Глава 6 повреждения роговицы

Роговица, будучи менее защищенной от воздействия внешних факторов, чем другие части глаза, часто подвергается различным травмам. Несмотря на широкие мероприятия по предупреждению глазнго травматизма, количество травм, в том числе и тяжелых, велико. Чаще всего травмы роговицы вызываются попаданием в глаз инородных тел или воздействием физических или химических факторов (ожо термические, лучистой энергией, химические). Наличие инородного тела или дефекта роговицы легко определяется при наружном осмотре или при помощи фокального освещения. Наиболее полноценно определить глубину поражения помогает биомикроскопия роговицы. Среди травматических повреждений чаще всего встречаются эрозии роговицы, инородные тела роговицы, развивающиеся вслед за ними посттравматические кератиты, непроникающие и проникающие ранения роговицы и ожоги роговицы различной этиологии.

ЭРОЗИИ РОГОВИЦЫ

Этиология

Эрозии роговицы возникают в результате нарушения целостно­сти эпителия роговицы после механических повреждений (частич­ки растительной шелухи, песчинки, кусочки металла и т.п.), а так­же химических и токсических воздействий. В равной степени эрозии могут развиваться после отечных, воспалительных и дегенератив­ных изменений роговицы.

Клинические признаки и симптомы

Общим для эрозий роговицы является роговичный синдром (све­тобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция конъюнктивы). При осмотре роговицы определяется дефект эпите­лия, размеры которого определяют путем закапывания 1% раствора флюоресцеина. Эпителиальный дефект обычно имеет овальные края, эпителий в окружности дефекта отечен и слегка помутневший. Если не наступает инфицирования раны, то дефект роговицы довольно быстро эпителизируется.

Клинические рекомендации

Лечение эрозии проводят амбулаторно.

Для уменьшения болевого синдрома закапывают растворы по­верхностных анестетиков:

дикаина 0,5% р-р;

лидокаина 2 и 4% р-р;

оксибупрокаина 0,4% р-р (Инокаин).

Для профилактики воспаления местно применяют 3—4 р/сут антибактериальные препараты:

левомицетина 0,25% р-р;

сульфацил-натрия 10—20% р-р.

Для стимуляции репаративных процессов используют:

эмоксипина 1% р-р закапывают 3—4 р/сут;

декспантенола 5% мазь (Корнерегель — см. с. 183),

депротеинизированный гемодиализат из крови телят (20% глазной гель Солкосе-рил) или дериват (20% глазной гель Актовегин) закладывают за ниж­нее веко 2—3 р/сут.

При отсутствии лечения или его нерегулярности возможно раз­витие посттравматических кератитов с переходом их в ползучую язву роговицы (клиника и лечение описаны выше).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОГОВИЦЫ

В зависимости от глубины проникновения различают поверх­ностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхност­ные инородные тела (рис. 41) находятся в эпителии или под ним, глубоко расположенные — в собственной ткани роговицы.

Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат удале­нию, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или глубоких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается, поэтому извлекаются лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец). Со временем инородные тела, находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои и тогда их легче удалить. Мельчайшие частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут оставаться в глубоких слоях роговицы, не вызывая видимой реакции, поэтому не всегда подлежат удалению.

О химической природе имеющихся в толще роговицы металлических осколков можно судить по окрашиванию ткани вокруг инородного тела. При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг инородного тела приобретает ржаво-буроватый цвет, при халькозе (медь) — нежный желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.

Если после удаления металлического инородного тела остается буроватое кольцо, его необходимо тщательно удалить, так как оно может поддерживать раздражение глаза.

Клинические рекомендации

Все поверхностно расположенные инородные тела удаляют влажным ватным тампоном. Инородные тела, внедрившиеся в слои роговицы, удаляют в стационаре специальным копьем или кончиком иглы после предварительного обезболивания 0,5% или 1% раствором дикаина или любого другого поверхностного анестетика. Инородные тела, лежащие в глубоких слоях роговицы, удаляют оперативным путем послойным надрезом над местом залегания. Магнитные инородные тела удаляют из слоев роговицы с помощью магнита.

После удаления инородного тела назначают противоспалительную и репаративную терапию (см. выше), при необходимости к инстилляциям добавляют субконъюнктивальное или парабульбарное введение антибиотиков широкого спектра действия: гентамицина сульфата 4% р-р или линкомицина гидрохлорида 30% р-р по 0,5—1 мл 1—2 р/сут.

РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ

Ранения роговицы бывают проникающими и непроникающи­ми. При непроникающих ранениях анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются, при проникающих ранени­ях происходит излитие влаги передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внут­ренние оболочки (рис. 42). При проникающих ранениях рогови­цы, кроме выпадения оболочек, возможно попадание инородных тел внутрь глаза с дальнейшим развитием таких гнойных ослож­нений, как эндофтальмит и панофтальмит. При наличии внутри­глазных инородных тел в дальнейшем, кроме перечисленных гной­ных осложнений, возможно развитие металлозов, при которых в результате токсического воздействия окисей на оболочки возни­кает нейроретинопатия.

Клинические рекомендации

Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в ин­сталляции антибактериальных капель (при их наличии), введе­нии противостолбнячной сыворотки и наложении бинокулярной повязки с последующей доставкой больного в глазной стационар. Противопоказано удаление сгустков крови из конъюнктивальной полости, так как при этом вместе со сгустками крови могут быть удалены и выпавшие в рану оболочки.

