Нарушения мышечного тонуса 1 страница

Содержание

Введение .12

Часть I ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ . 17

Глава 1 Атрофия мышц кисти .18

Односторонняя . 19

Двусторонняя .24

Глава 2 Нейрогенная дисфагия .26

Мышечный уровень .28

Невральный уровень .29

Односторонние повреждения .29

Двусторонние поражения .29

Ядерный уровень .30

Односторонние повреждения .30

Двусторонние повреждения

(бульбарный паралич) .31
Надъядерный уровень

(псевдобульбарный паралич) .32

Психогенная дисфагия .33

Глава 3 Вынужденное положение головы

и синдром «свисающей головы» .34

Глава 4 Миотонический синдром .43

Глава 5 Мышечная слабость .51

Гемипарез (гемиплегия) .51

— внезапно развившийся

или очень быстро прогрессирующий .52

— подострый или медленно развивающийся .55 Генерализованная слабость .57

— с постепенным началом и медленным

прогрессированием .58

— острая и быстро прогрессирующая

генерализованная слабость .59

— интермиттирующая или рецидивирующая

общая слабость .60

Мышечная слабость проксимальная .61

Нижний спастический парапарез .67
Симметричная преимущественно дистальная
слабость (спастический или вялый парез)

в ногах ............................. 77

Симметричная преимущественно

проксимальная слабость в ногах .80

Односторонняя локальная слабость мышц ног .81

Глава 6 Мышечные контрактуры нейрогенные .83

Глава 7 Наклон туловища вперёд .86

Перманентный и прогрессирующий

наклон туловища вперёд .87
Транзиторные эпизодические и повторяющиеся

наклоны туловища вперёд .88

Глава 8 Нарушения мышечного тонуса .91

Глава 9 Нарушения походки (дисбазия) .98

Глава 10 «Свисающая кисть» .115

Периферического происхождения .115

Центрального происхождения .117

Глава 11 «Свисающая стопа» .118

Двусторонняя: .118

— хроническая .118
—острая .119

Односторонняя: . 120

— периферического происхождения .121

— центрального происхождения . 124

Глава 12 Симметричная арефлексия .125

Глава 13 Синдром БАС .130

Глава 14 Слабость при выполнении физической нагрузки

(патологическая мышечная утомляемость) .141

Глава 15 Фасцикуляции .150

Таблицы: □ Корешковая иннервация некоторых мышц .154

□ Некоторые необычные двигательные феномены . 154

□ Радикулопатия как причина слабости

в мышцах конечности .155

□ Синдромы гиперактивности двигательных
единиц .156

Часть П БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ .157

Глава 1 Боли в области плечевого пояса

и проксимальных отделах руки .158

Острое начало .158

Постепенное начало . 163

Глава 2 Боли в спине и ноге........................................................... 167

Боль в спине и ноге в зависимости

от источников боли . 168
Болевой синдром в спине и ноге

в зависимости от его топографии .181

Глава 3 Боли и парестезии в области языка

(глоссалгия) . 184

Глава 4 Головные боли . 187

Глава 5 Лицевые боли .207

Глава 6 Миалгический синдром .216

Диффузные (генерализованные) боли .217

Местные (локализованные) боли .221

Глава 7 Нейрогенные абдоминалгии .222

Таблицы: □ Нейрогенные торакалгии .227

Часть Ш ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ СИНДРОМЫ .229

Глава 1 Акинетико-ригидный синдром .230

Глава 2 Гиперкинетические синдромы .240

Баллизм .240

Дистония .241

Миоклонус .246

Тики .264

Тремор .270

Хорея .276

Лицевые гиперкинезы .282

Пароксизмальные дискинезии .301

Глава 3 Синдром прогрессирующей

миоклонус-эпилепсии .307

Глава 4 Сочетание пирамидного

и экстрапирамидного синдромов .314

Таблицы: □ Гипомимия .322
□ Сочетание психогенных и органических
гиперкинезов (характерные клинические

особенности) .322

Часть IV ЗРИТЕЛЬНЫЕ, ЗРАЧКОВЫЕ И

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ .323

Глава 1 Нарушения зрения .324

Острое ухудшение зрения .324

— на оба глаза 324

— на один глаз .326 Медленно прогрессирующее ухудшение зрения .328

— на один глаз .329

— на оба глаза .331 Транзиторные нарушения зрения: .334

— на один глаз .334

— на оба глаза .334

Глава 2 Зрачковые нарушения .335

Нарушение равенства зрачков — анизокория .335

Нарушения размера зрачков: .337

— двустороннее расширение зрачков (мидриаз) .337

— двустороннее сужение зрачков (миоз) .338

— односторонний мидриаз .338

— односторонний миоз .339

— доброкачественная центральная

анизокория .339
Нарушения формы и положения

одного или обоих зрачков .339

Нарушения зрачковых реакций .340

Особые формы зрачковых нарушений .340

Зрачки Арджил-Робертсона .341
Некоторые зрачковые феномены

у больных в коме .341

Глава 3 Зрачковые нарушения и арефлексия .343

Глава 4 Глазодвигательные расстройства .346

Нарушения движений глаз без двоения .346

Нарушения движений глаз с двоением 351

Поражение глазодвигательного нерва .357

Поражение отводящего нерва .359

Поражение блокового нерва .361

Офтальмоплегия (офтальмопарез) .364

— Острый паралич наружных глазо-

двигательных мышц (острая

офтальмоплегия или офтальмопарез

с одной стороны и с двух сторон) .370

— Прогрессирующая наружная

офтальмоплегия .372

— Межъядерная офтальмоплегия .375 Нарушения взора: .377

— содружественные параличи взора .381

— несодружественные параличи взора ............... 384

— синдромы спонтанных ритмических

взоровых расстройств .386

— врождённая окуломоторная апраксия .389

Птоз .390
Птоз как односторонний

или двусторонний симптом .390
Птоз как симптом поражения
разных уровней нервной системы

и мышц .395

Ретракция века и отставание века .396

Таблицы: □ Заболевания, протекающие с вовлечением

сетчатки и центральной нервной системы .398

□ Конвергентное косоглазие .398

□ Монокулярный нистагм .399

Часть V СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
МОЗГОВЫХ СИСТЕМ, СТРУКТУР
ИЛИ УРОВНЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
(«ТОПИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ») .401

Глава 1 Внутричерепной гипертензии синдром и

синдромы вклинения .402

Глава 2 Неврологические синдромы повреждений

мозгового ствола и альтернирующие синдромы .408

Синдромы повреждений продолговатого мозга .409

Синдромы повреждений варолиева моста .412
Синдром универсальной диссоциированной

анестезии .415

Синдромы повреждений мезенцефалона .415

Глава 3 Менингеальный синдром .419

Глава 4 Миелопатия хроническая .423

Глава 5 Миопатический синдром .432

Глава 6 Мозжечковая атаксия .442

Классификация мозжечковой атаксии,
основанная на особенностях её течения .442

Этиологическая классификация
мозжечковой атаксии .451

Некоторые клинические маркёры заболеваний .453 Глава 7 Синдромы локальных повреждений

больших полушарий головного мозга .456

Затылочная доля 460

Височная доля .463

Теменная доля .468

Лобная доля .473

Повреждения мозолистого тела .478

Глава 8 Синдромы нарушений бульбарных функций .480

Бульбарный синдром .480

Псевдобульбарный синдром .486

Глава 9 Синдром поперечного поражения

спинного мозга .491

Глава 10 Полинейропатии .497

Некоторые важные клинические маркёры

отдельных этиологических типов

полинейропатии .499

Основные полинейропатические синдромы .503

Таблицы: □ Диагностические критерии ОВДП

(синдрома Гийена-Барре) .507

□ Диагностические критерии хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) .508

