Оптимальная тактика фармакотерапии
хронической раковой боли (по Осиповой Н.А., 2001)
| Интенсивность боли | Фармакотерапия |
| Слабая боль (1 балл) | Ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия |
| Умеренная боль (2 балла) | Кодеин или трамадол + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия |
| Боль между умеренной и сильной | Просидол + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия |
| Сильная боль (3 балла) | Бупренорфин + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия |
| Нестерпимая (4 балла) | Морфин или ТТС фентанила + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия |
Для усиления анальгезирующего эффекта рекомендуется применение т.н. «ко-анальгетиков». К ним относятся глюкокортикоиды, антидепрессанты, противосудорожные средства, которые обладают существенным анальгетическим действием, связанным с противоотечным, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) применяют при наличии явлений перифокального отека, воспаления, поражения периферической и центральной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов. Антидепрессанты (амитриптилин) – при депрессии, бессонице, нейропатической боли с парестезией и дизестезией, при последней эффективны и антиконвульсанты (карбамазепин). В качестве адъювантных средств эффективно использование нейролептиков (галоперидол), малых транквилизаторов (диазепам), миорелаксантов (баклофен, мидокалм), а также бисфосфонатов (клодронат, бонефос) и кальцитонина при метастазах в кости.
Следует учитывать, что применение наркотиков приводит к угнетению сознания, дыхания, развитию запоров, задержки мочи, снижению социальной и физической активности больных, к ним быстро развивается толерантность, что требует прогрессивного увеличения дозировки и кратности введения, что не должно расцениваться как развитие наркотической зависимости, так как потребность в опиатах чаще возникает у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жизни которых ограничена.
К аналгетикам нового поколения, отличающимся от морфина более селективным действием и меньшими побочными эффектами, относятся опиоиды из ряда агонистов и агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (трамадол, просидол, морадол, бупренорфин).
Противопоказанием к применению наркотических средств является угнетение ЦНС любого генеза и нарушение дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиатов налоксона. Назначение НПВС не показано при сопутствующей язвенной болезни, бронхиальной астме, тромбоцитопении.
В случаях вовлечения в опухолевый процесс нервных стволов и окончаний перспективным представляется использование адренопозитивных препаратов (сирдалул, клонидин), антагонистов возбуждающих аминокислот (кетамин, ламотригин), блокаторов кальциевых каналов (верапамил).
К немедикаментозным методам противоболевой терапии относятся массаж, акупунктура, релаксация, облучение костных метастазов так называемой противоболевой дозой, новокаиновая блокада при компрессии нервных стволов, эпидуральная анестезия, химическая или хирургическая денервация и др.
Психоэмоциональные нарушения у онкологических больных могут быть обусловлены психогенными факторами (эмоциональный стресс), соматогенными факторами (интоксикация, боль, кахексия), а также их сочетанием. Данные состояния способны приводить к нарушениям аппетита, сна, усилению болевого синдрома, отказу от лечения, депрессиям.
В комплекс мероприятий, используемых для коррекции психических нарушений, входит психотерапия, проводимая лечащим врачом и специалистом-психотерапевтом, и направленная на выработку у больного активного отношения к заболеванию, веры в выздоровление. По мере необходимости психотерапия дополняется медикаментозными средствами: транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам), антидепрессантами (амитриптилин), биологически активными пищевыми добавками, содержащими экстракты валерианы, хмеля.
Кахексия – прогрессирующее истощение организма пациента, сопровождающееся слабостью, снижением аппетита, нарушением обмена веществ. Причины, приводящие к развитию кахексии:
· недостаточное питание больного из-за плохого аппетита;
· механические повреждения органов пищеварительного тракта, что обусловливает нарушения процессов эвакуации, переваривания и всасывания питательных веществ;
· лихорадочная реакция;
· инфекционные осложнения;
· гуморальное воздействие на метаболизм вырабатываемыми опухолью кахексинами, оказываю-щими системное катаболическое действие.
Серьезной причиной кахексии является анорексия различной степени – от чувства быстрого насыщения до появления рвоты при виде или запахе пищи. Для улучшения аппетита применяются средства, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку ротовой полости, пищевода, желудка и тем самым способствующие выработке желудочного сока, такие как настои полыни, душицы, золототысячника, отвар или экстракт чаги, натуральный желудочный сок и его аналоги. Стимулируют аппетит квас, кислые соки, минеральные воды «Ессентуки» № 4, 17, «Минская» № 3, 4, сухие виноградные вина, пряности и приправы (тмин, укроп, перец). Повышают аппетит бефунгин, элеутерококк, женьшень.