В стационаре при всех проникающих ранениях проводится первичная хирургическая обработка раны. Если рана роговицы имеет линейную форму и небольшие размеры, края хорошо адап­тированы, следует ограничиться консервативным лечением. В этом случае для лучшей герметизации раны используют контактные линзы. Первичное заживление с образованием тонкого нежного рубца наблюдается лишь при небольших ранах.

При обширных ранах роговицы, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы, накладывают швы: сквозные через всю тол­щу роговицы и несквозные, которые захватывают только поверх­ностные слои. Раны роговицы обрабатывают с использованием микрохирургической техники под микроскопом. Узловые швы накладывают на глубину 2/3 роговицы или через все слои рогови­цы, расстояние между ними должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах — 2 мм. Узловые швы создают лучшую адапта­цию раны и выравнивают ее конфигурацию.

При проникающих ранениях роговицы с выпадением радужки выпавшую радужку орошают раствором антибиотика широкого спектра действия и вправляют ее. Отсекают выпавшую радужку в тех случаях, когда она размозжена или имеются явные признаки гнойной инфекции. В настоящее время широко применяют иридопластику, в связи с чем в процессе обработки проникающей раны глаза можно накладывать швы на радужную оболочку. Восстановление передней камеры при проникающих ранениях роговицы чаще всего производят изотоническим раствором и воздухом, хотя вопрос об их применении остается дискутабельным.

Во всех случаях при проникающих ранениях глазного яблока проводят интенсивную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Антибактериальные препараты применяют местно (в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парбульбарных инъекций а так же системно.

В конъюнктивальный мешок антибактериальные препарат закапывают 3—4 р/сут:

левомицетина 0,25% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р (Тобрекс);

офлоксацина 0,3% р-р (Флоксал).

В раннем послераневом периоде применение мазевых форм противопоказано.

Субконъюнктивально или парабульбарно ежедневно вводят гентамицина 40 мг/мл р-р, линкомицина 30% р-р, нетромицина 25 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл.

Системно в течение 7—14 сут применяют следующие антибиотикия пенициллины (бактерицидное действие) — ампициллин внутрь за 1 ч до еды по 2г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м по 2—6 г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г; оксациллин внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут, 1 разовая доза составляет 0,25—0,5 г;

аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин внут-римышечно или внутривенно по 1,5—2,5 мг/кг 2 р/сут;

цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефатаксим внутримышечно или внутривенно 3-6 г/сут в 3 введения, цефтриаксон внутримышечно или внутривенно 1-2 г 1 р/сут;

фторхинолоны (бактерицидное действие) — ципрофлоксацин внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, внутривенно капельно по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения.

Противовоспалительная терапия включает инстилляции в конъюнктивальныи мешок 3 р/сут растворов НПВС — диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф, Дикло-Ф), субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции ГКС, которые проводят ежедневно, — дексаметазон 4 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл. Кроме того, НПВС применяют системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного про­цесса диклофенак натрия применяют внутримышечно по 60 мг I— 2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

Для профилактики возникновения задних синехий местно при­меняют мидриатики (закапывают 2—3 р/сут):

атропина 1% р-р;

тропикамид 0,5% р-р (Мидрум).

При выраженных симптомах интоксикации применяют внут­ривенно капельно в течение 1—3 сут:

гемодеза р-р по 200-400 мл;

глюкозы р-р 5% по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г.

В течение 5-10 сут чередуют внутривенное введение хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.

При необходимости применяют препараты, улучшающие реге­нерацию тканей глаза:

местно — 20% глазной гель Солкосерил или Актовегин, 5% мазь Корнерегель (см. с. 183);

внутримышечно — Солкосерил 42,5 мг/мл раствор для инъек­ций по 5 мл.

Для рассасывания кровоизлияний и воспалительных экссуда­тов применяют рассасывающую терапию:

субконъюнктивально или парабульбарно вводят гистохрома 0,02% р-р, гемазы 5000 ЕД/мл р-р;

внутрь — Вобэнзим по 3—5 табл. 3 р/сут.

При проникающих ранениях лимбальной области исход зави­сит от размеров раны, степени выпадения оболочек глаза. Наибо­лее частым осложнением таких ранений является выпадение стек­ловидного тела, нередко — гемофтальм.

Наиболее часто встречающимися осложнениями проникающих ранений роговицы являются эндофтальмит, панофтальмит, вто­ричная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслойки сетчатки. При наличии инородных тел возмож­но развитие металлозов и как следствие их нейроретинопатии. Наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений глазного яблока является развитие симпатического воспаления, протекающего в виде фибринозно-пластического иридоциклита и приводящего к резкому снижению зрения на здоровом глазу. Поэтом при угрозе развития симпатического воспаления проводят энуклеацию травмированного глаза в том случае, если острота зрения, этого глаза равна 0 или светоощущение с неправильной проекцией света.

ОЖОГИ РОГОВИЦЫ

Ожоги глаз составляют 6,1—38,4% всех глазных повреждений, более 40% больных с ожогами становятся инвалидами, неспособными вернуться к своей прежней профессии. При значительном повреждении в результате ожога в глазу развивается сложный многокомпонентный процесс, захватывающий все структуры гла­за — роговицу, конъюнктиву, склеру, сосудистый тракт и приво­дящий во многих случаях к тяжелым осложнениям и неблагопри­ятным исходам, несмотря на активную патогенетическую терапию.