Уход за онкологическими пациентами со стомами 3 страница

Относительный эритроцитоз — это изолированное увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, развивающееся как временное состояние в результате потери жид­кости (понос, длительная рвота, обширные ожоги, повышенная потливость). Эритроцитоз возникает на фоне соматического забо­левания и проходит при его излечении.

Лечение. При наличии лишь плеторического синдрома показа­ны кровопускания по 500 мл через 1—2 дня, пока уровень эритро­цитов не снизится до (4,5—5)- 10¹²/л и гемоглобина — до 150 "г/л.

При плохой переносимости кровопусканий количество удаляемой крови за один раз можно снизить до 300 мл. Непосредственно пе­ред кровопусканием рекомендуется ввести 400 мл реополиглюкина и 500 ЕД гепарина. Эффект кровбпусканий нестойкий. Системати­ческие кровопускания приводят к развитию дефицита железа. В развернутой стадии эритремии применяются цитостатические пре­параты: гидреа, имифос, миелосан, миелобромол. У 60 % больных стойкие ремиссии возникают при лечении интерфероном-альфа в дозах от 3 до 9 млн ЕД 2—3 раза в неделю в течение 4—6 месяцев.

Диспансеризацию больных проводят 1 раз в 3 месяца. Повтор­ный курс лечения — при обострении болезни.

10.6. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Хронический лимфолейкоз является доброкачественной опухо­лью иммунокомпетентной системы. Опухоль состоит из зрелых и созревающих лимфоцитов, которые относятся к функционально неполноценным, но с большей продолжительностью жизни, В-лимфоцитам.

В периферической крови увеличивается количество лимфоци­тов, появляются их скопления в лимфатических узлах, селезенке и печени, нарушается образование антител, появляются аутоантитела. Это способствует развитию у больных хроническим лимфолейкозом частых инфекционных и аутоиммунных осложнений.

Клиника. Данное заболевание встречается почти исключитель­но у людей старше 50 лет. Начало болезни постепенное, без выра­женной симптоматики. Часто болезнь выявляется случайно при исследовании крови. Больные начинают испытывать немотивиро­ванную слабость, утомляемость, повышенную потливость, отмеча­ется похудание. Увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Могут значительно увеличиваться миндалины. Пери­ферические лимфоузлы при пальпации мягкой или тестоватой кон­систенции, не спаяны между собой и кожей, безболезненные. По­зднее поражаются медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы.

Селезенка значительно увеличена, плотная, безболезненная. Печень также увеличена. Могут отмечаться поносы.

Чаще, чем при других формах лейкозов, встречаются пораже­ния кожи специфического и неспецифического характера. К не­специфическим кожным синдромам относятся экзема, эритродер­мия, псориатические высыпания, пузырчатка. Специфические по­ражения кожи характеризуются лейкемической инфильтрацией (очаговой или генерализованной) кожи сосочкового и подсосочкового слоев дермы.

Частыми инфекционными осложнениями у больных хроничес­ким лимфолейкозом являются заболевания дыхательных путей, пневмонии, которые носят тяжелое и упорное течение. Кроме того, возможны инфекции мочевыводящих путей, ангины, абсцессы, септические состояния, опоясывающий лишай.

Среди аутоиммунных процессов чаще всего возникает аутоим­мунная гемолитическая анемия, которая проявляется ухудшени­ем общего состояния, повышением температуры тела, появлением легкого желтушного окрашивания кожи и слизистых, снижением содержания гемоглобина. Может наблюдаться аутоиммунная тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом. Реже встречается аутоиммунный лизис лейкоцитов. Иногда в сы­воротке обнаруживается парапротеин, секретируемый В-лимфо­цитами. Если моноклоновый парапротеин принадлежит к IgM, то такие случаи относят к болезни Вальденстрема (макроглобулине-мический лимфоматоз).

Хронический лимфолейкоз может перерождаться в гематосар-кому. При этом увеличенные лимфоузлы становятся плотными, появляется выраженный болевой синдром и резко ухудшается об­щее состояние.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Диагноз хронического лимфолейкоза ставится на основании двух кардинальных призна­ков: увеличения лимфатических узлов и селезенки и стойкого по­вышения лимфоцитов в крови. При нормальном составе крови диагноз устанавливают после исследования костного мозга.

