VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы. 3 страница

Кожная форма сибирской язвы, течение средней тяжести

уже для второй фазы болезни (септической), при которой на первый план выступают интоксикация и дыхательная недостаточность.

При этом состояние внезапно ухудшается, резко, с ознобом тем­пература тела поднимается еще выше— до 39—40 °С, а иногда и больше. Одновременно усиливается кашель, часто приобретающий стридорозныи характер, в мокроте появляется примесь крови, при нарастании отека легких мокрота становится пенистой. Явления ды­хательной недостаточности быстро прогрессируют: нарастают вы­раженная одышка, цианоз, тахикардия (до 150 в 1 мин и более), боль­ные беспокойны, мечутся в постели. Иногда на этом фоне выявляет­ся обширный отек верхней части грудной клетки и шеи, что может быть причиной диагностических ошибок (отек при гипертоксичес­кой форме дифтерии).

При осмотре больного врач может обратить внимание на гипере­мию конъюнктив, слезотечение. Сам больной жалуется на светобо­язнь, затрудненное носовое дыхание из-за заложенности носа, но

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

эти признаки болезни обычно можно обнаружить лишь при целе­направленном расспросе пациента, поскольку на первый план вы­ступают общетоксические явления и прогрессирующая дыхатель­ная недостаточность.

Длительность второго периода составляет 1—3 дня. Больные поги­бают либо от тяжелой дыхательной недостаточности, либо от септи­ческого шока. Чем дольше удается прожить больному, тем отчетли­вее бывают изменения в легких и других органах.

Так, в легких уже к концу 1-х суток этого периода и тем более в дальнейшем определяется укорочение перкуторного звука в ниж­них отделах за счет воспалительных инфильтратов, локализующих­ся преимущественно в этих отделах, и плеврального экссудата. При рентгенографии пятнистые тени, соответствующие очагам повреж­дения, обнаруживаются и в других отделах легких. При плевральной пункции можно получить геморрагическую жидкость с огромным количеством В. anthracis. На вскрытии у умерших обнаруживают явления геморрагической пневмонии, инфаркты, кровоизлияния в плевру, перикард, резкое увеличение медиастинальных лимфати­ческих узлов с очагами некроза.

На 2-е—3-й сутки у большинства больных появляются призна­ки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс и пищеварительного тракта (гематогенный путь проникновения В. anthracis): рвота, нередко с примесью крови, мелена и свежая кровь в кале, боль в животе. Поражение ЦНС проявляется наличием менингеальных знаков, нарушением сознания, кровянистой спин­номозговой жидкостью. При менингоэнцефалите может развиться кома, которая будет непосредственной причиной смерти. Но обычно заболевание столь быстротечно, что больные погибают еще до раз­вития тяжелых поражений ЦНС.

///. Кишечная формавстречается еще реже, чем легочная — лишь около 1 % всех регистрируемых случаев болезни приходится на ее долю. При этом обращают внимание на то, что регистрируется такая форма почти исключительно у жителей развивающихся стран, что, возможно, связано с менее строгим контролем за продуктами пита­ния.

Пищеварительный тракт может поражаться как первично (в ре­зультате реализации алиментарного способа заражения), так и вто­рично (на фоне гематогенной диссеминации при другой клиничес­кой форме, преимущественно легочной). При первом способе про­никновения возбудителей в пищеварительный тракт язвы образуют­ся в основном в дистальных отделах толстой кишки, в слепой кишке, при втором — на всем протяжении пищеварительного тракта.