При их неэффективности возможно использование гормональных препаратов, воздействующих на центральные механизмы аппетита и голода: андрогенов (тестостерона-пропионат – по 2 мл 1% раствора внутримышечно через день, метилтестостерон – по 0,005 г 3 раза в день сублингвально), глюкокортикоидов (преднизолон – по 25-30 мг через день или 10-20 мг ежедневно, дексаметазон – по 4 мг ежедневно).
При кахексии, вызванной механическим повреждением слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, лихорадочной реакцией, инфекционными осложнениями, эффективны спазмолитики (но-шпа, баралгин); обволакивающие, противовоспалительные и заживляющие средства (масла облепихи и шиповника, рыбий жир); невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс).
После обширной резекции тонкой кишки или экстирпации желудка показано проведение заместительной терапии желудочным соком, препаратами пищеварительных ферментов (мезим-форте, панкреатин, панзинорм).
Рацион онкологических больных должен содержать достаточное количество белков и свободных аминокислот, глюкозы. Желательно включать в рацион свежие овощи и фрукты, молочные продукты, мед, орехи; следует избегать избыточного приема жиров. В случаях развития гиперкальциемии рекомендуется исключение продуктов, богатых кальцием и увеличение питьевого режима.
При развивающейся кахексии показаны анаболические препараты (рибоксин, оротат калия, метилурацил), витамины А, В1, В6, Е, Д, С, спленин, экстракт алоэ, аутогемотерапия. Широко используются препараты для парентерального питания, такие как аминопептин, аминокровин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез.
Диспепсический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, анорексией, ощущением переполнения желудка, запорами, диареей, встречается у онкологических больных достаточно часто. Он играет определённую роль в развитии раковой кахексии, усугубляет метаболические нарушения, приводит к ослаблению больного.
Симптоматическое лечение тошноты и рвоты включает попытку устранения или уменьшения действия причин, их вызывающих, поэтапное использование противорвотных препаратов с учетом патогенеза симптомов и коррекцию нарушений, вызванных рвотой.
Развитие тошноты и рвоты у больных злокачественными новообразованиями может быть связано с экзогенной (медикаментозной) и эндогенной интоксикацией, повышением внутричерепного давления (центральный механизм рвоты); с рефлекторным раздражением рвотного центра при лекарственных гастритах, раздражении рецепторов желудка и других отделов пищеварительного тракта, брюшины (периферический механизм рвоты); зачастую развивается тошнота и рвота психогенного характера.
Антиэметогенным (противорвотным) действием обладают местно-анестезирующие вещества и препараты с холинолитическими свойствами. Таковыми являются альмагель-А, новокаин (по 1-2 столовых ложки 1% раствора внутрь), анестезин, белластезин (в таблетках), платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора подкожно, внутрь или в свечах до 0,005 г), метацин (0,002 г внутрь или 1 мл 0,1% раствора подкожно или внутримышечно).
Для уменьшения проявления тошноты и рвоты применимы антигистаминные препараты:димедрол (в таблетках по 0,03-0,05 г от 1 до 3 раз в сутки, в свечах – по 0,01 и 0,02 г, в растворе – по 1 мл), пипольфен (по 0,025 г 2-3 раза в день внутрь, по 1-2 мл 2,5% раствора внутримышечно, по 5-10 мл 0,5% или 2 мл 2,5% раствора внутривенно), супрастин (по 25 мг 2-3 раза в сутки внутрь или по 1-2 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно), тавегил (по 1 мг 2 раза в сутки внутрь).
Широкое распространение получили прокинетики (препараты, регулирующие моторику пищеварительного тракта): метоклопрамид (церукал), мотилиум (домперидон), цизаприд – по 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь или внутримышечно (церукал), диметпрамид (по 20 мг внутрь или по 1 мл 2% раствора внутримышечно 3-4 раза в сутки).
Вышеперечисленные группы препаратов эффективны при периферическом генезе тошноты и рвоты.
Селективными антагонистами серотониновых рецепторов, действующими на уровне периферической рецепции и хеморецепторной триггерной зоны, являются ондансетрон (зофран), гранизетрон (китрил), используемые внутривенно, орально или ректально (зофран). Эти препараты используются при лекарственно-индуцированной рвоте (при химиотерапии), рвоте метаболического генеза (при уремии, гиперкальциемии), рвоте, обусловленной нарушением моторики желудка.
Эффективным методом лечения данного синдрома является использование фенотиазинов: аминазина (по 10-25 мг внутрь или 25-50 мг внутримышечно каждые 6-8 часов), этаперазина (по 4-8 мг внутрь 3-4 раза в день) и др.