Необходимо дифференцировать хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркому и макроглобулинемию Вальденстрема. Увеличение лимфатических узлов при лимфогранулематозе не сопровождается повышением содержания в крови лимфоцитов, часто наблюдается лимфопения. Отличить хронический лимфо­лейкоз от лимфосаркомы позволяет гистологическое исследование лимфатических узлов. Болезнь Вальденстрема подтверждается после обнаружения в сыворотке крови парапротеина (макрогло­булина типа IgM).

Лечение. При хроническом лимфолейкозе лечение направлено на уменьшение количества лейкоцитов, борьбу с инфекционными и аутоиммунными осложнениями.

При доброкачественном течении болезни (отсутствие анемии, значительного увеличения лимфоузлов, симптомов интоксикации) рекомендуют воздерживаться от специфической терапии, даже если лейкоцитоз достигает (100—200) • 10⁹/л, а количество лимфоцитов — 80—95 %. Больным рекомендуют рациональный режим труда и отдыха, витаминотерапия, молочно-растительная диета. Следует избегать охлаждения, пребывания на солнце, прекратить курение и употребление алкогольных напитков.

При более высоком лейкоцитозе применяют лимфоцитаферез (4—5 сеансов эксфузий крови по 400—500 мл с возвратом больно­му эритроцитарной массы и плазмы).

Присоединение слабости, потливости, быстрое увеличение лимфоузлов, селезенки и печени, анемия и тромбоцитопения являются показаниями к активной цитостатической, лучевой, гормональной и заместительной компонентной терапии (гемотрансфузии, гамма-гло­булин, витамины С, В₆, В₁₂, анаболические гормоны, антибиотики). При выраженной спленомегалии осуществляют спленэктомию.

Диспансерное наблюдение проводят 1 раз в 3 месяца. Больно­му назначают поддерживающую терапию — цитостатик в дозе, удерживающей от роста числа лейкоцитов. Больные в состоянии клинической компенсации могут быть направлены на санаторно-курортное лечение в местные санатории.

10.7. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Под этим термином объединяются опухолевые заболевания иммунокомпетентной системы, которая является составной частью кроветворения и представлена в организме лимфоцитами и плазма­тическими клетками. Характерной особенностью парапротеинемических гемобластозов является способность опухолевых клеток син­тезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты (парапротеины). Вся масса опухолевых клеток, происходящих из од­ной мутировавшей клетки, является однородной и продуцирует однородный (моноклоновый) иммуноглобулин — парапротеин.

Структура нормальных иммуноглобулинов и парапротеинов идентична, но предполагается, что парапротеин представляет со­бой однородную, резко увеличенную фракцию нормальных имму­ноглобулинов. Парапротеин может состоять из тяжелых (болезнь тяжелых цепей) и легких цепей (болезнь легких цепей или миелома Бене-Джонса).

К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь (плазмоцитома), болезнь Вальденстрема (макроглобулинемический лимфоматоз), болезнь тяжелых цепей (болезнь Фран­клина).

10.7.1. Миеломная болезнь (плазмоцитома)

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) — костномозговая опухоль, представ­ленная плазматическими клетками разной степени зрелости, час­то с резким атипизмом (миеломные клетки). Миеломная болезнь проявляется развитием отдельных опухолевых узлов преимуще­ственно в плоских костях (солитарные формы), диффузным пора­жением костного мозга и/или множественными узлами (диффуз­ная или диффузно-узловая форма).

Солитарные миеломы делятся на костные и внекостные. С течени­ем времени солитарные формы могут подвергаться генерализации.

Диффузная форма проявляется инфильтрацией костного моз­га, печени, селезенки, лимфатических узлов.

Наиболее часто встречается диффузно-узловая форма, характе­ризующаяся диффузным обсеменением костного мозга и наличием отдельных опухолевых узлов. При множественно-узловой форме имеется множество опухолевых узлов, но отсутствует диффузная инфильтрация костного мозга. Между этими формами могут быть различные переходы.