Кишечная форма сибирской язвы может начинаться остро, вне­запно, с высокой температуры тела, боли в животе, кровянистой

14*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

212-------------------------------------------------------------------------------------

диареи (чаще при гематогенном проникновении В. anthracis) или с кратковременного продрома в течение 1—2 дней, что бывает при алиментарном заражении (субфебрильная температура, умеренно выраженные диспептические явления), и лишь затем — резкое ухуд­шение с высокой температурой, кровь в кале, боль в животе. При этом на слизистых оболочках появляются язвы, кровоизлияния, уве­личиваются мезентериальные лимфатические узлы, возникают кро­воизлияния на слизистой оболочке брюшины, в брюшной полости рано появляется геморрагическая жидкость. В разгар болезни живот вздут, стул может быть задержан из-за замедленной перистальтики или же появляется диарея. Характерна разлитая боль в животе, осо­бенно сильная при перфорации язв и развитии перитонита. Возмож­но развитие острого спленита. В некоторых случаях появляется под­кожный отек в области живота и нижней части грудной клетки.

При осмотре больных отмечают их беспокойное поведение, блед­ность кожи; язык сухой, обложен белым налетом. Пульс резко уча­щен, АД падает. Основной причиной смерти является внезапно раз­вивающийся и быстро прогрессирующий токсический шок. Общая длительность болезни не превышает 3—5 дней.

Иногда как вариант сибирской язвы, возникающей при алимен­тарном заражении, описывают орофарингеальную форму При этом варианте входными воротами служит слизистая оболочка ротовой полости, миндалин, где могут появляться участки некроза тканей, нередко сочетающиеся с отеком в области шеи. Заболевание проте­кает тяжело, может приобретать характер сепсиса; смерть наступает чаще всего от токсемии.

ГУ. Септическая форма — является по существу терминальной ста­дией болезни при любой клинической форме, поэтому не все клини­цисты согласны с выделением ее как отдельной. Для этой формы ха­рактерны полисистемность поражений, быстрое прогрессирование болезни. Смерть может наступить уже в первые часы, иногда — на 2—3-й день.

В септическую может перейти любая форма сибирской язвы как в первые дни, так и на фоне начавшегося улучшения. Но очень важ­но для прогноза уточнить, обусловлено ли ухудшение состояния ак­тивацией инфекции с развитием сибиреязвенного сепсиса или речь идет о присоединении вторичной инфекции (стрепто- или стафило­кокковый сепсис).

На фоне генерализации инфекции при любой форме возможно возникновение вторичных пустулезных и/или геморрагических вы­сыпаний на коже.

Осложнения.Наиболее частым осложнением и основной причи­ной смерти является инфекционно-токсический шок на фоне сепси­са. Но возможно развитие тяжелого токсикоза, вплоть до токсичес-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

кого шока, и при локальном процессе (например, при кожной фор­ме сибирской язвы), когда в крови появляется огромное количество токсина. Вероятность возникновения такого шока подтверждается тем, что В. anthracis из крови даже при тяжелом течении удается выделить редко, тогда как в очагах поражения (в содержимом язв, плевральном экссудате и др.) они обнаруживаются закономерно и в большом количестве, при этом в кровь всасывается продуцируемый ими экзотоксин.

Возможны тяжелые нарушения водно-электролитного баланса на фоне обширных отеков. При легочной форме одним из первых про­явлений может быть дистресс-синдром взрослых, а затем отек лег­ких. Перфорация язв кишечника может привести к перитониту. Те­чение болезни может осложнить вторичная инфекция.

Исходы.При отсутствии лечения летальность при кожной форме достигает 20 %, при своевременно начатом лечении она значитель­но ниже (1—5 %). Септическая форма в 100 % случаев заканчивается летально. Летальность при легочной и кишечной формах даже при своевременно начатом лечении достигает 90 %.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Сибирская язва протекает с нейтрофильным лейкоцитозом, достигающим при тяжелых формах 40—70х10⁹/л, па-лочкоядерным сдвигом. При обширных отеках следует обязательно определять гематокрит, позволяющий уточнить степень гемокон-центрации. На количество эритроцитов влияние могут оказывать особенности течения болезни (гемоконцентрация, кровотечение). СОЭ увеличена.

При исследовании мочи на фоне лихорадки выявляется неболь­шая альбуминурия (лихорадочная), возможна микрогематурия.