При рвоте центрального генеза целесообразно применение барбитуратов (фенобарбитал, этаминал-натрий), галоперидола (по 0,5-1,5 мг до 4 раз в день внутрь или внутримышечно), транквилизаторов (диазепам, оксизепам, элениум, мепробамат), бромидов, препаратов валерианы, циклизина.
При рвоте, связанной с повышением внутричерепного давления, рекомендуются мочегонные препараты, ограничение приёма жидкости (до 1,5 л в сутки).
Важную роль в диспепсическом синдроме играют нарушения дефекации: задержка стула и понос.
Застой кишечного содержимого способствует усилению явлений интоксикации, развитию метеоризма, вызывающего боли в животе, ведет к дальнейшему снижению аппетита и прогрессированию истощения.
Из причин запора, непосредственно связанных с ростом новообразования, можно выделить стенозирование ректосигмоидного отдела ободочной кишки первичной или врастающей в кишечную стенку опухолью органов малого таза. Иногда наблюдается компрессия кишки опухолью извне и запор на почве сдавления спинного мозга при опухолевом поражении позвонков. Запор может быть обусловлен общим ослабленным состоянием больных, постельным режимом, щадящей диетой, употреблением наркотических анальгетиков из группы опиатов, систематическим использованием слабительных средств.
В лечении запора, если он не обусловлен причинами, требующими хирургического вмешательства, первоочередным является назначение диеты, содержащей растительную клетчатку: свежие овощи и фрукты, вареная свекла, чернослив, кисломолочные продукты, растительные масла, отруби. При сохранении активности целесообразно расширение двигательного режима больного. Если перечисленные меры не дают должного эффекта, возникает необходимость в слабительных средствах.
В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы препаратов:
· средства, смягчающие каловые массы (вазелиновое масло по 15-45 мл на ночь, оливковое масло по 25-30 мл и другие растительные масла);
· средства, увеличивающие объём кала за счет набухания химуса и последующей стимуляции перистальтики (морская капуста, агар-агар);
· средства осмотического действия, разжижающие кал (сульфат натрия, карловарская соль, сернокислая магнезия);
· контактные стимулянты, раздражающие слизистую оболочку кишки и усиливающие перистальтику (фенолфталеин, касторовое масло, ревень, крушина, сенаде).
При тяжелых нарушениях моторики кишечника возможно назначение прозерина (1 мл 0,05% раствора подкожно).
Метеоризм, часто сочетающийся с запором, причиняет больному значительный дискомфорт, что связано с повышенным образованием газов в кишечнике или затруднением их отхождения. Для его устранения целесообразно добавление в пищу тмина, масла укропа (по 2-3 капли). Хорошее симптоматическое действие оказывают укропная вода (по 1 столовой ложке до 3-6 раз в день), анисовое масло (по 1-2 капли до 6 раз в день), настойка перечной мяты (по 15 капель), настой ромашки. В дополнение к растительным средствам применяют активированный уголь и другие адсорбенты, препарат эспумизан (по 1-2 капсуле 3 раза в день).
Диарея, непосредственно связанная с наличием распространённого опухолевого процесса, встречается редко (при раке восходящего отдела ободочной кишки, поражении тонкой кишки на почве лимфогранулематоза, злокачественных лимфом). Более часто понос возникает как осложнение специального противоопухолевого лечения или вследствие обострения сопутствующих заболеваний (хронического анацидного гастрита, энтероколита, кандидозной инфекции, дисбактериоза). Симптоматическая терапия при диарее у онкологических больных осуществляется с учетом её конкретного патогенеза и заключается в назначении диеты, препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противовоспалительных, вяжущих, нормализующих кишечную флору, пищеварительных ферментов.
Пища (высококалорийная, механически и химически щадящая) должна отвечать требованиям диеты №4 по Певзнеру. Показаны соки из черной смородины, брусники и черноплодной рябины, содержащие антибродильные и вяжущие вещества. Исключаются фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, груши, сливы). Антидиарейное действие оказывают блюда из тыквы, вязкие каши на воде, отвары из кожуры зрелых яблок, суспензия крахмала в воде (1 чайная ложка на ½ стакана воды), порошок мускатного ореха. Вяжущее и противовоспалительное воздействие при поносе даёт использование растительных средств (чай из цветков ромашки, настой соплодий ольхи, плодов черемухи, отвары травы зверобоя, коры дуба). При дисбактериозе показано применение бактерийных препаратов, таких как бифидумбактерин, бификол, хилак.
Зачастую у онкологических больных наблюдаются выпоты в брюшной и плевральной полостях.
Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Наиболее часто метастатический плеврит наблюдается при раке легкого (24-50% больных), молочной железы (до 48%), при лимфомах (до 26%), раке яичников (до 10%).
Образование плеврального выпота связано с прямым влиянием опухоли – увеличением проницаемости капилляров плевры вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных может способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови.