Клиника. Миеломная болезнь проявляется болями в костях, спонтанными переломами и деструкцией тел позвонков, ключиц, ребер, иногда плечевой, бедренной или тазовой костей. Вслед­ствие компрессионных переломов тела позвонков уплощаются и приобретают форму рыбьих позвонков. В результате этого рост больных может уменьшаться, возникают деформации позвоноч­ника и грудной клетки. Поражение позвонков приводит к сдавлению спинного мозга с развитием корешковых болей, параплегии, нарушениям функции тазовых органов. Из плоских костей — ре­бер, костей черепа, могут исходить опухолевидные образования за счет проникновения миеломной опухоли до надкостницы и при­подниманием ее над поверхностью кости. Рентгенологические из­менения в костях зависят от морфологического варианта опухо­ли. При множественно-узловой и диффузно-узловой форме выяв­ляются остеопороз и деструктивные очаги. В костях черепа не­редко выявляются очаги остеолизиса — череп, «изъеденный мо­лью». При диффузных формах плазмоцитомы рентгенологические изменения в костях отсутствуют. Может отмечаться увеличение печени и селезенки.

Синдром белковой патологии проявляется сухостью кожных покровов, нарушением периферического кровотока в конечностях в виде синдрома Рейно, гангрены пальцев кистей и стоп, кровото­чивостью слизистых оболочек.

Парапротеинемия проявляется отложением в тканях парапро-теина и развитием параамилоидоза. В отличие от вторичного ами-лоидоза параамилоидоз поражает органы, богатые коллагеном — кожу, околосуставные ткани. Клинически параамилоидоз прояв­ляется макроглоссией (увеличением языка), макролабией (увели­чением губ), признаками сердечной недостаточности, кожными инфильтратами, суставными болями.

Почечный синдром выявляют по упорной протеинурии, нали­чии в осадке мочи гиалиновых или зернистых цилиндров. Гемату­рия, как правило, отсутствует, постепенно развиваются признаки почечной недостаточности.

В гемограмме — чаще всего резкое увеличение СОЭ, постепенно нарастают анемия, лейкопения, тромбоцитопения. При исследо­вании костного мозга количество плазмоцитов и плазмобластов более 15—20 %. Нормальные ростки кроветворения угнетены. В сыворотке крови гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия.

Лечение. Современная терапия миеломной болезни включает целый комплекс лечебных мероприятий. Комбинированная хими­отерапия проводится в соответствии с критериями клинического стадирования болезни. Используется такие препараты, как винк-ристин, мелфалан, циклофосфан, циклофосфамид в различных сочетаниях параллельно с гормонотерапией. При развитии ин­фекционных осложнений назначают антибиотики. При патологи­ческих переломах назначают иммобилизацию, вытяжение на щите (при компрессии позвонков), лечебную физкультуру.

ГЛАВА 11

ОПУХОЛИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Понятие «опухоли опорно-двигательного аппарата» включает большую группу доброкачественных и злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и костей.

11.1. ОПУХОЛИ КОЖИ

Среди новообразований у человека опухоли и пороки развития кожи составляют едва ли не самую многочисленную группу. Причи­на этого кроется в сложной структурной организации этого органа.

Помимо эпителиального покрова (эпидермиса) и его производ­ных — эпителиальной выстилки волосяного фолликула и сальной железы, потовых желез, в коже представлены разнообразного типа неэпителиальные структуры — соединительнотканные, сосудис­тые, лимфоидные, гладкомышечные, нейрогенные. Нарушение эм­бриональной закладки ведет к формированию пороков развития, или «невусов», а также к нерегулируемой пролиферации клеток того или иного типа, лежащей в основе опухолевого процесса.

Опухоли кожи могут быть эпителиальной и неэпителиальной при­роды. Различают доброкачественные опухоли, предраковые заболе­вания, местно-деструирующие, или местно-злокачественные (база-лиома), и злокачественные опухоли (рак, меланома, саркомы).

Опухоли кожи относятся в онкологии к разряду лидирующей патологии.

В структуре онкологической заболеваемости в России злокаче­ственные опухоли кожи занимают по частоте 3-е место у мужчин (после рака легкого и желудка) и второе — у женщин (после рака молочной железы).

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости

этой патологией.

11.1.1. Доброкачественные опухоли кожи

Папилломы. Та или иная разновидность папиллом встречает­ся практически у каждого человека. Исследования последних десятилетий выявили обширную группу вирусов папилломы челове­ка (ВПЧ).

