Самоконтроль по ситуационным задачам. Молодая женщина ходила по бревну и, забавляясь, подкидывала на руках ребенка 4 лет.

Задача № 1

Молодая женщина ходила по бревну и, забавляясь, подкидывала на руках ребенка 4 лет.

При неосторожном движении ребенок сорвался с рук и ударился спиной о бревно. За квалифицированной помощью мать с ребенком не обращалась. Только через полгода мальчика доставили в специализированное лечебное учреждение. Ребенка беспокоят постоянные боли в области травмы. У него плохой сон, снижен аппетит. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены. Ребенок не может долго стоять прямо, а вынужден опираться руками о бедра. При внешнем осмотре обращает на себя внимание выпячивание остистых отростков III, IV и V поясничных позвонков, которые образовали гиббус. При поколачивании пальцами по остистым отросткам этих позвонков отмечается болезненность. Боли в поясничном отделе позвоночника при надавливании ладонью на голову. Чувствительная и двигательная функции в обеих нижних конечностях сохранены в полном объеме.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3. Какова лечебная тактика?

Задача № 2

Женщина 82 лет подняла с пола 20-литровую кастрюлю, заполненную жидкостью, и поставила ее на газовую плиту. В момент поднятия кастрюли у нее что-то хрустнуло в позвоночнике «где-то ниже лопаток» и появились сильные боли в области травмы. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно натирала спину скипидаром и лежала на спине. Острые явления прошли. Через два дня после этого долго стояла на улице в холодную погоду. Сильно замерзла. Пришла домой, долго не могла согреться. Вновь появились боли в нижнегрудном отделе позвоночника. Обратилась к участковому терапевту. Был поставлен диагноз — пояснично-крестцовый радикулит. Назначили втирания. Больная аккуратно выполняла назначения, но ее состояние постепенно ухудшалось. Беспокоили постоянные боли в позвоночнике при ходьбе, прекращавшиеся только в положении лежа на спине. Ходьба доставляла ей большие мучения. Так продолжалось 9 мес. Наконец, по настоянию родственников, ей сделали рентгенологическое исследование позвоночника, после чего госпитализировали в тубдиспансер. При внешнем осмотре нижне-грудного отдела позвоночника имеется заметное выпячивание остистых отростков IX и X грудных позвонков. Поколачивание пальцами по остистым отросткам этих позвонков болезненно. Движения в нижнегрудном отделе позвоночника ограничены. Чувствительность и двигательная функция нижних конечностей в полном объеме. Функция тазовых органов не нарушена.

1. Каков диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3. Какое лечение следует назначить?

Задача № 3

Ребенок 10 лет упал с крыши сарая и ударился спиной. Через некоторое время стал вялым, малоподвижным, перестал играть в подвижные игры со сверстниками. Повысилась утомляемость. Появились постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся к вечеру, особенно после физической нагрузки. С целью разгрузки позвоночника ребенок стал ходить, опираясь руками на бедра. Постепенно стала меняться осанка. В верхне-грудном отделе позвоночника все заметнее стал выступать горб. Деформация грудной клетки усилилась и спереди. Родители ребенка жили в сельской местности и за квалифицированной помощью не обращались. Целый год болезнь прогрессировала без всякого вмешательства, пока у ребенка не появились параличи обеих нижних конечностей. После этого тяжелобольного ребенка привезли в город и госпитализировали. При внешнем осмотре позвоночника в верхне-грудном отделе имеется искривление в виде горба. Постукивание по остистым отросткам IV, V и VI грудных позвонков болезненно. Движения позвоночника в грудном отделе ограничены: ребенок поворачивается всем туловищем, вместо наклона вперед — приседает. У больного развились спинномозговые расстройства: двигательный паралич с болезненными судорогами обеих нижних конечностей и расстройствами чувствительности, клонусом стоп и патологическими рефлексами, непроизвольным постоянным моче испусканием.

1. Каков диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3. Какова лечебная тактика?

