Обнажение локтевой артерии

в верхней трети предплечья

1. Положение больного - рука отведена на 90 в положении супинации;

2. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости;

3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 8 - 10 см;

4. Рассечь собственную фасцию предплечья и отыскать локтевой сгибатель кисти;

5. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;

6. Отыскать локтевую артерию; лежит на глубоком сгибателе пальцев;

в нижней трети предплечья

1. Оперативный доступ - внепроекционный; отступают латерально на 1 см, разрез 6 - 8 см;

2. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии предплечья;

3. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;

4. Отыскать локтевую артерию;лежит на глубоком сгибателе пальцев;

Коллатеральное кровообращение обеспечивается артериальной сетью локтевого сустава и глубокой и поверхностной ладонными дугами.

Методы временной остановки кровотечения:

Жгут на плечо, наложение сосудистого зажима.

Топографическая анатомия области запястья: границы, слои, каналы – их стенки и содержимое, их значение для развития стенозирующих лигаментитов и синдрома запястного канала.

Границы:проксималь­ная — горизонтальная линия, проведенная на один поперечный палец проксимальнее ши­ловидного отростка лучевой кости; дисталь­ная — горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответству­ющая дистальным поперечным складкам за­пястья. Вертикальными линиями, проведён­ными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья от задней об­ласти запястья.

Слои:

Передняя поверхность

Кожатонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья — прокси­мальную, среднюю и дистальную.

Пк жировая клетчатка раз­вита слабо. Вблизи границ с задней облас­тью запястья в жировых отложениях прохо­дят следующие образования:

С локтевой стороны — v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis.

С лучевой стороны —v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.

Посредине — r. palmaris п. mediani.

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует retinaculum flexorum.

В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы.

1. Латеральнее гороховидной кости в удерживателе сгибателей расположен canalis carpi ulnaris, через который локтевые сосуды и нерв (vasa ulnaria et п. ulnaris) проходят на кисть.

2. Медиальнее кости трапеции в удерживателей сгибателей расположен canalis carpi radialis, в ко­тором проходят сухожилия т. flexor carpi radialis, Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.

3. Между удерживателем сгибателей и костя­ми запястья образуется canalis carpi, через который проходят окружённые общим синовиальным влага­лищем сгибателей сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также сре­динный нерв и артерия, со­провождающая срединный нерв, проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья.

Кости запястья.

Задняя поверхность

Кожа тонкая, подвижная, имеет во­лосяной покров, более выраженный у мужчин.

Жировые отложения бо­лее выражены, чем в передней области за­пястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки v. cephalica и r.superficialis п. radialis. В жировых отложе­ниях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки v. basilica и тыльная ветвь локтевого нерва r. dorsalis ulnaris.

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует удер­живатель разгибателей, который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локте­вой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов.

Через каналы задней области запястья про­ходят окружённые синовиальными влага­лищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начи­наются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания пястных костей.

1. Первый канал —m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.

2. Второй канал — т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

3. Третий канал — т. extensor pollicis longus.

4. Четвёртый канал — т. extensor digitoni et т. extensor indicis.

5. Пятый канал — т. extensor digiti minimi.

6. Шестой канал — т. extensor carpi ulnaris.

Стенозирующий лигаментит retinaculum extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retinaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).

Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51) . Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем — остеопороз, а позднее — склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости.

Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке — поверхностная ветвь лучевого нерва.
Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается retinaculum extensorum и осматривается I канал; движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассекается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице.
В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8—10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе.