Смысловой модуль 2 Ситуационные задачи
| Тема 3 Тема 4 | Дифференциальная диагностика нейроинфекций у детей. Неотложные состояния при нейроинфекциях. Диагностика и лечение. |
М2 . 1 Ребенок 10 месячного возраста, часто болеющий, непривитой, заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38,4°С, отказа от груди, появления чувства беспокойства, срыгивания, жидкого стула до 3-х раз в сутки, потливости, особенно головы. Температура сохранялась в течение 3-х дней в пределах 37,8-38,6°С.
На 4-е сутки ребенок стал плохо держать голову, перестал сидеть, появилось ограничение движения в левой ноге, перестал поднимать правую руку в плечевом суставе. При осмотре на 5-й день болезни: состояние тяжелое, вял, адинамичен, аппетит понижен, гиперемия лица, общая потливость, голову не держит, не сидит, левая нога ротирована кнаружи, тонус мышц в ней понижен, чувствительность сохранена, коленный рефлекс отсутствует.
Клинический анализ крови: Ле – 10,4х109/л, п – 5%, с – 63%, л – 23%, м – 7%, СОЭ – 10 мм/ч.
Кал на вирусы в работе.
Посевы кала на кишечную группу отрицательные.
Кровь на парные сыворотки: титр антител к вирусу полиомиелита 2 типа в первой сыворотке 1:20; во второй сыворотке – 1:80.
Вопросы:
1.Оцените жалобы, симптомы заболевания, данные лабораторного обследования. Выделите ведущие синдромы.
2.Поставьте и обоснуйте диагноз.
М2 . 2 Девочка 4-х мес. доставлена в клинику в тяжелом состоянии, без сознания с обильной геморрагической сыпью на лице, туловище, конечностях. Заболела накануне вечером с повышения температуры до 40°С.
При осмотре: резкий общий цианоз кожи и слизистых, глухие сердечные тоны, АД 50/20 мм рт.ст., пульс едва прощупываемый, частый. В легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы. На коже спины, груди, живота, ягодиц – обильная сыпь. Менингеальные симптомы отрицательные.
а) «Толстая капля» крови: обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
б) Общий анализ крови: эр. – 4,2х1012/л; Нв – 116 г/л; Ле – 19х109/л; ю – 2%; э – 0%, п – 28%, с – 35%, л – 30%, м – 5%; СОЭ – 25 мм/час.
Вопросы:
1. 1. Дайте характеристику сыпи по фото. При каких других заболеваниях встречается подобная сыпь?
2.Сформулируйте диагноз с учетом данных лабораторных исследований.
3.К каким методам вспомогательной диагностики нужно прибегнуть?
М2 . 3 Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре и менее, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища.
Вопросы:
1. На каком из рисунков сыпь соответствует описанной в задаче?
2. Поставьте диагноз, отразив тяжесть заболевания.
3. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
М2 . 4 Ребенок Роман, 8 лет, доставлен в инфекционный стационар из детского оздоровительного лагеря. Заболел ночью, когда появилась неукротимая рвота, повысилась температура тела до 39,5°С, жаловался на сильную головную боль. Больной доставлен в стационар без сведений об истории жизни. При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание затемнено. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига.
Вопросы:
1. Какие вопросы Вы зададите работнику детского оздоровительного лагеря, сопровождавшего больного, для уточнения диагноза?
2. Дайте интерпретацию исследования ЦСЖ:
Прозрачность – мутная
Белок 3,2 г/л
Реакция Панди – ++++
Цитоз – 6424 клеток (нейтрофилы – 97%, лимфоциты – 3%)
Глюкоза – 2,9 ммоль/л
Хлориды – 116 ммоль/л
3. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз.
М2 . 5 Ребенок Катя, 6 лет, имела контакт с больным эпидпаротитом в детском саду. Поступила в стационар с жалобами на температуру 38,5°С, головную боль, повторную рвоту. При осмотре в отделении состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза, определяются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига). Пальпаторно отмечается припухлость тестоватой консистенции в околоушной области справа, болезненная, неподвижная, кожа под ней не изменена.
Вопросы:
1. Оцените результат исследования цереброспинальной жидкости:
Прозрачная опалесцирующая
Белок – 0,6 г/л
Реакция Панди – ++
Цитоз – 478 клеток (нейтрофилы – 7%, лимфоциты – 93%)
Глюкоза – 3,0 ммоль/л
Хлориды – 115 ммоль/л
2. Поставьте окончательный диагноз с учетом ЦСЖ.
М2 . 6 Ребенок в возрасте 1 год 1 мес., доставлен в инфекционный стационар через несколько часов от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро, когда быстро повысилась температура тела до 39,5°С с ознобом. Одновременно на коже нижних конечностей и ягодиц появилась сыпь, вначале пятнистая, затем геморрагическая, сливная, с некрозом в центре. Стремительно нарастали симптомы расстройства перииферического кровообращения – бледность кожных покровов сменилась цианотичным оттенком, затем появились пятна фиолетового цвета (по типу «трупных»), кровоизлияния в склеры и слизистую оболочку полости рта. Не мочился в течение последних 4-х часов.
Т = 39,5°С, РS – 168 в 1 мин., Д – 62 в 1 мин., АД – 45/0 мм рт.ст.
Периодически впадает в сопорозное состояние, отмечается двигательное возбуждение.
Вопросы:
1.Какое неотложное состояние развилось у ребенка? Поставьте развернутый клинический диагноз.
2.Определите лечебную тактику и окажите экстренную медицинскую помощь на догоспитально и госпитальном этапах.
М2 .7 У ребенка 3-х лет при поступлении в инфекционный стационар диагносцирован гнойный менингококковый менингит, тяжелая форма. На 2-й день пребывания больного в стационаре резко повысилась температура тела до 40°С, появилась гиперемия лица, одышка, повторная рвота. Возникли кратковременные тонико-клонические судороги, которые затем сменились судорожным статусом. Объективно: ребенок без сознания, резко выражены менингеальные знаки, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, децеребрационная ригидность, задержка мочеиспускания.
Вопросы:
1. Какое осложнение развилось у больного?
2. Поставьте развернутый диагноз.
3. Ваша лечебная тактика и неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
М2 . 8 Ребенок 8 лет, заболел остро с появления головной боли, рвоты, повышения температуры тела до 39,8°С. Участковым педиатром выявлены положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Вызвана транспортная машина для госпитализации в стационар. В дороге у ребенка появились судорожные подергивания, сменившиеся генерализованными колонико-тоническими судорогами.
ЦСЖ: мутная, белок 1,7 г/л, цитоз 2350 клеток, 85% нейтрофилов, 15% лимфоцитов, глюкоза 2,9 г/л.
Вопросы:
1. Какое неотложное состояние развилось у больного.
2. Определите лечебную тактику и окажите экстренную помощь
М2 .9 Девочка в возрасте 8 мес. заболела остро, когда повысилась температура тела 39° С, появилось 3-разовая рвота, отмечалось легкое подергивания мышц лица и конечностей, ночью была очень беспокойна. Утром мать заметила необильную геморрагическую сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась на протяжении часа к приезду машины скорой помощи. Объективно: больная в сознании, большой родничок не выбухает и не напряжен, обнаружена небольшая ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Очень беспокойная, монотонный плач. АД 60/20 мм рт. ст., на коже обильная геморрагическая сыпь размером до 1,5–2 см и меньше, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодны, акроцианоз, выраженная мраморность кожи на нижней половине туловища.
Вопросы:
1. Поставьте развернутый диагноз с указание осложнения.
2. Какую неотложную помощь нужно оказать ребенку на догоспитальном| этапе?
М2 . 10 Больной в возрасте 5 лет доставлен из детского дома, где отмечались случаи гнойного назофарингита. Заболел ночью, когда появилось повторная рвота, поднялась температура до 39,5° С, возникла резкая головная боль.
При осмотре врачом: состояние|стан| очень тяжелое. Стонет|стенает|. Кожа бледна. Тона сердца приглушены. Живот мягкий. Выраженная ригидность мышц затылка|, симптом Кернига позитивен|положительный|.
Вопрос
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте обследование и лечение на догоспитальном этапе и в стационаре.
3. Составьте|сдавайте| план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
М2 . 11 Ира, 1 год 6 мес., заболела остро, когда повысилась температура тела к 39,4° С, стала беспокойна. Ночь провела беспокойно, 4 раза рвота. Утром на фоне высокой температуры появились кратковременные судороги.
Из анамнеза известно, что у старшей сестры при обследовании по поводу контакта ее с больным менингококковой инфекцией 2 дня тому назад|оттого| был выделенный менингококк из носоглотки.
При осмотре врачом: состояние|стан| тяжелое, ребенок сонлив. Сознание|осмысленность| угнетено - сопор. Периодически возникает психомоторное возбуждение. Отмечается гиперестезия. Резко позитивные|положительные| симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Повторные тонико-клонические судороги. Кожный покров бледный. Тона сердца приглушены, ЧСС — 140/мин. Частота дыхания — 40/мин., в легких хрипов нет. Живот мягкий.
Анализ крови: лейкоциты — 23 х 109/л, Нb — 110 г/л, е — 0, п — 12, с — 55, л — 25, м — 5, СОЭ — 45 мм/час.
Анализ ликвора: мутный, давление — 250 мм вод. ст., плеоцитоз — 15 000/1 мм3 (98% нейтрофилов), белок — 2,2 г/л.
Вопросы
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте план обследования для больного с целью определения этиологии заболевания.
3. Составьте план лечения на догоспитальном этапе и в стационаре.
4. Составьте|сдавайте| план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
М2 . 12Девочка 5-ти месяцев доставлена в больницу в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с резко выраженной геморрагической сыпью на лице, туловище, конечностях. Заболела накануне вечером с повышения температуры до 40 ° С.
При осмотре: резкий общий цианоз кожи и слизистых, глухие сердечные тоны, АД 50/20 мм рт.ст., едва прощупываемый частый пульс. В легких – сухие и влажные разнокалиберные хрипы. На коже груди, живота – обильные, полиморфные сине-багровые пятна, геморрагическая звездчатая сыпь разных размеров. Менингеальных знаков нет. Родничок напряжен, пульсирует.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь на догоспитальном этапе и в стационаре.
3. К каким методам вспомогательной диагностики нужно прибегнуть срочно?
М2 . 13 Ребенок 9-ти месяцев заболел остро, температура 39,5 ° С, многократная рвота, судороги потеря сознания. При осмотре на коже видны единичные элементы петехиальной сыпи. Выражен менингеальный синдром.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз, отразив в нем осложнение основного заболевания.
2. Какую неотложную помощь нужно оказать ребенку на догоспитальном этапе и в стационаре?
М2 . 14 Ребенок 3-х месяцев заболел вечеров в 20.00. повысилась температура тела до 38,5 ° С, стал вялым, отказывался от еды, вялость периодически сменялась беспокойством. Сегодня в 5.00 появились судороги и машиной скорой помощи ребенок доставлен в стационар. При поступлении: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание 60 в мин., в легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие, тахикардия. Печень выступает на 3 см из подреберья. Стул 1 раз,без патологических примесей. Не мочился в течении 6 часов. Отмечается выбухание и напряжение большого родничка. Судороги периодически повторяются. Сознание отсутствует. эр. – 5,0х1012/л; Нв – 118 г/л; Ле – 17х109/л; ю – 2%; э – 0%, п – 20%, с – 55%, л – 20%, м – 5%; СОЭ – 25 мм/час, т.з.н. - +++.Анализ ЦСЖ: мутная, молочно-белого цвета, плеоцитоз — 6000/1 мм3 (95% нейтрофилов), белок — 099 г/л. Бактериологическое исследование в работе.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз с указанием тяжести и течения.
2.Назначьте неотложную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
3.Какие из имеющихся антибиотиков (пенициллин, гентамицин, цефтриаксон, клафоран) и в какой дозе Вы назначите больному?
М2 . 15 Ребенок 9-ти месяцев заболел остро, когда повысилась температура тела до 39 ° С, появилась 3-кратная рвота, отмечались легкие подергивания мышц лица и конечностей, ночью был очень беспокойным. Утром мать заметила необильную геморрагическую сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течении часа до приезда машины скорой помощи. Объективно: больной в сознании, большой родничок не выбухает и не напряжен, выявлена небольшая ригидность мышц затылка, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст, на коже обильная геморрагическая сыпь размером до 1,5 – 2 см с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз, отразив тяжесть.
2.Перечислите, какие данные позволяют поставить диагноз?
3.Какую неотложную помощь нужно оказать ребенку на догоспитальном этапе, в ОРИТ?
4.Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге инфекции?
Эталоны ответов Модуль 2
М2 . 1
1.Интоксикация, поражение желудочно-кишечного тракта, нервной системы.
Ведущие синдромы: интоксикационный, диареи, вегетативных расстройств, паралитический. В парных сыворотках увеличение титра антител к вирусу полиомиелита 2 типа в 4 раза.
Острый полиомиелит, спинальная форма, паралитический период.
М2 . 2
1.Геморрагическая звездчатая сыпь разных размеров от петехий до крупных геморрагий размером 2-3 см, с некрозом в центре, локализуется на коже спины, ягодиц. Геморрагическая сыпь встречается при геморрагическом васкулите, тромбоцитопенической пурпуре, сепсисе, вирусном гепатите.
2.Менингококковая инфекция, генерализованная форма (менингококкемия), ИТШ 2 ст. Подтверждает диагноз бактериоскопия крови.
3.Бактериоскопическое исследование мазка из носоглотки на менингококк, бактериологическое исследование мазков из носоглотки и крови, коагулограмма, общий анализ крови.
М2 . 3
Фото № 2.