□ Ишемические таламические повреждения .509

□ Кальцификация базальных ганглиев .510

□ Основные туннельные синдромы .511

□ Сосудистые синдромы спинного мозга .512

□ Спонтанные внутримозговые кровоизлияния разной локализации .514

□ Церебральные атрофии .518

Часть VI СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

НЕКОТОРЫХ КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ .519

Глава 1 Множественные краниальные нейропатии .520
Двустороннее поражение

краниальных нервов .520
Одностороннее множественное поражение

краниальных нервов .523

Глава 2 Слабость мимических мышц .533

Односторонняя (+ рецидивирующая) .533

Двусторонняя (diplegia facialis)......................................... 538

Часть VH СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ,

РЕЧИ И КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА .543

Глава 1 Внезапная утрата речи .544

Глава 2 Гиперсомния .549

Глава 3 Деменция .554

Глава 4 Дизартрия .566

Дизартрия — как симптом поражения

разных уровней нервной системы .567

Дизартрия — как ранний симптом

неврологических заболеваний .568

Дизартрия как побочный эффект

лекарств (ятрогенная) .568

Глава 5 Мутизм .569

Глава 6 Нарушения сознания .573

Внезапная потеря сознания .573

Острое состояние спутанности .580

Прогрессирующее помрачение сознания .585

Таблицы: □ Афазия без гемипареза .592

□ Коматозное состояние .592

□ Шкала комы Глазго .594

□ Синдромы апраксии .594

□ Синдромы речевых нарушений .595

□ Синдромы психомоторной заторможенности .595

Часть УШ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,

ИНФЕКЦИЯХ И ИНТОКСИКАЦИЯХ .597

Глава 1 Беременность .598

Глава 2 Гипертиреоз .607

Глава 3 Гипоксическая энцефалопатия

(постгипоксические неврологические

синдромы) .612

Глава 4 Гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз .616

Глава 5 Гипотиреоз .619

Глава 6 Инсульт в молодом возрасте .624

Глава 7 Неврологические осложнения

терапии кортикостероидами 630

Глава 8 Неврологические осложнения

химиотерапии .632

Глава 9 Неврологические синдромы

заболеваний надпочечников .635

Глава 10 Неврологические синдромы инсулиномы .639

Глава 11 Неврологические синдромы

системной красной волчанки .642

Глава 12 Общий наркоз .646

Глава 13 Отёчный синдром .649

Глава 14 Паранеопластические синдромы .654

Глава 15 Сахарный диабет .660

Глава 16 Синдромы алкогольного поражения

нервной системы .667

Глава 17 Синдромы нейросифилиса .674

Таблицы: □ Антифосфолипидный синдром .679

□ Вирусный гепатит .680

□ Заболевания, которые клинически и по МРТ-картине могут быть

похожими на рассеянный склероз .681

□ Инфекционный эндокардит .681

□ Классификация церебральных васкулитов .682

□ Неврологические осложнения мануальной терапии .683

□ «Нейрокожные» синдромы (факоматозы) .683

□ Нейролептические синдромы .685

□ Туберкулёз .685

□ Саркоидоз .686

□ Церебральный артериит .687

Часть IX НЕКОТОРЫЕ ПРЕХОДЯЩИЕ

(ОБЫЧНО РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ) ИЛИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА .689

Глава 1 Внезапное падение

(с потерей сознания или без неё) .690

Глава 2 Головокружение .695

Системное (вестибулярное) головокружение............... 697

Несистемное головокружение в картине

липотимического состояния .700

Головокружение смешанного или

неопределённого характера .701

Головокружение психогенного характера .702

Глава 3 Крампи .705

Глава 4 Первый эпилептический припадок

у взрослого .711

Глава 5 Приступы обездвиженности и застывания .716

Глава 6 Синдром беспокойных ног .721

Глава 7 Стартл-синдром .724

Глава 8 «Судорожный» приступ

(или приступ насильственных движений) .727

Глава 9 Транзиторные расстройства

(двигательные, чувствительные, сознания) .738

Эпизоды насильственных движений .739

Эпизоды преходящих парезов .744
Эпизоды преходящих чувствительных

нарушений .751

Эпизоды потери (нарушения) сознания .753

Таблицы: □ Парасомнии .760

Часть X ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ЭНДОКРИННЫЕ

СИНДРОМЫ .761

Глава 1 Вегетативные кризы .762

Глава 2 Гипоталамический синдром .767
Семиотика (основные клинические проявления)