При развитии менингита ликвор приобретает геморрагический характер, обнаруживаются свежие и измененные эритроциты. Ко­личество лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) может до­стигать 1000/мл и более. В большом количестве обнаруживаются В. anthracis.

Степень и особенности изменения различных биохимических по­казателей не имеют четких закономерностей; комплекс исследова­ний определяется клинической формой болезни и характером воз­никших нарушений.

Дополнительные методы исследования. Обязателен ЭКГ-контроль в динамике; при наличии респираторных проявлений — рентгено­графия легких. УЗИ позволит выявить увеличенную селезенку поч­ти при всех формах сибирской язвы, протекающих с интоксикаци­ей и лихорадкой, особенно отчетливо селезенка увеличивается при сепсисе. Реакция печени менее заметна и значительна, увеличение ее может быть обусловлено повышенным кровенаполнением.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
214------------------------------------------------------------------------------------------------------

Специфическая диагностика. В. anthracis могут быть обнаруже­ны в окрашенных по Граму мазках, приготовленных из содержимо­го везикул, отделяемого из-под струпа, мокроты, ликвора, фекалий, крови, плеврального выпота, асцитической жидкости (клинической формой болезни определяется вероятность обнаружения возбудите­лей в каждом из перечисленных субстратов).

Этот же материал может быть использован для выделения культу­ры В. anthracis, причем наименее реально выделение гемокультуры. Посев производят на обычные жидкие и плотные питательные сре­ды (мясопептонный бульон с кровью, желатиновые среды и др.). Об­ращают внимание на характерный вид колоний при росте на разных средах; идентификацию выделенных возбудителей осуществляют с помощью биохимических методов. Обязательна проверка выделен­ной культуры на патогенность для лабораторных животных (мышей, морских свинок, кроликов). Но следует помнить, что с живыми си­биреязвенными культурами разрешено работать лишь специальным лабораториям. При транспортировке материала в лабораторию не­обходимо соблюдать правила, разработанные для ООИ.

Резко уменьшает вероятность выделения культуры В. anthracis раннее применение антибиотиков, а также наличие в исследуемом материале гнилостной флоры. В последнем случае можно использо­вать биологическую пробу, введение исследуемого материала, содер­жащего В. anthracis, подкожно морским свинкам или белым мышам приводит к их гибели уже через 24—26 ч, в мазках из органов погиб­ших животных обнаруживают капсульные палочки.

При исследовании животноводческого сырья, которое может быть загрязнено спорами В. anthracis (шкуры, шерсть, щетина), ис­пользуют реакцию термопреципитации Асколи, основанную на об­наружении стойких термостабильных антигенов сибиреязвенных палочек в инфицированном материале.

Серологические методы применяют главным образом для вери­фикации кожной формы сибирской язвы, поскольку при других формах смерть больного наступает раньше, чем в крови появляются специфические антитела. Применяют РСК, РИГА, ИФА, обязатель­но исследование парных сывороток.

Методом ELISA можно определить антитела к отдельным фраг­ментам токсина. При однократном исследовании достоверными счи­таются титры выше 1:32; если они ниже, необходимо проводить ис­следование в динамике с интервалом не менее 4 нед; учитывается че­тырехкратное нарастание титров антител по сравнению с исходным.

Хорошо себя зарекомендовала кожыо-аллергическая проба с ан-траксином, которая может быть использована как для ранней диаг­ностики сибирской язвы (она становится положительной уже на 1-й неделе болезни почти у 80 % больных), так и для ретроспективной,

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

так как остается положительной у лиц, перенесших сибирскую яз­ву, в течение десятилетий. Неприменим этот тест при обследовании лиц, иммунизированных против сибирской язвы.

Критерии диагноза.Оценка эпидемиологической ситуации — важнейший компонент обоснования диагноза. Кроме того, каждая клиническая форма имеет ряд характерных признаков.

