Рак ободочной кишки, осложнившийся кишечным кровотечением

Кровотечение является одним из ведущих симптомов рака ободочной кишки, встречается в 30% случаев и бо­лее, выражается в появлении кровянистых патологических выделений или в виде скрытых кровотечений. Многие кли­ницисты расценивают появление кровянистых выделений как поздний сиптом. Наши наблюдения показывают, что кровотечение бывает из распадающейся опухоли. Нель­зя также забывать, что кровотечения встречаются и при другой патологии ободочной кишки, в частности при поли­позе, который относится к предраковым заболеваниям. По мнению ряда авторов, заметное на глаз кровотечение при раке ободочной кишки встречается у 15—70% боль­ных [Чачава М. В., Метревели В. В., 1974; Котец В. А„ 1977; Anderson W., 1974]. Такой диапазон в статистических данных количества кровотечений связан с различной трак­товкой симптомов и осложнений. Мы считаем осложнени­ем рака только значительные острые и профузные крово­

течения, которые сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями и гематологическими измене­ниями с последующим развитием острой постгеморрагичес­кой анемии.

Все остальные случаи кровотечений, чаще небольших или скрытых, которые могут даже приводить к развитию вторичной анемии, относятся к обычным клиническим проявлениям неосложненного рака ободочной кишки.

Такого же мнения придерживаются А. М. Ганичкин (1970), М. Saare и G. Popovici (1975) и др.

По данным ряда авторов [Кобец В. А., ХусейнР.,1974; Lobello et al., 1972; Deyhle R. et al„ 1976, и др.], профузные кровотечения, существенно влияющие на общее состояние больных, встречаются в 13—17% слу­чаев.

Частота возникновения профузных кровотечений при разной локализации опухолей различна. Одни авторы от­мечают, что массивные кровотечения чаще возникают при раке левой половины ободочной кишки [Неймарк И. И., 1976; Холдин С. А., 1977; Hight D. et al., 1973, и др.]. Дру­гие считают, что рак правой половины ободочной кишки чаще осложняется кровотечением [Кобец В. А., Хусейн Р., 1974; Schuiz U. et al., 1977].

По нашим данным, раковая опухоль, осложненная кровотечением, чаще локализовалась в правой половине (57,8%) ободочной кишки и по гистологическому стро­ению в 84,2% случаев была аденокарцинома.

Основной причиной массивных кровотечений при раке правой половины ободочной кишки является распад опу­холи с эрозией сосудов стенки кишки и краевых сосудов брыжейки. Обильное кровотечение еще больше нарушает общее состояние больного и создает непосредственную угрозу его жизни, особенно у лиц пожилого возраста, вызы­вая циркуляторную олигемию и гематологические (ане­мия, гипопротеинемия и др.) сдвиги в организме.

Основным методом диагностики рака ободочной кишки, в том числе осложненного кровотечением, является ир-ригоскопия, которая помогает распознать локализацию и характер патологического процесса, вызвавшего крово­течение.

Важное значение для установления причины крово­течения из дистальных отделов толстой кишки имеет ректороманоскопия. В последнее время все чаще приме­няют экстренную фиброколоноскопию.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ

PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Единственным эффективным методом лечения рака ободочной кишки является операция. Возможность произ­вести радикальную операцию при неосложненном раке ободочной кишки, по данным ряда авторов, варьирует в широких пределах от 47,1 до 87% [Федоров В. Д. и др., 1975; Комахидзе М. Э. и др., 1978; Ackeren H., 1973; Des-chenes L. et al„ 1978, и др.]. По данным Б. Д. Савчука и В. А. Кубышкина (1976), частота радикальных вмеша­тельств у больных с I и II стадией процесса составила 82%, а у больных с III стадией только 37%.

Объем оперативного вмешательства у больных с не­осложненным раком ободочной кишки определяется не только стадией ракового процесса, но и общим состоянием больного, а также тяжестью сопутствующих заболеваний.

Вид и объем оперативного вмешательства в значитель­ной степени зависит от характера опухоли, ее локализации и распространенности. В связи с этим особое значение приобретает ревизия брюшной полости, основными зада­чами которой являются обнаружение опухоли ободочной кишки, ее локализации, размеров, формы роста и характе­ра, наличие прорастания опухоли в соседние органы и ткани, метастазов, а также выявление сопутствующей па­тологии органов брюшной полости.

Все это во многом определяет действия хирурга, кото­рый должен решить, удалима ли опухоль и будет ли уда­ление опухоли радикальным, а в зависимости от этого — какой объем и характер операӆии необходимо произвести в данном случае.

Преклонный возраст больных с сопутствующими забо­леваниями сердца, легких, с явлениями сердечно-легочной декомпенсации, а также недостаточность функции печени или почек ограничивают объем оперативного вмешатель­ства, а иногда радикальная операция оказывается невоз­можной.