гипоталямо-гипофизарной дисфункции .767
Клинические синдромы при повреждениях
различных областей гипоталамуса

или гипофиза .769

Глава 3 Горнера синдром .782

Глава 4 Нейрогенная гипертермия .790

Глава 5 Нейрогенный мочевой пузырь .796

Глава 6 Синдром периферической вегетативной

недостаточности (ПВН) .801

Таблицы: □ Феномен Рейно .805

□ Диагностические критерии .......................................... 805

ВВЕДЕНИЕ

Наша книга посвящена неврологическим синдромам, которые можно фигурально определить как «хлеб» клинической неврологии. Здесь надо вспомнить о трёх классических вопросах неврологии: что?, где?, почему? Порядок их не должен меняться, именно в такой последовательности мы решаем (а точнее должны решать) диагностические проблемы; так должен быть построен алгоритм нашего поиска сущности заболе­ваний нервной системы. Итак, первый вопрос «что».Ведущую роль при ответе на него имеет распознавание неврологических синдромов. Слово «синдром» обозначается в греческом языке как «стечение» или «соединение».Обычно это устойчивая совокупность симптомов, исходя из чего вопрос «что» как бы состоит из двух частей: выявления симптомов и группировка в характерную совокупность,которая и обозначается как синдром. Расспрашивая и обследуя обратившегося к нам пациента, мы прежде всего определяем имеющиеся у него синдромы. К сожалению, наш многолетний клинический опыт говорит, что многими неврологами закономерная последовательность диагностического процесса усвоена не до конца. В этих случаях обсуждение больного может выглядеть достаточно хаотично, начинаясь с ответа на вопрос «где», то есть касаться локализации патологического процесса, а ещё чаще, перескакивая через вопро­сы «что» и «где», сразу решается вопрос о природе заболевания, делается попытка ответа на вопрос «почему», что должно являть­ся заключительным этапом наших диагностических размышле-ний.Всё это нередко является причиной ошибочных выводов, так как исчерпывающая характеристика неврологического синдрома является обязательной для последующих рассуждений, которые и приводят нас к требуемой цели.

В настоящее время имеется очевидная тенденция к синдромальным описаниям в медицине. Так построены классические руководства Р. Хегглина и Т. Харрисона. Роберт Тейлор использует этот подход в известной книге «Трудный диа­гноз». Ещё в 1939 году крупный интернист М.П. Кончаловский написал: «Клиника отходит от неподвижной анатомической орга-нодиагностики в сторону формирования синдромов». В отечест­венной неврологии есть блестящий пример такого подхода, реали­зованный в книге М.Б. Кроля «Неврологические синдромы», на-

Введение + 13

писанной в 30-х годах прошлого века. Это особая книга, которая была настольным пособием для нескольких поколений россий­ских неврологов.И не только российских, так как книга переведе­на на 6 языкови была известна во многих странах имеющих слав­ные неврологические традиции. Уже в этом уникальность моно­графии. Но прежде всего она была замечательна по своему содер­жанию. Книги имеют свою ауру. Бывают такие, в которых ощу­щается ум и эрудиция автора и тебе понятно, что он всё прочёл и знает по излагаемой проблеме. И такие книги могут быть важ­ными и полезными. Но есть и другие, хотя их меньше, когда в книге очевидно присутствует неповторимая личность автора. Михаил Борисович блестяще знал неврологическую литературу, но в каждом разделе он делится собственными наблюдениями и я всегда поражался клинической эрудиции автора, цепкостью и глубиной клинических наблюдений. Каждый из нас может рас­сказать о своих любимых книгах, когда речь идёт о художествен­ной литературе. Специальные неврологические труды мы скорее оцениваем не эмоционально, а рационально по их полезности для повседневной работы. Всё это так, но всё же у меня есть лю­бимые неврологические книги. Помимо кролевских синдромов это «Пути и центры нервной системы» Александра Михайлови­ча Гринштейна, неповторимые клинические лекции Сергея Николаевича Давиденкова, монографии (их немного) Николая Васильевича Коновалова. Замечательно, что у моего поколения были такие учителя.

