Клинические особенности течения болезни
К клиническим особенностям течения болезни у данной больной можно отнести стертость клинической картины, отсутствие диспепсических расстройств, лихорадки.
Лечение
При хроническом персистирующем гепатите токсического генеза, а также при сопутствующем сахарном диабете II типа средней тяжести в стадии субкомпенсации показано консервативное лечение.
- Режим II, хороший 8-9-часовой сон и спокойная обстановка
- Диета: стол № 9, необходимо полностью исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, баранина), консервированные, копченые продукты, грибы, сдобное тесто, шоколад и строго соблюдать 4-5-разовый режим приема пищи. Рекомендуется творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.).
- Гепатопротектор «Эссенциале Н» стабилизирует клеточную мембрану, восстанавливая поврежденные клетки печени; курсом на 2 мес.
Rp.: Caps. «Essentiale N» 0,3 по 1 капсуле 3 раза в день
- Препарат урсодеоксихолевой кислоты «Урсофальк» по 1 капсуле 3 раза в день курсом на 2 мес.
Rp.: Acidi ursodeoxicholici 0.2 in caps.
- Инсулин короткого действия «Актрапид» подкожно перед едой и на ночь в дозировке: завтрак – 8 ед., обед – 10 ед., ужин – 6 ед., 22.00 – 6 ед.
Rp.: Insulini Actrapidi 10 ml (a 40 ED) п/к
- Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток: витамин В1 защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, т.е. выступает в качестве антиоксиданта и иммуномодулятора. Витамин В6 является коферментом для аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен.
- Витамин В1 – тиамина хлорид
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5% - 2 ml в/м
- Витамин В6 – пиридоксин
Rp. : Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml в/м
Прогноз ближайший и отдаленный
Несмотря на возможность обратного развития заболевания при полном отказе от употребления алкоголя, учитывая длительность течения хронического гепатита и возраст больной, полного выздоровления не ожидается. Персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, у меньшей части — активность сохраняется, переход в цирроз печени наблюдается редко.
Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений
Первичная профилактика по существу представляет собой образ или уклад жизни человека, обеспечивающий ему наиболее оптимальное развитие и существование во всех возрастных периодах. Первичная профилактика данного заболевания включает полноценное рациональное питание, исключение употребления алкоголя, профилактику инфекционного и сывороточного гепатита, исключение возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, ограничение неоправданного приема ряда медикаментов, своевременное выявление и лечение острого и подострого гепатита.
При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.
Для предупреждения развития рецидивов и осложнений заболевания следует придерживаться некоторых основных правил: противопоказаны вакцинации, инсоляция, какое-либо активное физиотерапевтическое лечение, тяжелая физическая нагрузка. Следует избегать переохлаждения, перегревания. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя.
Показана поддерживающая терапия гепатопротектором «Карсил».
Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени. Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля.
Дневник
22.09.2010. Больная предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, сухой кашель, одышку.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, субиктеричность склер. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15 см, 10 см, 8 см. Край печени закруглен, мягковатый, болезненный.
Назначения: стол №9, «Эссенциале Н», «Урсофальк», «Манинил» - по 1 таблетке 2 раза в день, инъекции витаминов В1, В6 в/м.
23.09.2010. Жалобы прежние. Состояние без изменений.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15 см, 10 см, 8 см. Край печени закруглен, мягковатый, болезненный.
Осмотрена эндокринологом. Назначены инъекции инсулина короткого действия «Актрапид» в следующих дозах: завтрак – 8 ед., обед – 10 ед., ужин – 6 ед., 22.00 – 6 ед.
Назначения: прием «Манинила» отменить, «Эссенциале Н», «Урсофальк» продолжать в тех же дозировках, инъекции витаминов В1, В6 в/м.
27.09.2010. Новых жалоб больная не предъявляет. Отмечает уменьшение тяжести в правом подреберье, снижение слабости. Состояние улучшилось.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 130/70 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 13 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, менее болезненный.
Назначения те же.
Проведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: УЗ-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в поджелудочной железе.
30.09.2010. Жалобы без изменений.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.