Задача № 4

Мужчина 50 лет работал на отстойном судне. Спускаясь в трюм по крутой лестнице, осту пился, упал и ударился спиной о ступени. Беспокоили боли в грудном отделе позвоночника. В течение нескольких месяцев обращался в лечебные учреждения, где ставили различные диагнозы (двустороннюю межреберную невралгию; плевральные и легочные заболевания), назначалось соответствующее лечение. Улучшение не наступало. Заболевание прогрессировало. Спустя полгода в областной больнице ему сделали магниторезонансную томографию и направили в спинальный центр. При поступлении в больницу беспокоили сильные боли в грудном отделе, позвоночника, постоянного характера, усиливающиеся при ходьбе, быстрая утомляемость, потеря аппетита. При внешнем осмотре больного сглаженность физиологических изгибов, нарушение осанки, спина упрощена, походка осторожная, размеренная. Остистые отростки VI VII грудных позвонков несколько выступают, болезненны при постукивании пальцами. Болезненность в этих позвонках отмечается и при надавливании ладонями на плечи больного, т. е. при нагрузке по оси позвоночника. Чувствительность и двигательная функция нижних конечностей в полном объеме. Функция тазовых органов не нарушена.

1. Каков диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3. Какова лечебная тактика?

Задача № 5

Ребенок 12 лет полгода назад ушиб левый лучезапястный сустав. Беспокоили боли в суста­ве. Стал щадить поврежденную руку, пользо­вался исключительно правой рукой. Постепенно на тыльной поверхности сустава появилась при­пухлость. При осмотре: ребенок держит боль­ную руку перед собой, кисть при этом слегка свисает, гипотрофия мышц предплечья. На месте вскрывшегося натечного абсцесса в области тыльной поверхно­сти лучезапястного сустава образовались свищи. Область лучезапястного сустава значительно утолщена как с тыльной, так и с ладонной поверх­ности. Кисть устанавливается в согнутом поло­жении, сжать ее в кулак ребенок не может.

1. Каков диагноз?

2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?

3. Какова так­тика?

Задача № 6

У ребенка 10 лет в течение 8 месяцев болит правый локтевой сустав. Обстоятельств трав­мы не помнит. Мать показывала его хирургу, травматологу, ревматологу, онкологу. Назнача­лись различные методы лечения, но улучшения не наступало. Со слов матери, первоначально ребенка беспокоили слабость в локтевом сус­таве и боль при движении. Затем появилась припухлость сустава, увеличились подмышеч­ные и локтевые лимфатические узлы. Дви­жения в суставе ограничены. Сначала ухудши­лось разгибание, а затем и сгибание. Постепен­но рука зафиксировалась в порочном положе­нии под тупым углом с небольшой пронацией. На фоне выраженной атрофии мышц плеча и предплечья локтевой сустав значительно утол­щен, принял веретенообразную форму. В последнее время около локтевого отростка по­явился свищ.

1. Каков диагноз?

2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?

3. Какова так­тика?

Задача № 7

Школьник 16 лет считает себя больным в течение 6 месяцев. Свое заболевание связывает со спортивной травмой левого плечевого суста­ва. Первоначально беспокоили боль в плечевом суставе при физической нагрузке и быстрая утомляемость. Затем появилось ограничение подвижности. При внешнем осмотре отмечается выраженная атрофия мышц плечевого пояса, особенно дельтовидной мышцы. Конечность фиксирована в порочном положении (рука при­ведена к туловищу и несколько ротирована внутрь). Движения руки осуществляются вместе с лопаткой. Контуры сустава сглажены.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?

3. Какова тактика?

Задача № 8

Мальчик 10 лет катался на коньках, упал на бок и ударился о лед левым тазобедренным су­ставом. После травмы стали беспокоить боли в тазобедренном суставе, постепенно развились мышечная атрофия бедра и нарушение подвиж­ности в суставе. Мать с ребенком неоднократно обращалась к хирургу. Ставили различные ди­агнозы, назначали соответствующее лечение. Улучшения не было. Болезнь прогрессировала. У ребенка развилась хромота, ягодичная склад­ка на левой стороне заметно сгладилась. Вскоре появились новые клинические признаки: значи­тельная припухлость сустава и порочное поло­жение левой нижней конечности, в результате сгибательно-приводящей контрактуры мышц та­зобедренного сустава. Контрактура привела к сколиозу. Усилилась атрофия средней и ниж­ней третей бедра. На передненаружной поверх­ности верхней трети бедра появились натечные абсцессы. Наконец ребенка направили к фтизио-остеологу. Сделали рентгенографию левого та­зобедренного сустава, клинические лаборатор­ные исследования. Больной госпитализирован.