Опухоль считается неудалимой, если она на значитель­ном протяжении прорастает в окружающие ткани и органы, неподвижна за счет распространения на забрюшинную клетчатку и крупные сосуды, а также когда имеется об­семенение париетальной, висцеральной брюшины и асцит.

Одномоментная радикальная операция при перфорации опухоли или кишечной стенки, при разлитом перитоните и при явлениях острой обтурационной кишечной непро­

ходимости связана с большим риском, поэтому в этих случаях операцию целесообразно разделить на два или три этапа.

Наличие отдаленных метастазов не является противо­показанием для паллиативного удаления опухоли. От пал­лиативного удаления опухоли следует воздержаться у тяжелых ослабленных больных, когда риск производства такой операции становится неоправданным. В то же время бывает совершенно необходимо произвести паллиативную операцию (например, колостомия

при непроходимости и др.), которая избавит больного от имеющегося ослож­нения и облегчит его состояние, не прибегая к удалению опухоли.

Обоснование выбора метода операции является очень ответственным моментом. Окончательный объем хирурги­ческого вмешательства может быть решен только во время самой операции и это часто зависит от опыта хирурга, так как дооперационное обследование не всегда оказы­вается исчерпывающим для вынесения окончательного решения.

Большие трудности представляет операционная диаг­ностика опухоли слепой и восходящей ободочной кишки с явлениями воспаления.

Также трудно решить, являются ли увеличенные лим­фатические узлы результатом воспалительного процесса или это метастазы опухоли. В связи с этим мы считаем, что увеличенные лимфатические узлы (без отдаленных метастазов) не являются противопоказанием к радикаль­ной операции, надо только стремиться по возможности к полному их удалению вместе с окружающей клет­чаткой.

Мобилизацию ободочной кишки при раке производят с учетом хода лимфатических путей. Особенно это касается сигмовидной ободочной кишки, так как в этом случае мобилизацию кишки целесообразно начинать с задней париетальной брюшины левого бокового канала, а клет­чатку вместе с лимфатическими узлами и краем брыз-жейки смещать по направлению к кишке.

Во всех случаях при операции для предотвращения возможной диссеминации опухолевых клеток необходимо соблюдать принципы «неприкосновения», а когда выяснено, что опухоль удалима, в начале мобилизации кишки пере­вязать магистральные сосуды, перевязать кишку выше и ниже опухоли, обработать резецируемые концы кишки [Ганичкин А. М., 1970; Снешко Л. И., 1976; Холдин С. А.,1977; Tumbull R., 1970; Askerman N., 1976; Higgins G., 1977, и др.].

При неосложненном раке ободочной кишки операцией выбора является одномоментная резекция соответствующей части ободочной кишки.

Анализ нашего материала показал, что 94,2% больных раком ободочной кишки различной локализации были оперированы, из них у 76,5% оказалось возможным осу­ществить радикальные операции, а у 5,8% больных была выявлена IV стадия ракового процесса.

При локализации раковой опухоли в правой половине ободочной кишки показана правосторонняя гемиколэкто-мия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Обязательно удаляются, по возможности единым блоком, забрюшинная клетчатка и регионарные лимфатические узлы.

При локализации рака в средней части поперечной ободочной кишки возможны два варианта операции.

1. При ограниченной небольшой опухоли можно ре­зецировать только среднюю часть поперечной ободочной кишки. Анастомоз должен быть наложен без натяжения. Для этого бывает необходимо мобилизовать правый и левый изгибы ободочной кишки.

2. При распространенной опухоли этой локализации и в связи с тем, что метастазирование идет не только по ходу средней ободочной артерии, но и по ходу правой ободочной артерии вплоть до слепой кишки, рекоменду­ется производить расширенную правостороннюю гемикол-эктомию до уровня левой трети поперечной ободочной кишки [Бронштейн Б. Л., 1956; Литвинова Е. В., 1962;Ганичкин А. М„ 1970].

При раке левой трети поперечной ободочной кишки или левого изгиба следует резецировать участок кишки от средней трети поперечной ободочной кишки до верх­ней — средней трети сигмовидной ободочной кишки. Ана­стомоз накладывают между поперечной ободочной кишкой и сигмовидной ободочной.

При раке нисходящей и сигмовидной ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия от середины или левой трети поперечной ободочной кишки до дистальной трети сигмовидной ободочной кишки или до ректосиг-моидного отдела. В этом случае анастомоз накладывают между поперечной ободочной кишкой и ректосигмоид-ным отделом.

По мнению А. М. Ганичкина (1970), при раке средней и нижней трети сигмовидной ободочной кишки без регионарных метастазов допустима резекция сигмовидной обо­дочной кишки с пересечением всех сигмовидных и верхней прямокишечной артерии. Анастомоз накладывается между нисходящей и прямой кишками. Если имеется подозрение на метастазы опухоли в главную группу лимфатических узлов, то в этих случаях показана левосторонняя геми­колэктомия.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ,