Терапия стабильной стенокардии напряжения
Для стабильной стенокардии характерен стеноз коронарной артерии от 70-75% ее просвета и выше в пределах одной основной ветви, либо с захватом двух или трех основных ветвей. Кроме фиксированного стеноза, может наблюдаться стеноз динамический - временная ишемия миокарда при физической нагрузке вследствие преходящей агрегации тромбоцитов в неизмененных сегментах коронарных ветвей. При этом динамический стеноз может протекать и в безболевом варианте в виде депрессии или подъема сегмента ST (по данным суточного мониторирования ЭКГ), а также в виде приступов лево-желудочковой недостаточности или пароксизмов аритмий.
На выбор терапии влияют сопутствующие нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипо- или гипертония, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, а также окклюзивные заболевания периферических сосудов, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, нарушения функции печени или почек.
Для лечения стабильной стенокардии используют следующие подходы:
купирование приступов: нитроглицерин или изосорбида динитрат (при плохой переносимости молсидомин сублингвальпо);
купирование затянувшегося приступа: в/в инфузией препаратов нитроглицерина или изосорбид-динитрата, при необходимости - наркотические анальгетики;
предупреждение приступов: сочетание длительной терапии пролонгированным препаратом с приемом дополнительно короткодействующего средства перед предполагаемой нагрузкой.
Выбор препарата и его дозы основывается на отнесении больного по выраженности проявлений к определенному функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения.
Для больных I ФК стенокардии оптимальна тактика назначения препаратов по требованию. Перед ожидаемой физической нагрузкой показаны различные формы нитроглицерина в зависимости от фармакодинамических особенностей препарата: нитроглицерин в таблетках для приема внутрь - за один час, в сублингвальной и буккальной формах - за несколько минут до нагрузки; изосорбида динитрат в таблетках обычной продолжительности - за 1 ч до нагрузки, формы пролонгированного действия - за 2 ч до нагрузки; нифединин или дилтиазем - за 2 ч до нагрузки; молсидомин - за 1-2 ч до нагрузки. Желательно избегать назначения регулярной монотерапии и комбинированной терапии.
Для больных со стенокардией II или III ФК с редкими приступами назначают нитраты или АК средней продолжительности действия, стараясь сохранить 10-часовой ночной интервал. Эффективна подобранная длительная моно- или комбинированная терапия.
Для больных III ФК с частыми приступами стенокардии и эпизодами безболевой ишемии миокарда прибегают к постоянному назначению лекарственных форм умеренной и большой продолжительности действия. Эффективны комбинации:
изосорбида динитрат+пропранолол,
изосорбида динитрат+верапамил,
нифедипин+пропранолол.
К указанным комбинациям при недостаточной эффективности присоединяют НАПФ.
При IV ФК используют комбинации из двух-трех препаратов различных групп предпочтительно в лекарственных формах продолжительного действия при регулярном в течение суток приеме препаратов короткого действия. В связи с необходимостью увеличивать дозы препаратов до максимальных, приходится назначать препараты-корректоры, менять терапию с частичной отменой нитратов или дигидропиридиновых производных под прикрытием приема других антиангинальных средств, проводить чередующиеся курсы лечения нитратами и дигидропиридиновыми производными.
Контроль эффективности лечения осуществляется на основании:
самооценки больным частоты, выраженности и длительности стенокардии;
анализа изменении работоспособности, социального, профессионального и физического статуса, в том числе в связи с необходимостью приема препаратов;
оценки объективного статуса организма врачом;
анализа липидиого, углеводного, электролитного и гормонального профилей крови;
данных эхокардиографии: стрессэхокардиографии и суточного мониторнрованияЭКГ;
проведения парной велоэргометрии до и через 1 ч (нитраты) или 2 ч (А К или БАБ) после приема первой дозы препарата, при неэффективности - второй и последующих доз:
проведения парной велоэргометрии с альтернативным препаратом или с комбинацией из двух антиангинальных препаратов разных групп.