При наличии экссудата в плевральной полости необходимо его цитологическое исследование. После эвакуации в полость плевры вводят цитостатики (блеомицин, цисплатин, циклофосфан и др.), гидрокортизон.
Эвакуация асцита показана при появлении тяжелой одышки; для морфологической верификации злокачественного новообразования и решения вопроса о целесообразности интраперитонеального введения химиопрепаратов необходимо цитологическое исследование асцитической жидкости. Некоторого уменьшения асцита можно добиться использованием мочегонных средств.
Однако необходимо учитывать, что эвакуация плеврального содержимого и асцита вызывает большую потерю белка, что может привести к гипопротеинемии.
Развитие геморрагического синдрома у онкологических больных связано с частым поражением опухолью слизистых оболочек, органов, участвующих в выработке факторов свертывания, функциональной недостаточностью системы кроветворения.
При капиллярных кровотечениях эффективно местное применение гемостатической губки, раствора тромбина, сосудосуживающих средств (нафтизина, эфедрина, галазолина).
При кровотечении, вызванном тромбоцитопенией, показаны пентоксил (0,2 г 4-5 раз в день), витогепат (2 мл внутримышечно 1 раз в сутки). Для повышения функциональной активности тромбоцитов и укрепления сосудистой стенки применяются этамзилат (по 0,5 г до 4 раз в день внутрь), амизил (по 0,001 г 1 раз в сутки внутрь), которые назначаются циклами по 3-4 дня (проводится 2-3 цикла с недельным перерывом). При гипопротромбинемии рекомендуется использование викасола (1-2 мл 1% раствора внутримышечно в течение 5-7 дней). При повышенном фибринолизе применяется аминокапроновая кислота (по 5 г 3 раза в день внутрь или 100 мл 5% раствора внутривенно капельно 5-10 дней). При кровотечении любой этиологии целесообразно применение этамзилата, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, рутина.
Одним из симптомов распространённого опухолевого процесса, требующим коррекции, является лихорадка, возникновение которой связано с всасыванием организмом вырабатываемых опухолью пирогенных веществ, продуктов некроза, перифокальным воспалением, паранеопластическим аутоиммунным процессом и др. Выраженная гипертермия нередко наблюдается при распространенном раке почки, толстой кишки, печени, легкого. Особенностью истинной раковой лихорадки является то, что она редко сопровождается ознобом и потливостью и существенным образом не сказывается на самочувствии больного.
К препаратам, используемым для лечения лихорадки неинфекционного генеза, относятся антипиретики: ацетилсалициловая кислота (2-3 г в сутки), парацетамол (0,2-0,4 г в сутки), анальгин (1-3 г в сутки), индометацин (0,025 г до 3 раз в день), ибупрофен (0,6-0,8 г в сутки), напроксен (0,25 г 2 раза в день), реопирин (3-5 мл 1 раз в день), бутадион (по 0,15 г до 3 раз в день). Можно использовать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), что усиливает жаропонижающее действие антипиретиков. У больных с метастазами солидных опухолей в печень, легкие в упорных случаях гипертермии рекомендуется применение глюкокортикоидов: преднизолон (по 15-25 мг в сутки), дексаметазон, метилпреднизолон.
Одним из частых осложнений злокачественного процесса является вторичная инфекция, развитию которой способствует системное воздействие опухоли на организм, вызывающее снижение иммунитета, интоксикацию, а также оперативное вмешательство, химиолучевая терапия. Лечение инфекционных осложнений предусматривает назначение антибиотиков широкого спектра действия - ампициллин, ампиокс, препаратов группы цефалоспоринов, аминогликозидов (гентамицин, канамицин). Используются комбинации антибиотиков (например, сочетание цефалоспоринов с полусинтетическими пенициллинами и аминогликозидами). Следует отметить, что назначение онкобольным антибиотиков должно проводиться по строгим показаниям, так как может вызвать усиление интоксикации, сенсибилизации, дисбактериоза, нарушение витаминного баланса, повышение устойчивости возбудителей.
Одно из тяжелых проявлений генерализации опухоли -метастатическое поражение костей, сопровождающееся стойким болевым синдромом и ограничением движений, что, в свою очередь, приводит к гиподинамическим нарушениям, образованию пролежней. Помимо этого, метастазы в кости зачастую сочетаются с канцероматозом костного мозга, дающим соответствующую клинико-гематологическую картину. Симптоматическая терапия данного состояния заключается в медикаментозной анальгетической терапии, аналгезии новокаиновыми блокадами, своевременной иммобилизации, обезболивающей лучевой терапии, соответствующих хирургических мероприятиях при наличии спонтанного перелома.
