Анестезия при операциях на трахее и бронхах
Премедикация, индукция и поддержание анестезии при операциях на трахее и бронхах принципиально не отличаются от таковых при операциях на легких. Особые трудности возникают при выборе методов интубации и ИВЛ для поддержания адекватного газообмена при операциях, предусматривающих резекцию главных бронхов и трахеи, сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей (пластические операции). Для проведения ИВЛ при реконструктивных операциях на трахее и бронхах разработаны различные способы интубации и вентиляции по типу шунт—дыхание с учетом характера патологического процесса, операционного доступа, особенностей методики операции и состояния резервных возможностей функции дыхания. Нередко в процессе выполнения операции возникает необходимость в последовательной реинтубации в зависимости от технических особенностей этапа вмешательства. Анестезиолог должен еще в предоперационном периоде обсудить с хирургом возможные ситуации, требующие совместных действий.
При резекции левого главного бронха или трахеобронхиального угла правый главный бронх интубируют трубкой Гордона—Грина или специальными трубками Кипренского (универсальная, однопросветная с правым срезом).
При операциях на правом главном бронхе может быть использована трубка Карленса, а при резекции правого трахеобронхиального угла — трубка Макинтоша—Литердела, вводимая в левый главный бронх. Выполняя резекцию шейного отдела трахеи, интубацию осуществляют в два этапа: вначале трубку проводят через голосовую щель в подсвя-зочное пространство трахеи, а после трахеотомии в нижний отдел и через нее осуществляют ИВЛ.
При резекции грудного отдела трахеи после интубации подсвязочного пространства (первый этап операции — торакотомия, выделение трахеи) производят интубацию нижнего отдела трахеи через операционную рану после вскрытия ее просвета или пересечения (при трансстернальном доступе) Интубационную трубку выбирают достаточной длины с таким расчетом, чтобы при необходимости ее можно было продвинуть ниже уровня резекции. При трансплевральном доступе пользуются этим же способом или интубируют левый главный бронх через отверстие в правом бронхе, проводя вентиляцию левого легкого по способу шунт—дыхание (второй этап операции).
При операциях на бифуркации трахеи рекомендуется интубировать один из пересеченных бронхов со стороны переднего средостения или правой плевральной полости [Петровский Б.В. и др., 1976]. Если резекцию бифуркации сочетают с пульмонэктомией, то применяют способ шунт—дыхание. При резекции бифуркации с последующим наложением бронхотрахеального анастомоза рекомендуют производить поочередно интубацию правого и левого главных бронхов [Бунятян А.А., 1973]. Для профилактики нарушений газообмена в связи с длительным выключением одного легкого прибегают к периодической вентиляции его через вторую трубку, введенную в пересеченный бронх. В последнее время применяют также струйную ВЧ ИВЛ через тонкий катетер, введенный в бронх оперируемого или отключенного (после пересечения бронха) легкого.
При операциях на легких, трахее, бронхах особое внимание следует уделять сохранению проходимости трахеобронхиального дерева (постоянная или периодическая аспирация содержимого через интубационную трубку, проверка герметичности швов), умеренному и постепенному повышению давления на вдохе до 2—3 кПа (20—30 мм вод. ст.), тщательному расправлению оставшихся отделов легочной ткани (целесообразно применять гелий-кислородные смеси), созданию отрицательного давления в плевральной полости перед зашиванием грудной стенки.