При кожной форме это:

— появление зудящего пятнышка в месте внедрения возбудите­лей с быстрой, иногда в течение нескольких часов, его транс­формацией в типичную язву;

— характерный вид язвы (темный струп, белесоватый ободок, отечный валик), отсутствие боли в месте ее локализации;

— наличие дочерних пузырьков вокруг язвы;

— желеобразный безболезненный, нередко очень обширный отек тканей, окружающих язву;

— положительный эффект на фоне лечения пенициллином;

— нейтрофильный лейкоцитоз.

Степень интоксикации и выраженность лихорадочной реакции варьируют.

Легочная форма сибирской язвы на ранней стадии, когда кли­нические признаки неспецифичны, практически не распознается. Лишь симметричное расширение средостения в сочетании с убеди­тельным эпидемиологическим анамнезом дадут основание подумать об этой патологии. Более характерны проявления второй (септичес­кой) фазы:

— резкое, внезапное повышение температуры тела, выраженный токсикоз;

— конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, насморк;

— спастический кашель, быстро нарастающие явления дыхатель­ной недостаточности;

— одышка, цианоз, тахикардия;

— раннее (уже со 2-х суток) появление крови в мокроте;

— влажные хрипы в легких, рентгенологически выявляемые тени;

— раннее появление плеврального выпота, геморрагический его характер;

— отек в области шеи и грудной клетки (непостоянный признак, но достаточно убедительный);

— нередко — признаки поражения слизистой оболочки пищева­рительного тракта с образованием язв и как следствие — харак­терный стул;

— увеличение селезенки;

— лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз;

— быстрое прогрессирование процесса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
216------------------------------------------------------------------------------------------------------

При кишечной форме:

— внезапное начало, выраженный токсикоз;

— метеоризм, боль в животе без четкой локализации;

— наличие крови в кале (мелена или алая кровь);

— возможна примесь крови в рвотных массах;

— возможно появление отека на животе и в нижней части груд­ной клетки;

— очень быстрое прогрессировать болезни;

— частое сочетание с легочными проявлениями;

— увеличение селезенки; возможны явления спленита;

— лейкоцитоз.

Септическая форма может развиться на фоне любой из вышепе­речисленных форм; при этом заболевание приобретает фульминант-ное течение с признаками поражения легких, кишечника, ЦНС.

Дифференциальный диагноз.Каждая клиническая форма сибир­ской язвы имеет свои особенности, а поэтому дифференциальный диагноз будет определяться комплексом ведущих клинических про­явлений каждой из них.

/. Кожную формунеобходимо дифференцировать прежде всего от заболеваний, наиболее ярким проявлением которых являются кож­ные поражения (наличие язв).

Кожно-бубонная форма чумы, как и кожная форма сибирской яз­вы, характеризуется наличием кожной язвы с кровянистым содер­жимым, расположенной на плотном основании, но ее отличают:

— закономерный интоксикационный синдром с первых дней бо­лезни;

— характерный вид и поведение больного («кроличьи», глаза, «меловой» язык, шаткость походки, невнятность речи);

— резкая болезненность в зоне поражения;

— отсутствие венчика из дочерних везикул («жемчужное ожере­лье»); .

— более светлый струп;

— отсутствие обширного желеобразного отека;

— резкое увеличение регионарных лимфатических узлов, форми­рующих болезненные бубоны, имеющие тенденцию к нагное­нию;

— яркая гиперемия кожи над бубонами;

— возможность появления кожных петехий.

При кожно-бубонной форме туляремии местный процесс также начинается с зудящего пятна, папулы с последующей трансформа­цией ее в везикулу и язву. Эту форму туляремии отличают:

— гнойное отделяемое из язвы;

— гиперемия окружающей язву кожи в сочетании с небольшой отечностью;

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

217

— отсутствие «жемчужного ожерелья» вокруг язвы;

— меньшие размеры язвы;

— умеренная болезненность в зоне расположения язвы;

— увеличение регионарных лимфатических узлов с образовани­ем бубонов, имеющих тенденцию к нагноению.