Нередко злокачественные новообразования впервые проявляются неспецифическими симптомами, что затрудняет их диагностику.
Паранеопластические синдромы – совокупность неспецифи-ческих симптомов вторичного характера, возникающих в результате отдаленного влияния опухоли.
Их возникновение обусловлено способностью опухолей продуцировать биологически активные вещества (серотонин, гастрин) и гормоны (АКТГ, кортикостероиды, антидиуретический гормон, инсулин, паратгормон, альдостерон).
Согласно классификации Вальденстрема выделяют кожные проявления паранеопластического синдрома (дерматит, зуд, гиперкератоз, гипертрихоз); костные (ревматоидный артрит, синдром гипертрофической легочной остеоартропатии Мари-Бамбергера); эндокринные (гинекомастия, гипогликемия); неврологические (полиневриты, энцефалопатия); сосудистые (тромбофлебиты, геморрагии, ДВС); почечные (функциональная недостаточность), а также гематологические. Как правило, паранеопластические синдромы проходят после излечения опухоли.
Таким образом, проведение симптоматической терапии, направленной на коррекцию наиболее тягостных симптомов заболевания, позволяет достичь значительного улучшения состояния и самочувствия онкологических больных, способно продлить их жизнь и улучшить её качество на месяцы, а иногда и годы.
ЛИТература
1. Вишневская Е.Е. Симптоматическое лечение онкогинекологических больных: Метод. реком. - Минск, 1993. - 14 с.
3. Гершанович М.Л., Пайнин М.Д. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. - М.: Медицина, 1986. – 240 с.
4. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. - М.: Медицина, 1994.
5. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков: Метод. указания. – М., 2001.
5. Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология в практике поликлинического врача. – М.: Медицина, 1987. – 320 с.
6. Паллиативная помощь онкологическим больным: Пособие для врачей / Г.А.Новиков, Н.А.Осипова, Н.Н.Блинов и др. – М., 2001.
7. Хурса Р.В., Туронок Т.Н. Симптоматическая терапия онкологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях: Метод. реком. - Мн.: МГМИ, 2000. – 27 с.
Деонтология в онкологии
Медицинская деонтология – наука о врачебном долге (греч. deon – долг, logos – слово, наука). Она представляет собой совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанностей и основана на гуманизме в его широком понимании.
Вопросы врачебной деонтологии занимают особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при онкологических заболеваниях самоизлечения практически не бывает и выздоровление больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик, распространено мнение о бесперспективности лечения. Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении пациента.
По мнению Н.А.Семашко, врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу, в-третьих, отношение врачей между собой.
К вопросам деонтологии относится также правильное общение с родственниками пациентов, организация работы медицинского коллектива, правильный выбор оптимальных методов лечения, защита больного от ненаучных способов врачевания, отвлекающих от необходимого лечения и подчас наносящих непоправимый вред.
В основе успешного решения данной проблемы ведущая роль принадлежит врачу-онкологу, его личности, профессиональной осведомленности. В онкологической клинике находятся, в основном, больные с тяжелым недугом. Работая с ними и отдавая должное методам диагностики и лечения, онколог не вправе забывать гуманную сущность врачебной профессии. Слово врача, пользующегося у больного авторитетом, имеет очень большое значение. В то же время, высказанное в присутствии пациента сомнение, неуверенность интонации, растерянность могут нанести ущерб его взаимоотношениям с лечащим врачом.
Задача врача – успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств врача. Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных реакций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положительное значение для общего состояния больного, течения заболевания, последующей трудовой и социальной реабилитации.
Особое значение имеет правильный психологический подход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом этапе контакта врача и пациента.
Изменения в психике пациентов проходят следующие стадии адаптации:
· стадия шока после получения информации о заболевании;
· стадия отрицания, вытеснения информации;
· стадия агрессии, поиска причины болезни;
· стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;
· стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадиционным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);
· стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возникновения новых ценностей.
Перечисленные стадии не всегда следуют в описанном порядке, у каждого больного длятся разное время, все они могут существовать и одновременно. Психологическая коррекция должна соответствовать стадиям адаптации, состоянию пациента, его психологическим особенностям и плавно готовить его для перехода в следующую стадию адаптации.
Онкологическое заболевание служит мощным стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. Онкологический больной оказывается в сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и биохимическим изменениям, которые истощают организм пациента.
Психологическая помощь онкологическому больному, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.
К вопросу рационального информирования пациента об истинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает единственно правильную линию поведения. Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и лечения, социальным окружением и социокультурной принадлежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями и установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.