Единого подхода к классификации неврологических синд­ромов нет, а при попытках создать её возникают значительные трудности. Поэтому предлагаемая нами рубрификация является рабочей попыткой и не претендует на законченность. Скорее мы призываем к совместному обдумыванию. Удаётся выделить четыре подхода для группировки неврологических синдромов. Первый обозначим как топический. Внутри него имеются синдро­мы поражения долей мозга (лобной, височной, теменной, заты­лочной), таламический, альтернирующие стволовые, поперечного и половинного поражения спинного мозга, краниальных и других периферических нервов. Второй можно определить как систем­ный. В него включаются двигательные, чувствительные (сенсор­ные), когнитивные, вегетативные,нейроэндокринные синдромы. Третий тип синдромов определяется по ведущим клиническим проявлениям и может быть определён как клинический. Это це­

фалгический, дорсалгический, эпилептический, миопатический, миотонический, астенический синдромы. И, наконец, можно выделитьсиндромы по общности их этиологического фактора. Это неврологические синдромы при сахарном диабете, болезнях крови, «системных» заболеваниях, соматической патологии. Естественно, что мы привели лишь примеры и список синдромов в каждом разделе можно продолжить.

Количество описанных в медицине синдромов очень велико. Имеются цифры, говорящие о более чем 1500 синдромов. Мне эти данные кажутся заниженными. Очевидно одно — клиническая неврология является бесспорным лидером по числу известных синдромов, что вполне соответствует роли нервной системы, сложности её строения, представленности во всех анатомических образованиях организма, участию в патофизиологических меха­низмах всех болезней человека. Очевидно, и мы уже писали об этом, что синдром является закономерной совокупностью симп­томов. Менее очевидно врачам взаимотношение понятий синд­ром и симптомокомплекс. Нам кажется, что симптомокомплекс является сжатым изложением клинической сущности заболева­ния. Так, характерным симптомокомплексом для рассеянного склероза является сочетание пирамидного и атактического синд­ромов, для бокового амиотрофического склероза сочетание син­дромов поражения верхнего и нижнего мотонейронов, для раз­личных форм хореи присутствие гиперкинетического и гипото­нического синдромов. Однако характерный симптомокомплекс может выступить как синдром многих заболеваний. Так акине-тико-ригидный синдром типичное проявление паркинсонизма и в то же время может быть обнаружен при многих церебральных формах патологии.

Наша книга родилась не случайно. Очевидно, что она отража­ет повседневные потребности клинических неврологов и заполня­ет определённый вакуум в неврологической российской литерату­ре, база которой в последние годы значительно расширяется. Около 10 лет на нашей кафедре мы проводим специальный цикл, который обозначен как «Неврологические синдромы» и включает в себя 60 основных синдромов. В связи с этим мы написали небольшую брошюру, в которой кратко они были охарактеризова­ны. В этом году (2002 г.) вышла из печати наша книга «Невроло­гия для врачей общей практики», где описаны 30 неврологичес­ких синдромов наиболее часто встречающиеся в работе врачей

Введение ♦ 15

всех специальностей. Ну и наконец, книга, которую Вы держите в руках. Это прежде всего справочное издание, которое полезно врачу для повседневной деятельности. Обнаружив тот или иной синдром, врач сможет соотнести его с определённой топикой поражения и особенностью его проявлений при различных формах патологии. Таким образом присутствуют ответы на все основные вопросы, которые мы должны решить: что, где и поче­му. Некоторые материалы изложены нами в табличной форме. Книга является достаточно полной и в то же время изложена без деталей, которых может и не хватить. Важно, что определяется путь, ведущий к изучению специальной литературы, посвя­щенной тому или иному заболеванию. Мы надеемся, что она послужит полезным ориентиром для диагностической работы практикующих неврологов.

Для удобства пользования книга разделена нами на части (Часть I «Двигательные синдромы»; Часть II «Болевые синд­ромы» и т.д.), внутри которых основные рубрики размещены по алфавиту.