Фурункул отличают:

— медленное созревание;

— резкая местная болезненность;

— яркая гиперемия в сочетании с весьма небольшим отеком в зо­не поражения, постепенно переходящие в здоровую кожу;

— увеличение и болезненность регионарных лимфатических уз­лов;

— при созревании фурункула выделяется густой гной, язва не формируется, нет и струпа.

Стафилококковый карбункул отличают:

— резкая локальная болезненность на стадии созревания карбун­кула;

— язва с черным струпом не формируется;

— яркая гиперемия в зоне поражения;

— отек необширный, плотный, резко болезненный, постепенно переходящий в здоровую ткань;

— при вскрытии карбункула густой гной выделяется из несколь­ких отверстий;

При тяжелых формах рожи могут возникать зоны некроза на от­дельных пораженных участках, однако при этом:

— развитие болезни более постепенное;

— зона поражения имеет неровные края («языки пламени») с ва­ликом по периферии;

— выражена локальная болезненность (особенно по периферии);

— течение благоприятное.

Язва на коже может образовываться при содоку. Безусловно, эпи­демиологический анамнез (укус крысы) — важный компонент диф­ференциальной диагностики, но об этом пациент может забыть, учитывая вероятность длительной инкубации при содоку. Помогают отличить содоку:

— наличие болезненности в зоне формирующегося инфильтрата, а затем и язвы;

— отсутствие черного струпа в язве, «жемчужного ожерелья»;

— отсутствие выраженного отека;

— повторные приступы лихорадки (рецидивы);

— частое появление сыпи на коже на фоне повторных присту­пов;

— лимфоцитоз, эозинофилия.

Кожную форму сибирской язвы может напоминать сап, который

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

218-------------------------------------------------------------------------------------

тоже относится к группе зоонозов. Он напоминает сибирскую язву прежде всего наличием язвы в зоне внедрения возбудителя, инток­сикацией, быстрой динамикой местного процесса. Основные его от­личия:

— выраженный регионарный лимфангит в виде красноватых тя­жей;

— язва имеет форму кратера, «сальное» дно (нет черного струпа);

— отек плотный, кожа над ним гиперемирована, нередко с вези­кулами и пустулами;

— часто бывает ринит;

— появление на 2—4-й день на коже папуло-пустулезных высыпа­ний, склонных к изъязвлению;

— возможность формирования абсцессов в коже и различных ор­ганах (при тяжелом течении);

— заболевание может приобретать хроническое течение.

II. При легочной форме сибирской язвы в первую очередь прихо­дится проводить дифференциальную диагностику с ОРЗ бактери­альной и вирусной природы. К сожалению, в начальной фазе болез­ни сходство с ними столь велико, а динамика столь быстротечна, что заподозрить сибирскую язву в первые 1—2 дня болезни можно лишь при наличии четкого эпидемиологического анамнеза.

С началом второй фазы болезни уже четче проявляются признаки поражения легких, что позволяет сузить объем дифференциальной диагностики.

В первую очередь необходимо исключить легочную форму чумы, для которой, как и для сибирской язвы, характерны бурное кратков­ременное течение, тяжелая интоксикация, несоответствие тяжести токсикоза скудости физикальных данных, кашель, наличие крови в мокроте, быстро нарастающие явления дыхательной недостаточ­ности, лейкоцитоз или даже гиперлейкоцитоз. Основные отличия легочной формы чумы:

— начало всегда острое, внезапное, без признаков предшествую­щего ОРЗ;

— склерит выражен отчетливее, чем конъюнктивит («глаза разъ­яренного быка»);

— с первых часов болезни отчетливы проявления токсической эн­цефалопатии с галлюцинациями, бредом;

— «меловой» язык;

— в мокроте — алая несворачивающаяся кровь;

— отсутствие геморрагического плеврита;

— отсутствие признаков язвенного поражения пищеварительно­го тракта;

— заболевание высококонтагиозно.