В большинстве случаев пациенту не сообщают о наличии у него рака или другой злокачественной опухоли, так как это вызывает большую психологическую травму. При беседе врача с больным, например, раком желудка на вопрос о диагнозе можно сказать о язве или полипе желудка с пролиферативными изменениями клеток, о разновидности опухоли или предопухолевом заболевании.
В руки больного не должна попадать медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественной опухоли. В присутствии пациента соблюдается осторожность при анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований.
В документах (справках, выписках из историй болезни), которые выдают на руки больному злокачественным новообразованием при выписке из стационара или при направлении на обследование и лечение, обычно указывается диагноз «органическое заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д. Этими же терминами пользуются при осмотре больных со студентами и на обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз», «cancer», «запущенная форма заболевания», «III и IV стадии заболевания», «неоперабельность». Так, при сборе анамнеза, уточнении наследственной предрасположенности вопросу «были ли злокачественные опухоли у ближайших родственников?» можно предпочесть вариант «чем болели или от какого заболевания умерли родители, другие родственники?».
Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьёзности положения и отказе от обследования и лечения. В случае отказа больного от радикального лечения с хорошим прогнозом ведется разговор о возможном озлокачествлении процесса. Сообщение истинного диагноза – задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакцией и находить такие выражения, которые несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку, не ранят пациента.
Главным в правдивом диагнозе является стремление врача поддержать в больном надежду. Для осуществления этой задачи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных исходов такого же заболевания у конкретных, известных больному людей. Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни.
Многие онкологи, зарубежные и ряд отечественных, во взаимоотношениях с онкологическими больными придерживаются тактики, ориентированной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения).
Однако какой бы точки зрения не придерживался врач, главным является его стремление поддерживать в больном надежду на выздоровление, насколько это возможно.
Касаясь с позиций медицинской деонтологии профилактических осмотров населения, диспансеризации и наблюдения за группами лиц повышенного риска с целью раннего выявления опухолей, следует помнить о той психической травме, которую можно вызвать случайно оброненным словом, и соблюдать осторожность в своих высказываниях. Бывает достаточно сложно убедить больного в целесообразности полного клинического обследования в условиях онкологического учреждения, и только бережный подход, внимательное отношение могут снизить чувство страха, уменьшить тревогу, создать благоприятные условия для обследования и последующего лечения.
При направлении больных с подозрением на злокачественную опухоль на консультацию в онкологический диспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.
Ряд пациентов отказывается от лечения, что может быть связано со страхом перед предстоящей операцией, неверием в возможность излечения, представлением о возможности излечиться травами или «домашними» средствами. Если пожилой больной опасается за исход операции из-за сопутствующей патологии, перенесенных заболеваний или прежнего негативного опыта хирургических вмешательств, ему разъясняют, что перед решением вопроса об операции будет проведено соответствующее обследование, лечение; лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначение бромидов, антидепрессантов, транквилизаторов.
Пациентов молодого возраста пугает калечащий характер операции (наложение противоестественного заднего прохода, удаление органа). В таких случаях врач, не раскрывая истинного характера заболевания, убеждает больного в отсутствии других возможностей излечения, в необходимости оперативного вмешательства, а также информирует о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции, протезирования.
Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у себя злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая заболевание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что окончательный диагноз будет установлен только после исследования препарата под микроскопом и если действительно будет обнаружен рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное излечение, а отказ от лечения приведет к потере времени и распространению процесса, возможность излечения в таком случае станет сомнительной.
Отказ от терапии может быть связан и с хорошим самочувствием больного, когда опухоль выявлена случайно на фоне полного здоровья. Это обусловлено тем, что злокачественные новообразования зачастую, особенно на ранних стадиях, протекают малосимптомно или бессимптомно, не страдает общее самочувствие, и порой больные неадекватно оценивают свое состояние. В такой ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит в необходимость лечения (реакция отрицания). Таким больным разъясняют серьезность положения, говоря об опухоли в виде предположения, и только в крайней ситуации о наличии опухоли, выявленной в ранней, излечимой стадии.
Отказ больного от лечения рассматривается как один из показателей организации работы лечебного учреждения.
У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания. Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении оказывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяснить родственникам пациента, что следует избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное влияние оказывает разрешение больному выполнять определенные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.
Инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат симптоматическому или паллиативному лечению, осуществляемому врачами по месту жительства больного при согласовании с онкологами. Тяжело больных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют. Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении - как признак неизлечимости заболевания.
Если запущенность процесса установлена после обследования и пробного лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии какого-либо неонкологического заболевания, которое либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства.
В случае выявления рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения, деонтологически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдавший больного онколог. Участковый врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться её.
Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами больного - предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе.
Однако встречаются исключения из этого правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов. Например, ряд женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о деталях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачебная тайна. В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.