Папилломатозные поражения включают в себя образования, вирусная этиология которых доказана (подошвенная, вульгарная, плоская бородавка), а также образования, вирусная этиология которых не столь очевидна (себорейная бородавка, сенильная ке-ратома).

Папилломы представляют собой четко отграниченные опухоли на тонкой ножке или широком основании, обычно небольших размеров. Поверхность их неровная, мелко- или крупнозернис­тая, иногда ворсинчатая. Могут быть различной окраски — от белой до грязно-коричневой. Могут быть одиночными и множе­ственными. Наличие выраженного гиперкератоза или гиперпиг­ментации может иногда имитировать злокачественный процесс, но длительное существование элемента без заметной динамики го­ворит об обратном.

Лечение хирургическое или электрохирургическое. Атеромы (кисты сальных желез). Как одиночные изолиро­ванные поражения чаще встречаются на волосистой части голо­вы, лице, шее, туловище, коже груди, плеча, мошонке у подрост­ков, людей зрелого и пожилого возраста. Как множественные об­разования на коже груди и спины, чаще у мальчиков, реже у девочек. К образованию кисты приводит закупорка выводных про­токов фолликулов. Часто кистам предшествуют угри (acne vulgaris). Размеры кист колеблются от 0,5 до 1,5 см в диаметре, но могут достигать размеров голубиного яйца и даже кулака.

Атеромы могут быть покрыты нормальной или измененной ко­жей, подвижными или фиксированными, округлой или продолго­ватой формы, как правило, безболезненны. Содержимое кисты может быть кашицеобразным (жировым) или жидковатым. Ате­рома растет медленно, может воспаляться, инфицироваться и изъязвляться.

Лечение: хирургическое или электрохирургическое удаление кисты вместе с капсулой. Может рецидивировать.

Аденомы сальных желез (болезнь Прингла). Мелкие множе­ственные опухолевидные образования конической или полушаро­видной формы, красноватого, желтоватого или белого цвета. Дос­тигает размеров горошины. Локализация: носогубные складки, крылья носа, подбородок, ушные раковины, волосистая часть го­ловы. Реже — туловище, шея, конечности. Между этими образо­ваниями могут наблюдаться телеангиоэктазии и папилломатоз­ные разрастания. Часто встречаются околоногтевые фибромы, папилломы. Кроме того, у больных обнаруживаются различные неврологические и психические нарушения, аномалии в развитии костной ткани. Заболевание начинается в детском возрасте, течет медленно, длительно.

Лечение — электрокоагуляция.

Дермоидные кисты. В большинстве случаев являются врож­денными, но могут быть выявлены в первые 10 лет жизни или у взрослых. Частая локализация кист: височная область, впереди или позади ушной раковины, в области наружного или внутрен­него угла глаза, околоушной железы, носогубной складки, но мо­гут встречаться и в других местах. Размеры этих опухолей от пшеничного зерна до 4—б см, консистенция более плотная, чем у атером. Содержимым может быть жир, кератин, волосы, возмож­но обызвествление, окостенение. Могут воспаляться.

Лечение — хирургическое удаление без повреждения капсулы. Гемангиома. Наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте, чаще у девочек. Бывает капиллярной в виде пятна крас­ного цвета и кавернозной, в виде возвышающейся над уровнем кожи опухоли темно-красного цвета. Гемангиома может распола­гаться на любом участке кожного покрова. Осложнениями геман-гиомы могут быть изъязвления, кровотечения, инфицирование.

Лечение — хирургический, лучевой, электрокоагуляционный методы, введение склерозирующих веществ, криотерапия.

Лимфангиома. Встречается реже гемангиом. Часто сочетается с другими врожденными аномалиями — гемангиомами, нейрофиб-роматозом, крипторхизмом. Лимфангиомы подразделяются на ка­пиллярные, кавернозные и кистозные. Возникают в коже, затем распространяются до подкожной клетчатки, иногда до фасций и мышц. При пальпации опухоль более плотная, чем гемангиома, но поддается сжатию. Окраска может быть синеватого оттенка. Локализация: голова, лицо, верхняя часть туловища, верхние конечности. Лимфангиомы кистозных форм располагаются на шее, в подмышечной и анальной областях, редко — на конечностях. Лечение — хирургическое.