Перечень соматических заболеваний, которые проявляются теми или иными неврологическими синдромами, представлен в книге наиболее часто встречающимися формами.

Книга не могла состояться без огромных усилий и редкостной неврологической эрудиции моего сотрудника профессора Валерия Леонидовича Голубева. В ней нашёл отражение наш многолетний неврологический и педагогический опыт, а также материалы современных зарубежных монографий, освещающих синдро-мологические аспекты неврологии. Остаётся пожелать, чтобы она была востребована. У книг имеются свои судьбы, пусть судьба этой книги будет счастливой, а она не потеряется в нарастающем потоке неврологической литературы.

Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор А.М.Вейн

Часть I

Двигательные синдромы

Глава 1

АТРОФИЯ МЫШЦ КИСТИ

Атрофия мышц (амиотрофия) кисти в практике врача-невролога встречается в виде вторичной (чаще) денервационной атрофии (вследствие нарушения её иннервации) и первичной (реже) атрофии, при которой функция двигательного нейрона в основном не страдает («миопатия»). В первом случае патоло­гический процесс может иметь разную локализацию, начиная от мотонейронов в передних рогах спинного мозга (С7—С8, Д1—Д2), передних корешков, плечевого сплетения и кончая периферическими нервами и мышцами.

Один из возможных алгоритмов проведения диффе­ренциального диагноза основан на учёте такого важного клини­ческого признака, как односторонность или двусторонность клинических проявлений.

Основные причины атрофии мышц кисти:

I. Односторонняя:

1. Синдром запястного канала с поражением срединного нерва;

2. Нейропатия срединного нерва в области круглого пронатора; З.Нейропатия локтевого нерва (ульнарный синдром

запястья, синдром кубитального канала;

4. Нейропатия лучевого нерва (супинаторный синдром; туннельный синдром на верхней трети плеча);

5. Синдром лестничной мышцы со сдавлением верхней части сосудисто-нервного пучка;

6. Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром);

7. Синдром верхней грудной апертуры;

8. Плексопатии (другие);

9. Синдром Панкоста;

10. Боковой амиотрофический склероз (в дебюте заболевания);

11. Комплексный регионарный болевой синдром (синдром «плечо-кисть», «рефлекторная симпатическая дистрофия»);

12. Опухоль спинного мозга;

13. Сирингомиелия (в дебюте болезни);

14. Синдром гемипаркинсонизма-гемиатрофии.

II. Двусторонняя:

1. Боковой амиотрофический склероз;

2. Прогрессирующая спинальная амиотрофия дистальная;

3. Наследственная дистальная миопатия;

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Плексопатия (редко); Полинейропатия; Сирингомиелия; Синдром запястного канала; Травма спинного мозга; Опухоль спинного мозга.

I. Односторонняя

1. При синдроме запястного канала гипотрофия развивается в мышцах тенара (в мышцах возвышения большого пальца кис­ти) с их уплощением и ограничением объёма активных движений 1 пальца. Болезнь начинается с болей и парестезии в дистальных отделах руки (I—III, а иногда и все пальцы руки), а затем и гипе-стезии в области ладонной поверхности 1 пальца. Боли усилива­ются в горизонтальном положении или при поднимании руки вверх. Двигательные нарушения (парез и атрофия) развиваются позже, спустя несколько месяцев или лет от начала заболевания. Характерен симтом Тинеля: при перкуссии молоточком в облас­ти запястного канала возникают парестезии в области иннервации срединного нерва. Аналогичные ощущения развиваются при пас­сивном максимальном разгибании (знак Фалена) или сгибании кисти, а также во время манжетного теста. Характерны вегетатив­ные нарушения на кисти (акроцианоз, нарушения потоотделения), снижение скорости проведения по двигательным волокнам. Почти в половине всех случаев синдром запястного канала бывает двусторонним и, как правило, асимметричным.