В случае если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие должны помочь убедить его в необходимости лечения. Обращается внимание родственников на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье, в том числе и на отдаленных сроках после радикальных операций, подчеркивая, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические травмы, даже на отдаленных сроках после лечения, могут способствовать появлению отдалённых метастазов или возникновению опухолей других локализаций. Задачей родственников является внушение больному, излеченному от рака или страдающему запущенными формами злокачественной опухоли, надежды на благоприятный исход болезни, сохранение его психологический уравновешенности.
Родственники часто задают вопросы о возможной продолжительности жизни больного, особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно. Точный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме операции, возможной заразности онкологического заболевания.
За исключением родственников и наиболее близких больному людей врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что его касается, нарушает закон о врачебной тайне. Следует быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так как врачу неизвестно, кто находится на другом конце провода. В таких случаях предлагают личную встречу.
Внимания онкологов требуют также больные канцерофобией. Канцерофобия – навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении в наличии злокачественной опухоли. Встречается у лиц, родственники или знакомые которых страдали злокачественными новообразованиями, а также при наличии у больного патологических ощущений или объективных симптомов, сходных с признаками злокачественных новообразований. Такие пациенты, как правило, подавлены, недоверчивы, утверждение врача об отсутствии рака расценивают как признак недостаточной врачебной компетенции или как результат невнимательного отношения. Диагноз «канцерофобии» может быть выставлен только после всестороннего обследования, так как жалобы больного иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью.
Актуальной является проблема ненаучного врачевания в онкологии. Зачастую приходится сталкиваться с различного рода "знахарями", которые обещают онкологическим больным или их родственникам излечение от злокачественных опухолей с помощью трав или других "народных" средств. Большинство таких "врачевателей"– это далекие от медицины люди, наживающие деньги на чужом несчастье и стремящиеся приобрести научное имя. Своими средствами они отвлекают больных от настоящего лечения, а подчас и приносят вред, применяя без оснований токсические вещества (мышьяк, аконит, керосин и т.д.).
В этой ситуации врач-онколог должен занимать принципиальную позицию, так как разрешение данной практики может привести к тому, что к подобным "знахарям" будут обращаться больные, которым можно помочь современными научными методами. Лечащий врач может дать обоснованные рекомендации относительно применения лечебных сборов, что производит позитивный психологический эффект. Этот вопрос особенно актуален в настоящее время, когда неограниченность рекламных компаний привела к использованию препаратов (порой дорогостоящих), не прошедших соответствующие клинические испытания и не разрешенных к медицинскому использованию, что особенно опасно при наличии опухолевого процесса. Неадекватное применение таких средств может способствовать ускорению опухолевого роста и гибели больного.
Онкология - комплексная специальность, объединяющая усилия хирургов, радиологов, терапевтов, анестезиологов. Их тесное взаимодействие, сотрудничество являются важнейшими условиями успешного лечения онкологического больного. Для создания оптимальной для больного обстановки в работе коллектива должна соблюдаться четкость и слаженность.
Если решено сообщить больному определенные сведения о его состоянии, то все члены коллектива информируются о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать. Противоречие в информации, получаемой от разных врачей, несогласованные действия наводят его на мысль о том, что от него скрывают правду. Таким образом, вместо успокоения больной получает психическую травму. Для избежания таких ситуаций все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками обычно проводит лечащий врач.
Свои особенности имеют клинические обходы в онкологических клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в тех пределах, которые допустимы в его присутствии, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не понять или понять неверно. Для каждого больного должны быть найдены слова ободрения для поддержания надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный обход должен поддерживать в больном уверенность в благополучном исходе заболевания. Детально состояние пациента обсуждается в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях.
Перед операцией больной информируется об её объеме, возможном удалении органа, конечности, наложении противоестественного заднего прохода, эзофагостомы, гастростомы и т.д. В процессе изложения информации о состоянии здоровья не следует приукрашивать возможности лечения и скрывать возможные осложнения терапии. В результате больной дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Если операция проводится под местной анестезией, следует помнить, что больной слышит все разговоры, происходящие в ходе операции. Такая ситуация возможна и в том случае, если оперативное вмешательство выполнялось под наркозом (в период пробуждения больной может слышать и помнить разговоры, ведущиеся в операционной или послеоперационной палате).
В послеоперационном периоде врач предупреждает больного о возможных последствиях операции, методах коррекции. При всей тяжести состояния пациента его необходимо поддерживать морально.
Об этом должны помнить и студенты при работе в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере его заболевания, следует уточнить у преподавателя или лечащего врача версию, предложенную больному. Средний и младший медицинский персонал также информируется о том, в каких пределах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.