Сирингома (сирингоцистаденома, гидросирингоаденома, тубе-розная множественная лимфангиома Капоши, высыпная гилраде-нома и др.)- Опухоли потовых желез в виде множественных круг­лых или овальных, слегка возвышающихся над кожей, плотных, беловатых, желтоватых или красноватых узелков величиной 1— 3 мм, иногда с вдавлением в центре. Чаще встречаются у жен­щин. Появляются обычно в детском или подростковом возрасте. Локализуются преимущественно на коже грудной клетки, век, носа, иногда в области шеи, ключицы, живота, верхних конечностей, наружных половых органов.

Лечение — электрокоагуляция.

Фибромы. Встречаются в любой части тела, где есть соединитель­ная ткань. Бывают мягкими и твердыми. Твердая фиброма характе­ризуется плотной консистенцией, преобладанием волокнистой субстан­ции, хорошо отграничена от других тканей. Разновидность твердой фибромы — десмоидная фиброма (десмоид), которая чаще встречает­ся в области прямой мышцы живота и в стенке грудной клетки.

Мягкая фиброма располагается в подкожной клетчатке и ло­кализуется чаще всего около заднепроходного отверстия и на по­ловых органах.

Лечение — хирургическое.

Липома — опухоль из жировой ткани, может возникать в лю­бой части тела. Если в составе опухоли имеются значительные включения соединительной ткани, то говорят о фибролипоме. Липома имеет капсулу, при пальпации мягкой консистенции. Ра­стет медленно, но может достигать значительных размеров. Липо­ма может быть единичной и множественной. Форма чаще узлова­тая и отграничена от окружающей ткани, но может быть диффуз­ной формы без четких границ.

Лечение — хирургическое.

Лейомиома. Различают три разновидности лейомиом:

— лейомиомы, развивающиеся из мышц, поднимающих волос;

— дермоидные лейомиомы, образующиеся на основе мышеч­ных волокон мошонки, половых губ, грудных сосков;

— ангиолейомиомы.

Такая локализация обусловливает частую травматизацию лей­омиом и болезненность лейомиом. Лечение — хирургическое.

Ангиофиброксантома. Встречается чаще у лиц старше 25 лет. Представляет собой плотноватый узел с четкими границами, мед­ленно растущий и достигающий 1,5—2,0 см в диаметре. Цвет кожи над образованием от обычного до бурого с синеватым оттенком. Лечение — хирургическое.

Ангиофиброматоз кожи. Встречается чаще у молодых людей, но может наблюдаться и в раннем детском возрасте. Возникают в виде плотной бляшки в коже, затем на протяжении нескольких лет или десятилетий плоская бляшка разрастается по типу ин­фильтрата в дерме, и на поверхности возникают отдельные узлы. Вокруг основной опухоли появляются новые, более мелкие узел­ки. Кожа над опухолью красно-бурого или коричневого цвета.

Опухоль локализуется на коже брюшной и грудной стенки, бедер, спины, реже — на коже голеней, верхних конечностей. Возможна смена медленного роста опухоли на быстрое прогрессирование.

Лечение — хирургическое.

Неврогенные опухоли (невриномы, нейрофибромы, ганглио-невромы) могут располагаться в любой части тела. Они отлича­ются значительной болезненностью, так как возникают из конце­вых участков нервных стволов. Лечение — хирургическое.

11.1.2. Злокачественные опухоли кожи

Различают предраковые заболевания, как правило, переходя­щие в рак — так называемые облигатные предраки. К ним отно­сят дискератоз Боуэна, пигментную ксеродерму, внемаммарную форму болезни Педжета, эритроплазию Кейра. Значительно чаще встречаются факультативные предраки: кератопреканцерозы, по­ражения кожи с незаживающими язвами, свищами, рубцами, тро­фическими расстройствами, связанными с различными физичес­кими и химическими воздействиями.

При кератоакантомах, старческих кератозах и атрофиях кожи, кожном роге рак кожи развивается примерно в 10 % случаев. При поражениях кожи лучами рентгена и радием, мышьяком и другими агрессивными химическими веществами, туберкулезом, сифилисом — в 6 % случаев. На месте длительно не заживающих трофических язв, из обширных послеожоговых рубцов, свищей при хроническом остеомиелите — в 5—6 % и в 2-4 % — у больных красной волчанкой.