Консультация эндокринолога: инъекции инсулина отменить. Назначается «Манинил» по 1 таблетке 3 раза в день.
Остальные назначения прежние.
Проведена повторная ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси вправо. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузные нарушения процессов реполяризации.
01.10.2010. Жалобы на сухой кашель, одышку, недомогание. Отмечает ослабление чувства тяжести под правой реберной дугой.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.
Назначения прежние.
Проведена рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях. Заключение: На рентгенограммах органов грудной клетки от 21.09.2010 и от 01.10.2010 динамики не определяется. Посттуберкулезный пневмосклероз в верхушках обоих легких. Слева фиброзные изменения более выражены. Справа – подозрение на туберкулому. Больная направлена на консультацию фтизиатра на 05.10.2010.
Дополнительные исследования: назначается ЭхоКС и ЭКГ на 04.10.2010.
04.10.2010. Жалобы прежние.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.
Лечебные назначения выполняются.
Больной проведена ЭхоКС. Заключение: Незначительное увеличение полости правого предсердия и правого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Уплотнение стенок аорты. Митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация II ст.
05.10.2010. Жалобы на легкое недомогание.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 120/85 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.
Назначения те же.
Консультация фтизиатра. Заключение: Посттуберкулезный пневмосклероз в верхних отделах обоих легких. Больная нуждается в дообследовании в условиях Областного противотуберкулезного диспансера.
Эпикриз
Бочкарева Г. В., 1952 года рождения, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении МУЗ ГКБ №4 с 21.09.2010 по 06.10.2010.
Диагноз: Хронический персистирующий гепатит токсического генеза, активная фаза.
Предъявляла жалобы на боль и чувство тяжести в правом подреберье, общую слабость, утомляемость, сухой кашель, одышку. По данным объективного обследования обнаружены субиктеричность склер, пальмарная эритема, пастозность голеней, увеличение печени до +6 см, край печени закруглен, мягкий, болезненный.
Данные лабораторного обследования: клинический анализ крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ; биохимический анализ крови - гипергликемия, повышено содержание АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы; общий анализ мочи – глюкозурия и протеинурия. Маркеры вирусного гепатита В и С не обнаружены. Результаты инструментальных методов обследования: Рентгенологическое исследование легких – признаки посттуберкулезного пневмосклероза в верхних отделах обоих легких. Подозрение на туберкулому правого легкого. ЭКГ - ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца смещена вправо. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. УЗИ - УЗ-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в поджелудочной железе. ЭхоКС - гипертрофия миокарда правого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Уплотнение стенок аорты.
Проводившееся лечение:
- Режим II
- Диета: стол № 9
- Гепатопротектор «Эссенциале Н» 0,3 по 1 капсуле 3 раза в день
- «Урсофальк» 0,2 по 1 капсуле 3 раза в день
- Инсулин «Актрапид» подкожно перед едой и на ночь в дозировке: завтрак – 8 ед., обед – 10 ед., ужин – 6 ед., 22.00 – 6 ед.
- Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток: витамины В1 и В6 в/м
- «Манинил» 3,5 мг по 1 таблетке 2 раза в день
Эффективность проведенной терапии: состояние больной улучшилось, тяжесть в правом подреберье исчезли. Печень уменьшилась в размерах до +3 см. Пальпация края печени безболезненна. Остается легкое недомогание.
Рекомендовано:
- Диета – стол № 9, необходимо полностью исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, баранина), консервированные, копченые продукты, грибы, сдобное тесто, шоколад и строго соблюдать 4-5-разовый режим приема пищи. Рекомендуется творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.).
- «Эссенциале Н» 0,035 по 1 капсуле 3 раза в день курсом на 2 месяца
- «Урсофальк» 0,2 по 1 капсуле 3 раза в день курсом на 2 месяца
- «Манинил» 3,5 мг по 1 таблетке 2 раза в день
- санаторно-курортное лечение
- контрольное УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца
- биохимический анализ крови каждые 6 месяцев
- рекомендовано дообследование в ОПТД
Использованная литература
1. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. Учебник. – М.: ОАО «Медицина», 2005.