Онкологические больные часто бывают сложными в постановке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики могут быть связаны с невысокой квалификацией и недостаточным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотности, недостаточной оснащенностью лечебного учреждения, а зачастую и действительной сложностью постановки диагноза. При малейшем сомнении в диагнозе прибегают к консультации. Деонтология диктует необходимость анализа и широкого обсуждения в медицинских коллективах ошибок, допущенных при постановке диагноза и лечении больных, так как это способствует избежанию подобного в будущем. Об ошибках, допущенных в других учреждениях, направивших больного в онкологический диспансер, сообщают в эти учреждения.
Выбирая конкретный объем диагностических и терапевтических мероприятий, врач ориентируется на следующий принцип: «Оптимум диагностических процедур и лечебной помощи при максимальном щажении психики больного». Значение современных технических средств (эндоскопия, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и др.) в медицине велико: они позволили значительно сократить сроки обследования и сделать лечение более своевременным. Следует учитывать, что такие обследования вызывают тревогу у пациентов. Эта психологическая подоплека требует от врача такта и индивидуального подхода. Необходимо уметь подготовить больных для исследования, проявляя внимание к их психическому состоянию во время процедуры. В вопросе о том, кто должен сообщать больному результаты аппаратных и лабораторных исследований, предпочтение целесообразно отдавать лечащему врачу, ибо только он, сопоставив клинические данные и результаты специальных методов исследования, может сделать окончательный вывод и информировать больного об отсутствии патологических изменений, о динамике заболевания, о снятии подозрений на рак и т.д.
Как и в любых лечебных учреждениях, в онкологической клинике должен быть создан доброжелательный рабочий психологический климат, являющийся одним из факторов успеха в работе. Это особенно важно при разборе протоколов запущенности, проведении клинико-анатомических конференций, при консультациях больных, направляемых из других лечебных учреждений. Недопустимо указывать больному на недостатки обследования и лечения на предыдущих этапах, тем самым создавая свой ложный авторитет. Это дополнительно травмирует пациентов, вызывает ненужные переживания, а порой и способствует появлению жалоб. Необходимо исходить из того, что врачи, наблюдавшие больного на предыдущих этапах, допустили неточности в обследовании и лечении несознательно, нецеленаправленно, а в силу других обстоятельств. Ронять авторитет своего коллеги перед больным недостойно ни врача, ни человека. В то же время необходимо в корректной форме указать врачу на недостатки, допущенные в обследовании и лечении пациента. Авторитет, построенный на нарушении этических норм взаимоотношений с коллегами в своем же коллективе, временный, это рано или поздно становится достоянием других врачей, что создает нездоровую обстановку. Говоря словами знаменитого арабского врача Исаака Эль Израили: "Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык!".
В современных лечебных учреждениях, в том числе и онкологических, широко проводится научно-исследовательская работа. Активное участие в ней принимают практические врачи, студенты, что способствует росту их профессионального мастерства, совершенствованию знаний; ведение научного поиска помогает анализировать причины заболеваемости и смертности, вносить конструктивные предложения по вопросам диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований. Проведение научно-исследовательской работы организуется таким образом, чтобы не ухудшать качество лечебно-диагностического процесса, не нарушать режим больного.
Работа онколога всегда сопряжена с переживаниями больного. Честно пройденный рядом с пациентом путь познания не только медицинской стороны болезни дает врачу большой опыт душевной работы. Но так же важно для врача обладать умением справляться с собственным стрессом, возникающим в процессе лечения больного, с тем чтобы избежать "синдрома сгорания" и более эффективно реализовать себя в работе.
Соблюдение правил деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача, но и от его воспитания, степени культуры, образованности, деликатности и внимания к человеку. Полная самоотдача, оптимизм, вера в огромные возможности человеческого организма позволяют онкологу не пасовать перед трудностями и добиваться желаемого результата. Эти качества любой медицинский работник должен развивать и совершенствовать всю жизнь, помня, что вершиной деонтологии врача-онколога является доверие к нему пациентов.
Литература
1. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. – М.: Медицина, 1977. – 70 с.
2. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. – С.-Петербург: Речь, 2002.
3. Давыдов М.И., Демидов Л.В., Поляков Б.И. Основы современной онкологии. – Москва, 2002. – 238 с.
4. Демин Е.В. Онкология и этика. Сосуществование и сотрудничество // Вопросы онкологии. - 2001. - №3, т. 47. - С. 366-369.
5. Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология в практике поликлинического врача. – М.: Медицина, 1987. – 320 с.
6. Чулкова В.А., Блинов Н.Н. О психологических аспектах врачебной деятельности // Вопросы онкологии. - 2000. - №1, т. 46. - С. 94-99.