Легочная форма туляремии также сопровождается интоксика-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

219

цией, увеличением паратрахеальных и медиастинальных лимфати­ческих узлов; возможно появление крови в мокроте. Отличают эту форму туляремии от легочной формы сибирской язвы такие ее осо­бенности:

— менее выраженный токсикоз, вялое течение;

— летальные случаи редки;

— заболевание может протекать длительно, но прогноз благопри­ятный;

— мокрота имеет слизисто-гнойный характер;

— при развитии плеврита обнаруживают жидкость серозно-фиб-ринозного или гнойного характера;

— нередко бывает брадикардия;

— возможно нагноение прикорневых лимфатических узлов с пос­ледующим их вскрытием в просвет трахеи или бронхов;

— не характерно поражение пищеварительного тракта на фоне легочной формы туляремии.

Тяжелая пневмония (плевропневмония) может протекать с выра­женной интоксикацией, болью в груди, одышкой; в мокроте может появляться кровь. Отличия ее:

— более медленная динамика;

— отсутствие кишечных проявлений;

— в легких рано выявляются изменения, характерные для распро­страненного воспалительного процесса (перкуторные, аускуль-тативные, рентгенологические);

— часто появляется herpes labialis;

— «ржавая» мокрота;

— селезенка не увеличена;

— если появляется экссудат в плевральной полости, то он имеет слизисто-гнойный характер.

III. Кишечная форма сибирской язвы протекает очень тяжело, почти в 100 % случаев заканчивается летально уже в первые дни бо­лезни.

Шигеллез от нее отличают:

— умеренный токсикоз, благоприятное течение;

— четкая локализация боли в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная сигмовидная кишка;

— тенезмы;

— стул типа «ректального плевка»;

— наличие на диффузно гиперемированной слизистой оболочке язв в прямой кишке (выявляют при ректороманоскопии);

— отсутствие мелены, примеси в рвотных массах крови;

— отсутствие асцитической жидкости в брюшной полости.

При кишечной непроходимости локализация боли и характер сту­ла в значительной мере будут определяться локализацией процесса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
220------------------------------------------------------------------------------------------------------

Но отличают ее более медленное развитие и нарастание симптома­тики, преобладание болевого синдрома над общеинтоксикацион­ным; лихорадка вначале может отсутствовать, а при рентгеноскопии органов брюшной полости выявляются уровни жидкости в кишках, позволяющие уточнить локализацию непроходимости.

При локализации процесса на миндалинах, наличии отека на шее необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтерией, для которой характерны:

— наличие пленок, плотно спаянных с окружающими тканями;

— плотный отек;

— нередко весьма умеренно выраженные общетоксические явле­ния в первые сутки;

— более длительное течение (при отсутствии обтурации дыха­тельных путей);

— раннее вовлечение в процесс миокарда (при тяжелом тече­нии);

— отстутствие признаков поражения кишечника;

IV. Септическая форма сибирской язвы очень сложна для диагнос­тики, поскольку протекает стремительно, приводя больного к смер­ти иногда уже в 1 -е сутки болезни. Так же стремительно протекает септическая форма чумы, но ее отличают:

— характерный вид больного («кроличьи» глаза, «меловой» язык, одутловатое лицо);

— раннее, с первых часов, появление признаков токсической эн­цефалопатии;

— обильные темные геморрагии и кровоподтеки, носовые крово­течения как проявление выраженного геморрагического синд­рома;

— при вторично-септических формах — наличие бубонов в зоне внедрения возбудителя.

Для генерализованной формы туляремии в отличие от септичес­кой формы сибирской язвы характерны:

— длительное (иногда в течение нескольких месяцев), но относи­тельно благоприятное течение;

— нарастающая по мере прогрессирования заболевания полиор-ганность поражений.