Установлена связь между солнечным излучением и раком кожи. Хотя люди могут свободно переносить облучение низкими дозами ультрафиолетового облучения, иммунная система кожи в действи­тельности страдает. С хроническим действием ультрафиолетового излучения связывают развитие базальноклеточного и плоскокле­точного рака кожи.

Базалиома

Базалиома (базально-клеточный рак, базально-клеточная эпи-телиома, карциноид кожи) относится к местно-злокачественным или местно-деструирующим опухолям. Базалиома — самая час­тая опухоль кожи. Встречается в основном после 50 лет, но редко может появляться у детей и подростков и даже бывает врожден­ной (нево-базоцеллюлярный синдром Горлина-Гольца). Основные характеристики базалиомы: неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, выраженная склонность к ре-цидивированию и, как правило, отсутствие метастазирования. Одинаково поражает и мужчин, и женщин.

Чаще всего локализуется на лице (внутренний и наружный углы глаз, веко, лоб, переносица, крылья носа, носогубная склад­ка, щека и шее (90—98%). Реже встречается локализация на туловище, конечностях и половых органах (3—10 %). Базалиома чаще бывает одиночной, хотя можно встретить и множественные формы.

Клиника. Для базалиом характерен выраженный полиморфизм, но все клинические формы могут быть разделены на три группы: поверхностные, глубокопроникающие, папиллярные или фунгоз-ные.

Поверхностная форма выглядит в виде узелка плотной консис­тенции, располагающегося на уровне кожи или выступающего над ней. Цвет кожи над уплотнением белый, розовый, желтый или серовато-белый. Кожа тонкая, матовая или блестящая. Постепен­но опухоль увеличивается в размерах, становится дольчатой, на ее поверхности появляются телеангиоэктазии. В центре образует­ся изъязвление, корочка, края язвы превращаются в плотный валик с жемчужным блеском. В одних случаях язва может заруб­цеваться, в других — начинает распространяться в ширину и в глубину, инфильтрируя кожу, подкожную клетчатку, проникая в надкостницу и кость.

Первичная глубокопроникающая базалиома вначале выглядит как плотные бугристые узелки или плотные опухоли, которые быстро распространяются к периферии и изъязвляются, образуя кратероподобные язвы. Прогноз при этих формах всегда серьез­ный.

Папилломатозная форма отличается быстрым течением, рост ткани опухоли направлен по поверхности вверх, образуя бугрис­тые выросты («цветная капуста»), и в глубину. Прогноз также неблагоприятен.

Встречается также склеродермоподобная форма базалиомы, которая имеет вид плотного, спаянного с кожей узла с участками рубцевания. Изъязвления опухоли, как правило, не наблюдается.

Возможна пигментная форма базальноклеточного рака, когда опухоль вследствие скопления пигментсодержащих клеток приоб­ретает коричневый или черный цвет и внешне похожа на мелено­му. Для уточнения диагноза должно быть получено гистологичес­кое подтверждение.

Метастазы при базальноклеточном раке возникают редко. Ме-тастазируют, как правило, опухоли, достигшие больших разме­ров, с деструкцией окружающих тканей, повторно рецидивирую­щие.

Лечение базалиом включает помимо простого хирургического удаления в качестве метода выбора крио-, электро-, лазерную де­струкцию, близкофокусную рентгенотерапию, наружную и систем­ную химиотерапию с использованием проспидина и других цитос-татиков, метод фотодинамической терапии. При любом методе лечения вероятность рецидива составляет 5-10 % .

Плоскоклеточный рак кожи

Истинные раки кожи характеризуются прогрессирующим мес­тным злокачественным течением, склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию. К ним в первую очередь отно­сится плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак, спинолио-ма, эпидермоидный рак), а также метатипический рак (смешан­ный рак, промежуточная карцинома), муцинозная аденокарцино-ма из потовых желез (аденокистозная карцинома), рак сальных желез и недифференцированный рак.

