А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу. А.4.1.Гірчичники, пелюшка, годинник, серветка, лоток

Оснащення:

А.4.1.Гірчичники, пелюшка, годинник, серветка, лоток.

А.4.2. Серветка, лоток з медичними банками, рушник, посудина з водою, годинник, корнцанг, вата, сірники, 70% етиловий спирт.

А.4.3. Грілка, пелюшка, гаряча вода (температура 60º С), водяний термометр.

А.4.4. Рушник (пелюшка), міхур для льоду, шматочки льоду.

А.4.5. Посудина з холодною водою, 2 пелюшки (рушники).

А.4.6. Посудина для води, вода (температура 60-70⁰С), водяний термометр, серветка, клейонка/компресний папір, вата, бинт, ножиці.

А.4.7. Клейонка/компресний папір, вата, бинт (марля), 45% етиловий спирт, ножиці.

А.4.8. Для оброблення шкіри:стерильні кульки (серветки), клейонка, тепла переварена вода,70% етиловий спирт;

- для застосування п'явок:п'явки, медична банка, спирт, стерильні серветки, пінцет, рукавички, годинник;

- для зняття п'явок:рукавички, посудина із дезінфекційним розчином, лоток, вата, дезінфекційний розчин, стерильні серветки, бинт (лейкопластир), ножиці.

СПИСОК ЛіТЕРАТУРи

13. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010101 «Лікувальна справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».

14. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010102 «Сестринська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».

15. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010105 «Акушерська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».

16. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. – К.: Здоров’я, 2001. – 208с.

17. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч.посібник. – К.: Медицина, 2008. – 304с.

18. Касевич Н.М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. – К.: Медицина, 2009.

19. Касевич Н.М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка : підручник. – К.: Медицина, 2008. – 424 с.

20. Ковальова О.М., Лісовий В.М., Шевченко С.І., Фролова Т.В. та ін. Догляд за хворими: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 488 с.

21. Лісовий В.М., Ольховська Л.П., Капустник В.А. Основи медсестринства: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 560 с.

22. Савка Л.С., Разінкова Л.І., Коплик А.Ф., Коцар О.І., Аленіч О.І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука, О.В. Кононова. – К.: Медицина, 2009. – 480 с.

23. DeLaune S.C., Ladner P.C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. – N.Y.: Delmar Pablishers, 1998. – 1267 p.

24. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. – Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 2003. – 1000 p.

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я ___________ № _____

1.16. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ (ФЕЛЬДШЕРА,АКУШЕРКИ) З ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ ЗІ ЗНИЖЕНОЮ РУХОМІСТЮ (НЕРУХОМОГО)

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов‘язана із здоров‘ям:Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого).

А.1.2. Код за МКХ-10:Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого) медичною сестрою (фельдшером).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т.М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І.Я., Бразалій Л.П., Шевченко О.Т., Апшай В.Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т.І.	Державна установа «Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів» МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О.М., Горох Є.Л.	ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Рецензенти:	В.Й.Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри «Загальна практика-сімейна медицина»;
	М.Б.Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого). У даної категорії пацієнтів існують потенційні ризики розвитку ускладнень, не пов’язаних з основним захворюванням, а таких, що виникають унаслідок зменшення рухомості.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров‘я.

А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів.

А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів.

А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах.

А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії.

А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння.

А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту.

А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів.

2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації.

А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів

Необхідні дії	Обґрунтування
1.Проводити поточну оцінку за шкалою оцінки ризику розвитку пролежнів (за Braden чи Norton) не менше ніж 1 раз на добу (вранці)	Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду
2.Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта): - 8.00-10.00 – положення Фаулера; - 10.00-12.00 – положення на лівому боці; - 12.00-14.00 – положення на правому боці; - 14.00-16.00 – положення Фаулера; - 16.00-18.00 – положення Сімса; - 18.00-20.00 – положення Фаулера; - 20.00-22.00 – положення на правому боці; - 22.0024.00 – положення на лівому боці; - 0.00-2.00 – положення Сімса; - 2.00-4.00 – положення на правому боці; - 4.00-6.00 – положення на лівому боці; - 6.00-8.00 – положення Сімса Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п.2.1.1., 2.1.3., 2.1.6.; протокол з повертання пацієнта 1.21, п.2.1.3., 2.1.4.)	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг
3. 3. Щоденно вранці о …… годині обмивати ділянки найбільшого тиску (залежно від положення пацієнта) ____________________	Забезпечується чистота шкіри. Покращується кровообіг
4.Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.)	Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів
5.Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта	Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
6.Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу)	Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету
7.Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу: - з 9.00 до 13.00 – 700 мл; - з 13.00 до 18.00 – 500 мл; - з 18.00 до 22.00 – 300 мл Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта	Попереджається зневоднення та пересихання шкіри
8.Використовувати поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци	Зменшується тиск на шкіру
9.У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою	Зменшується подразнення шкіри та її вологість
10.Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника

А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м’язів

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів	Забезпечується рухливість суглобів
2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір	Забезпечується збереження м’язового тонусу
3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів	Забезпечується участь пацієнта у догляді
4. Пояснювати важливість відповідних рухів	Заохочення пацієнта до співпраці. Забезпечується участь пацієнта у догляді
5. Використовувати опору для стоп	Попереджається провисання стоп
6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні (на ½ гумового м’ячика)	Зберігається функціональне положення кисті
7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці
8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта	Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника

А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах

Необхідні дії	Обґрунтування
1.Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи)	Попереджається застій крові в нижніх кінцівках
2.Періодично надавати нижнім кінцівкам підвищеного положення	Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
3.Проводити масаж нижніх кінцівок в напрямку від стопи до коліна та вище	Покращується кровообіг. Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
4.Пояснити пацієнту та/або його близьким причини тромбоутворення в периферійних венах	Пацієнт та/або його близькі залучаються до процесу догляду

А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зберігається еластичність судин та покращується кровообіг
2. Заохочувати самодогляд	Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися рекомендацій
3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення	Покращується кровообіг. Зменшується застій крові
4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
6. Не допускати виникнення закрепів	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
7. Запобігати перевтомі пацієнта	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою

А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань)	Забезпечується постуральний дренаж
2. Перевіряти наявність ознак метеоризму	Наявність метеоризму зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння
3. Забезпечити регулярнее випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта	Підвищений внутрішньочеревний тиск зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння
4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини	Забезпечується повноцінне дихання та постуральний дренаж
5. Заохочувати споживання достатньої кількості рідини (запобігати зневодненню)	Забезпечується розрідження мокротиння
6. Застосовувати вібраційний масаж із постуральним дренажем	Забезпечується відтік мокротиння
7. Проводити термометрію двічі на добу	Забезпечується рання діагностика гіпостатичної пневмонії
8. Провітрювати палату/кімнату (режим - залежно від пори року)	Забезпечується притік свіжого повітря
9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів	Забезпечується динамічне спостереження за пацієнтом
10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем)	Збільшується екскурсія грудної клітини та поглиблюється дихання

А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Забезпечити меню, що подобається пацієнтові, у межах призначеної дієти	Враховуються смакові уподобання пацієнта
2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка (не менше ніж 120 г), невеликими порціями та з частим прийманням їжі	Забезпечується режим лікувального харчування Зберігається добовий об’єм спожитої їжі
3. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини	Клітковина покращує формування калових мас та моторику кишок
4. За змоги щоденно зважувати пацієнта	Забезпечується контроль втрати/збільшення маси тіла
5. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м’язів живота	Покращується моторика кишок
6. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок	Наявність закрепу погіршує апетит. Тривалий закреп викликає аутоінтоксикацію
7. Забезпечити споживання достатньої кількості рідини	Достатня кількість рідини сприяє розм’якшенню калових масс
8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму. У разі необхідності застосувати газовивідну трубку (див. протокол застосування газовивідної трубки 1.2.)	Накопичення газів у кишках викликає неприємні відчуття у пацієнта та сприяє затримці випорожнень

А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, інфекції сечових шляхів

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Заохочувати часте перевертання	Забезпечується участь пацієнта у догляді. Покращується кровообіг у нирках
2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год.), якщо немає протипоказань	Забезпечується відтік сечі
3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань)	Збільшується добовий діурез. Попереджається застій сечі у нирках
4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі	Попереджається утворення кальцієвих каменів
5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів	Забезпечується право пацієнта та/або його близьких на інформацію та їх усвідомлена участь у догляді
6. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі	Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів
7. Проводити термометрію двічі на добу	Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів
8. Щоденно вимірювати водний баланс	Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду

А.2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта. Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями	Забезпечується підтримка рідних та близьких. Забезпечується участь пацієнта у щоденному житті родини
2. Максимально заохочувати самодогляд	Забезпечується активна участь пацієнта у догляді. Створюються умови для збереження незалежності пацієнта
3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування	Підвищується самооцінка пацієнта
4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим аппаратом тощо (у разі потреби)	Створюються умови для збереження незалежності пацієнта
5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та місці	Забезпечується орієнтація пацієнта в часі та просторі
6. Забезпечити безпечне довколишнє середовище	Попереджається травматизм
7. Не змінювати без потреби звичне довколишне оточення. В разі зміни – повідомити про це пацієнта	Попереджається реакція на втрату знайомого оточення
8. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації	Пацієнт залучається до процесу лікування та догляду