1. Ваш диагноз?

2. Какова тактика?

Задача № 9

Девочку 7 лет беспокоят боли в правом ко­ленном суставе при движении и ограничение подвижности. Травма этого сустава была 1 год назад. Болезнь постепенно прогрессировала без ясных клинических признаков. В настоящее время правый коленный сустав утолщен, есте­ственный рельеф его сглажен, местная темпера­тура повышена, движения ограничены и болез­ненны. При постукивании по пятке боль в коленном суставе усиливается. Отмечается атро­фия мышц бедра и голени. Нога несколько со­гнута в коленном суставе (сгибательная кон­трактура). Ребенок преимущественно опирается на здоровую ногу, щадит больную, имеется не­большая хромота. При пальпации коленного сустава определяется скопление жидкости в поло­сти сустава (баллотирование надколенника).

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить?

3. Ваша так­тика?

ОТВЕТ

На задачу № 1

1. Туберкулезный спондилит III, IV и V пояс­ничных позвонков.

2. Необходимо сделать рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, магниторезонансную томографию, лабораторные ис­следования.

3. Ребенку следует рекомендовать строгий длительный постельный режим в сана­торно-курортных условиях, включая примене­ние воздушных и солнечных ванн (аэрогелио­терапия). Пораженному отделу позвоночника с помощью гипсовой кроватки надо обеспечить покой. Для исправления деформации и преду­преждения увеличения горба под него подло­жить плотный ватно-марлевый валик в виде крестика. Назначить туберкулостатические пре­параты. В дальнейшем — радикальная некрэктомия поясничных позвонков, пораженных ту­беркулезным процессом.

На задачу № 2

1. Туберкулезный спондилит IX-X грудных по­звонков.

2. Сделать рентгенографию грудного отдела позвоночника, магниторезонансную томогра­фию, лабораторные исследования.

3. Учитывая пожилой возраст больной, осуществлять консер­вативное лечение с применением туберкулостатических препаратов. Больную уложить на кро­вать со щитом и жестким матрацем. Назначить строгий постельный режим с тщательным ин­дивидуальным уходом.

На задачу № 3

1. Туберкулезный спондилит IV, V, VI груд­ных позвонков со спинномозговыми расстрой­ствами.

2. Для уточнения диагноза необходимо сде­лать рентгенологическое исследование груд­ного отдела позвоночника, магниторезонансную томографию, анализы крови, мочи, про­вести пробы Пирке и Манту.

3. Ребенку показан строгий постельный режим на жесткой крова­ти со щитом. Для разгрузки позвоночника боль­ного следует уложить в гипсовую кроватку, а для исправления деформации позвоночника и предупреждения увеличения горба необходимо подложить под gibbus плотный ватно-марлевый валик. Для поднятия защитных сил назначить ребенку полноценное питание, воздушные и сол­нечные ванны, осуществлять тщательный уход. Из лекарственных средств применять противо­туберкулезные препараты (стрептомицин, амикацин, изоэремфат, офлоксацин и др.). В даль­нейшем ребенку надо произвести радикальную некрэктомию грудных позвонков, пораженных туберкулезом, а для декомпрессии спинного моз­га — ламинэктомию. Больному необходимо на­блюдение невропатолога.

На задачу № 4

1. Туберкулезный спондилит VI и VII грудных позвонков.

2. Необходимо сделать рентгенологическое исследование позвоночника, магниторезонансную томографию, лабораторные исследо­вания крови, мочи, провести пробы Манту и Пирке.

3. Назначить строгий постельный режим на жесткой кровати со щитом. Для разгрузки позвоночника его следует уложить в гипсовую кроватку. Назначить противотуберкулезные препараты. Необходима консультация невро­патолога. В дальнейшем следует произвести ра­дикальную некрэктомию грудных позвонков, по­раженных туберкулезом.

На задачу № 5

1. Туберкулез левого лучезапястного сустава.

2. Для уточнения диагноза необходимо сде­лать рентгенографию левого лучезапястного сустава.

3. Произвести иммобилизацию лучезапя­стного сустава гипсовой лонгетой. Шину нало­жить от пальцев кисти до средней трети плеча. Назначить туберкулостатические препараты. При длительном функционировании свища, на­личии секвестров, следует осуществить хирур­гическое вмешательство (некрэктомия, секвестрэктомия или частичная резекция). После операции конечность фиксировать гипсовой повязкой на 1-1,5 месяца.

На задачу № 6

1. Туберкулез правого локтевого сустава.

2. Для уточнения диагноза необходимо сде­лать рентгенографию правого локтевого сус­тава.

3. Больному назначить санаторно-ортопедическое лечение. Рану фиксируют гипсовой повязкой в среднефизиологическом поло­жении. Повязка должна захватывать плечо, предплечье и кисть. Кроме иммобилизации по­врежденной конечности, назначают туберку­лостатические препараты. При безрезуль­татности консервативного лечения, когда дли­тельно функционирует свищ, образуются абс­цессы, прибегают к хирургическому вмешатель­ству.

На задачу № 7

1. Туберкулез левого плечевого сустава (омартрит).

2. Для выяснения правильного диагноза не­обходимо сделать рентгенологическое иссле­дование левого плечевого сустава.

3. Больному назначить санаторно-ортопедическое лечение. Осуществить иммобилизацию верхней конеч­ности наложением торакобрахиальной гипсо­вой повязки. Руку при этом согнуть в локте­вом суставе под прямым углом, предплечье установить в среднем положении между про­нацией и супинацией, плечо несколько отвести от туловища. Кроме иммобилизации, назначить противотуберкулезные препараты. При неэф­фективном консервативном лечении применить оперативное вмешательство (некрэктомия, ре­зекция).

На задачу № 8

1. Левосторонний туберкулезный коксит.

2. Больному назначить длительный постельный режим с иммобилизацией левого тазобедренного сустава гипсовой повязкой. Особое значение для ребенка имеет санаторная обстановка с использованием диетического, климатического и физиотерапевтического лечения. Необходимо назначить противотуберкулезные препараты. В дальнейшем осуществить оперативное лечение — некрэктомию с иссечением натечного абсцесса.

На задачу № 9

1. Правосторонний туберкулезный гонит.

2. Для уточнения диагноза необходимо сде­лать рентгенографию правого коленного сус­тава.

3. Назначить постельный режим с иммо­билизацией конечности гипсовой повязкой. Показано санаторное лечение с применением солнечных и воздушных ванн, полноценное питание и тщательный уход, противотуберку­лезные препараты. Выполнить операцию — некрэктомию. Из полости эпиметафиза большеберцовой кости удалить грануляцию и сек­вестр. В очищенную полость ввести гемостатическую губку со стрептомицином. После операции продолжать антибактериальную те­рапию.

Список литературы

ОСНОВНАЯ

1. Учебник «Травматология и ортопедия» под ред. Шаповалова В.М. – СПб, 2004. Гл. 13, стр. 424-432; гл. 14, стр. 441-460; гл. 16 стр. 475-481.

2. Учебник «Травматология и ортопедия» Г.П. Котельников с соавт. – М, 2006., Гл. 19, стр. 347-359.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

3. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Статьи и тезисы докладов: /ред. Р.Р.Гатиатулин и др. – Красноярск, 2004.

4. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Матер.II Всерос. науч.-практ. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 окт. 2004 г. – Новосибирск, 2004.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

5. Тестовые вопросы по травматологии и ортопедии/ Уч. метод. пособие для 4 к. л.ф./сост. Шубкин В.Н. – Красноярск, 2004

6. Стандарты практических знаний и умений по блоку хирургических дисциплин для студентов леч. ф-та. Электронный вариант – Красноярск, 2003.

7. История болезни на больного с травмой. Электронный вариант методических указаний по написанию истории болезни. - КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2004.

8. График внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Электронный вариант - КрасГМА, Каф. ТО и ВПХ, 2007.

9. Методические указания студентам к практическим занятиям. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.

10. Методические указания студентам к самостоятельной внеаудиторной работе. КрасГМА, каф. ТО и ВПХ, 2007.