Основные причины: травма (часто в виде профессионального перенапряжения при тяжёлом ручном труде), артроз лучезапяст-ного сустава, эндокринные нарушения (беременность, гипотире­оз, повышенная секреция СТГ при климаксе), рубцовые процес­сы, системные и метаболические (сахарный диабет) заболевания, опухоли, врождённый стеноз запястного канала. Атетоз и дистония при ДЦП — возможная (редкая) причина синдрома запястного канала.

Факторы, способствующие развитию синдрома запястного канала: ожирение, сахарный диабет, склеродермия, болезни щито­видной железы, системная красная волчанка, акромегалия, болезнь Педжета, мукополисахаридозы.

Дифференциальный диагноз. Синдром запястного канала иногда приходится дифференцировать с сенсорными парциаль­ными эпилептическими припадками, ночной дизестезией, радикулопатией С v — С vm, синдромом лестничной мышцы. Синдрому запястного канала иногда сопутствуют те или иные вертеброгенные синдромы.

2. Нейропатия срединного нерва в области круглого про-
натора развивается в силу компрессии срединного нерва при его
прохождении через кольцо круглого пронатора. Наблюдаются па-
рестезии в кисти в области иннервации срединного нерва. В этой
же зоне развивается гипестезия и парез сгибателей пальцев и
мышц возвышения большого пальца (слабость оппозиции боль-
шого пальца, слабость его абдукции и парез сгибателей II—IV
пальцев). При перкуссии и надавливании в области круглого про-
натора характерна болезненность в этой области и парестезии в
пальцах. Гипотрофии развиваются в зоне иннервации срединно-
го нерва, в основном в области возвышения большого пальца.

3. Нейропатия локтевого нерва (ульнарный синдром
запястья; синдром кубитального канала) в большинстве случаев
связана с туннельным синдромом в области локтевого сустава
(компрессия нерва в кубитальном канале Муше) или в области
лучезапястного сустава (канал Гийона) и проявляется, помимо
атрофии в области IV—V пальцев (особенно в области гипо-
тенара),болями, гипестезией и парестезиями в ульнарных частях
кисти, характерным симптомом поколачивания.

Основные причины: травма, артриты, врождённые аномалии, опухоли. Иногда причина остаётся не выявленной.

4. Нейропатия лучевого нерва (супинаторный синдром; тун­нельный синдром на уровне спирального канала плеча) редко со­провождается заметными атрофиями. Компрессия лучевого нерва в спиральном канале обычно развивается при переломе плеча. Расстройства чувствительности часто отсутствуют. Типична ло­кальная болезненность в зоне компрессии. Характерна «свисаю­щая или падающая кисть». Может выявляться гипотрофия мышц тыла плеча и предплечья. При супинаторном синдроме характер­ны боли по тыльной поверхности предплечья, запястья и кисти; наблюдается слабость супинации предплечья, слабость раз­гибателей основных фаланг пальцев и парез отведения I пальца.

5. Синдром лестничной мышцы со сдавлением верхней или нижней части сосудисто-нервного пучка (вариант плексопатии) может сопровождаться гипотрофиями мышц гипотенара и, час­тично, тенара. Сдавливается первичный ствол сплетения между передней и средней лестничными мышцами и предлежащим 1 ре­бром. Боли и парестезии наблюдаются в области шеи, надплечья, плеча и по ульнарному краю предплечья и кисти. Характерна боль в ночное время и днём. Она усиливается при глубоком вдохе, при поворотах головы в сторону поражения и при наклоне головы в здоровую сторону, при отведениях руки. Наблюдается отёчность и припухлость в надключичной области; болезненность при паль­

пации напряжённой передней лестничной мышцы.Характерно ос­лабление (или исчезновение) пульса на a. radialis больной руки при поворотах головы и глубоком вдохе.

6. Синдром малой грудной мышцы также может вызывать компрессию плечевого сплетения (вариант плексопатии) под су­хожилием малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром). Наблюдаются боли по передневерхней поверхности грудной клет­ки и в руке; ослабление пульса при закладывании руки за голову. Болезненность при пальпации малой грудной мышцы. Могут быть двигательные, вегетативные и трофические нарушения. Выраженные атрофии наблюдаются редко.