Тяжело, с явлениями ИТШ, может протекать стафилококковый сепсис, но его характеризуют:

— более благоприятное и длительное течение (хотя фульминант-ные формы тоже возможны);

— более позднее формирование вторичных органных пораже­ний;

— часто — гектическая лихорадка, потливость;

— бледность кожи, отсутствие конъюнктивита;

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

— если на фоне сепсиса возникают поражения легких, то они раз­виваются постепенно, не имеют столь тяжелых клинических проявлений в первые часы и даже дни;

— часто у больных бывает herpes labialis.

При проведении дифференциального диагноза между септичес­кой формой сибирской язвы и септическими состояниями другой этиологии всегда следует помнить, что при сибирской язве септи­ческая форма по сути является терминальной стадией любой кли­нической формы, в связи с чем наряду с типичными для септице­мии признаками будут обнаруживаться и клинические проявления первичной формы. Отсутствие таковых— чрезвычайно редкое яв­ление, которое может свидетельствовать и о недостаточно полном обследовании больного.

Лечение.Все больные сибирской язвой независимо от клиничес­кой формы и даже с малейшим подозрением на наличие у них си­бирской язвы должны быть немедленно госпитализированы в ин­фекционные стационары. Больные, учитывая их безопасность для окружающих, могут быть помещены и в общеклинические стацио­нары, но обязательно в отдельную палату, где организуют индиви­дуальный пост. Но и при том, что сибирская язва у человека счита­ется неконтагиозным заболеванием, все же в отношении этой пато­логии предусмотрены повышенные меры безопасности: двукратное орошение помещения, где находился больной, дезинфицирующими растворами, кипячение посуды и белья больного в течение 60 мин, камерная дезинфекция носильных вещей и другие меры, предус­мотренные инструкциями. Выделения больного (кал, мокрота, моча, рвотные массы) смешивают с сухой хлорной известью в соотноше­нии 1:2 и лишь после двухчасовой экспозиции выливают в канализа­цию. Специальными инструкциями предусмотрен и порядок захоро­нения погибших от сибирской язвы.

Этиотропная терапия. Препаратом выбора для лечения больных сибирской язвой является пенициллин. При кожной форме его на­значают по 4 млн ЕД в сутки в течение 7—10 дней. Быстрое исчезно­вение возбудителей из очага (иногда уже к концу 1-х суток лечения) ни в коем случае не является основанием для уменьшения дозы и со­кращения курса лечения. При легочной, септической формах сибир­ской язвы, при сибиреязвенном менингите суточную дозу пеницил­лина увеличивают до 20 млн ЕД, вводить его следует внутривенно. Однако эти формы столь быстротечны, что даже большие дозы анти­биотиков оказываются в большинстве случаев неэффективны.

Существует мнение, что для лечения даже кожных форм сибир­ской язвы все же предпочтительнее большие дозы пенициллина, т.е. такие же, как и для септической, тем более, что прогнозировать тече-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

222------------------------------------------------------------------------------------------------------

ние болезни, вероятность перехода кожной формы в септическую, особенно при несвоевременно начатом лечении, невозможно.

При непереносимости пенициллина его можно заменить ципро-флоксацином (по 400 мг внутривенно 2—3 раза в сутки) или докси-циклином (по 100 мг внутривенно 2—3 раза в сутки, первую дозу можно увеличить до 200 мг). Эффективны также левомицетин, ген-тамицин. Кстати, есть данные (пока, правда, экспериментальные), что комбинация пенициллина с гентамицином или стрептомицином повышает эффективность лечения (D.P.Lew, 2000).

Для лечения больных сибирской язвой (среднетяжелые и тяже­лые формы) можно использовать специфический противосибиреяз-венный иммуноглобулин, полученный путем иммунизации лошадей (гетерогенный). С соблюдением всех правил по применению препа­ратов, содержащих чужеродный белок, его вводят внутримышечно в дозе 20—80 мл (доза зависит от тяжести течения болезни). Однако в последние годы во многих зарубежных руководствах о сыворот­ке как обязательном компоненте терапии больных сибирской язвой ничего не говорится (D. Kaye, R.G. Petersdorf, 1993; D.P. Lew, 2000).