Плоскоклеточный рак (ПКР) кожи является наиболее злокаче­ственным среди других раков кожи. По частоте распространения плоскоклеточный рак следует за базалиомой, его доля в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составляет 20 %. У мужчин частота ПКР кожи составляет 12 случаев, а у женщин — 6 случаев на 100 ООО населения в год.

ПКР кожи — это эпителиальная опухоль с выраженной плос­коклеточной дифференцировкой и способностью вырабатывать ке­ратин. Почти всегда ПКР кожи возникает на фоне предшествую­щих ее поражений (смотри предраковые заболевания кожи).

ПКР кожи чаще развивается после 50 лет (за исключением случаев заболевания у лиц с пигментной ксеродермой, реципиен­тов органного трансплантата, больных СПИДом).

Этиология. Важная роль в развитии ПКР кожи отводится со­вокупности различных факторов внешней среды: ультрафиолето­вому излучению (УФИ), ионизирующей радиации, химическим канцерогенам, а также отдельным типам вируса папилломы чело­века. Наиболее значимая роль принадлежит хроническому воз­действию солнечных лучей. Считают, что именно поэтому новооб­разование часто располагается на открытых участках кожи (лицо, нижняя губа, шея, тыл кистей, волосистая часть головы). Под воздействием УФИ развивается иммунная недостаточность. Обыч­но риск развития ПКР кожи повышается в пожилом возрасте и у лиц с повышенной светочувствительностью кожи к УФИ (со свет­лым цветом кожи, с рыжими волосами, с голубыми или серо-голубыми глазами), с трудом загорающих и легко получающих солнечные ожоги.

Клиника. Выделяют опухолевый и язвенный типы ПКР кожи, которые чаще бывают одиночными, реже — множественными.

Опухолевый тип ПКР кожи характеризуется куполообразным
узлом или бляшкой красно-розовой окраски либо цвета неизме-
ненной кожи, покрытым корками, роговыми массами или боро-
давчатыми разрастаниями (бородавчатая, гиперкератотическая
разновидность). Опухоль за несколько месяцев прорастает в глу-
бокие отделы кожи и подкожную жировую клетчатку. Образуется
хрящевой плотности узел диаметром 2—3 см, который легко кро-
воточит в результате незначительной травматизации, некротизи-
руется и изъязвляется.

Папилломатозная разновидность характеризуется еще более бурным ростом, отдельными коричнево-красными грибовидными элементами на широком основании, иногда в форме цветной капу­сты, без явлений гиперкератоза, которые на 3—4 месяце болезни могут изъязвляться.

ПКР кожи язвенного типа может быть поверхностным и глу­боким. Язвенный ПКР кожи поверхностного типа растет по пери­ферии, образует поверхностную язву неправильной формы с чет­кими краями, покрытую коричневой коркой. Язвенный ПКР кожи глубокой разновидности распространяется как по периферии, так и в подлежащие ткани, образуя язву с крутыми подрытыми края­ми. Дно язвы сальное, бугристое, желтовато-красного цвета с жел­то-белым налетом. Язвенный тип раньше дает метастазы в регио­нарные лимфоузлы — уже на 3-4 месяце заболевания. Увеличен­ные лимфоузлы становятся хрящевидной плотности, резко огра­ничивается их подвижность, вплоть до полной фиксации.

Диагноз ПКР кожи ставят по клиническим и лабораторным данным. Окончательный диагноз устанавливается с помощью ска-рификационной, пункционной, инцизионной или эксцизионной биопсии. Для определения степени распространенности рака кожи, вовлечения в процесс близлежащих тканей и регионарных лим­фатических узлов применяются: рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование регионарных лимфати­ческих узлов и др.

Дифференциальную диагностику проводят с солнечным кера­тозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной ги­перплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета, кожным рогом, раком потовых желез.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии, локализа­ции, распространенности процесса, наличия метастазов, возраста и общего состояния больного.

Для лечения рака кожи в настоящее время применяют криоде-струкцию, хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию, химиотерапию, а также комбинированное лечение.

Криодеструкция — эффективный метод лечения рака кожи. Для локального разрушения опухоли используют температуры в интервале от -60° до —190°. В качестве хладоагента используют жидкий азот. Криогенный метод обеспечивает избирательное раз­рушение опухоли с минимальным повреждением окружающих здо­ровых тканей.