным туберкулёзом. Эта помощь в основном состо­ит из двух звеньев - диспансеризации и госпитального этапа. Первое звено - диспансеризация, которая осуществляется вра­чами и другими медицинскими работниками областного про­тивотуберкулезного диспансера, кабинета костно-суставного туберкулёза крупных амбулаторно-поликлинических учреж­дений, а также врачами общего профиля.

Среди основныхзадач по диспансеризации больных выде­ляют следующие:

а) профилактика и диагностика, в частности, раннее выяв­ление костно-суставного туберкулёза, проводимое совместно с фтизиатрами, хирургами, ортопедами, педиатрами и невро­патологами общей поликлинической сети;

б) наблюдение за больными, их учёт и статистика;

в) амбулаторное лечение и патронаж;

г) оказание всех видов материальной и социальной помо­щи.

Второе звено - госпитальный этап помощи больным, реа­лизуется в различных учреждениях специальной костно­туберкулёзной стационарной сети. Госпитализация проводит­ся в областную противотуберкулёзную больницу, в перифе­рические санатории и другие лечебные учреждения.

Лечение больных костно-суставным туберкулёзом накла­дывает свой отпечаток на организацию и профиль лечебного учреждения. При этом необходимо иметь ввиду:

1) долгосрочность стационарной помощи, т.к. сроки консервативного лечения таких пациентов достигает в среднем от двух до трёх лет:

2) дифференцированность учреждений по возрастному признаку и некоторые другие.

Объединение обоих звеньев - диспансеризации и госпита­лизации, в общую этапную систему для больных костно-суставным туберкулёзом, а также методическое руководство и наблюдение за качеством лечебной помощи осуществляется под руководством специалистов областной противотуберку­лезной службы. Большую роль в деятельности областного противотуберкулезного диспансера занимает лечебно-профилактическая и санитарно-просветительная работа, ко­торую осуществляет организационно-методический кабинет.