Рівні соціального регулювання медичної діяльності.

У процесі еволюції регулювання суспільних відносин у сфері медичної діяльності сформувалася цілісна картина того, яким чином в даний час відбувається впорядкування всієї сфери охорони здоров'я з її численними характерними особливостями. Взаємодія окремих правил поведінки, норм і складає загальну систему соціальної регуляції (від лат. Socialis - суспільний). Ефективність впливу різних соціальних норм на всю сферу охорони здоров'я сприяє стабільному розвитку медичної складової держави із забезпечення прав і законних інтересів як пацієнтів, так і медиків, певною мірою зумовлює розвиток законотворчого процесу у сфері медичної діяльності.

Розглядаючи загальну структуру медичної діяльності, необхідно розрізняти такі види соціальних норм,які регулюють численні суспільні відносини, що виникають у різних напрямах охорони здоров'я, які ми називаємо медичні правовідносини:

· норми моралі;

· звичаї;

· корпоративні норми;

· норми права.

Слід зазначити, що всі перераховані види соціальних норм діють як складові частини загальної системи регламентації медичної діяльності. Вони органічно пов'язані один з одним. Для повнішого розуміння ролі і значення кожного з видів соціальних норм необхідно дати їм визначення з позицій медичного права.

Норми моралі як соціальний регулятор медичної діяльності є правилами поведінки, які встановлюються в суспільстві стосовно медицини відповідно до уявлень людей про добро і зло, справедливість і несправедливість. Норми моралі забезпечуються і охороняються внутрішнім переконанням людини і силою громадської думки. Історично вельми довгий час норми моралі були основними, а нерідко і єдиним регулятором взаємин лікарів і їх пацієнтів, а також визначальним мотивом в професійній діяльності медиків. Саме на цій підставі і сьогодні ще зустрічаються точки зору про переважаючу роль моральних цінностей в оцінці професійних вчинків медиків. Проте розвиток медичного права, диференціація медичних правовідносин, вдосконалення законодавства про охорону здоров'я доводять пріоритет правових норм.

Звичаї як соціальний регулятор медичної діяльності - це правила поведінки, що склалися у медичному середовищі і в результаті їх багатократного повторення стали звичними для людей. Звичаї, якщо їх розглядати з позицій лікарів, мають безпосереднє відношення до їх професійної діяльності. Як приклад можна привести існуючий звичай типового обстеження хворого, коли після розпитування скарг на здоров’я з'ясовується анамнез (історія) хвороби і життя людини, його об'єктивний статус. Зараз таке положення здається звичним для медичних працівників, проте за своєю соціальною природою це звичай, який внаслідок доцільності і багатократного повторення став звичним для медиків. Або можна навести приклад звичайної практики призначення лікарем консультацій інших (вузьких) фахівців при наявності у хворого можливих відхилень з боку різних органів і систем. Правові документи часто не містять такого роду деталізуючих норм, але в той же час як звичаї вони, безумовно, відіграють роль соціального регулятора медичної діяльності. У загальному вигляді звичаї можна порівняти з свого роду неписаними правилами надання медичної допомоги.

Корпоративні норми як соціальний регулятор медичної діяльності є правила поведінки, що встановлюються різними громадськими організаціями, які забезпечуються і охороняються за допомогою заходів соціального впливу, передбачених статутами даних організацій. Особливістю корпоративних норм є той факт, що вони регулюють суспільні відносини між членами даних організацій. Поза цим вони не діють.

Медичне співтовариство з давніх часів відрізнялося корпоративністю. Це виявлялося в особливого роду солідарності, у взаємній пошані один до одного, в прагненні “не виносити сміття з хати” при дефектах надання медичної допомоги. Останнє найбільш показово при проведенні судово-медичних досліджень з приводу так званих “лікарських справ”, де проведення подібних досліджень обов'язкове, і медики, яких обвинувачують в тому чи іншому професійному правопорушенні, і судово-медичні експерти є представниками лікарської професії, тобто їм властива та сама корпоративність, про яку йдеться. З цих причин існує думка, що нерідко висновки судових медиків формулюються з тим акцентом, який здатний найменше нашкодити обвинуваченому лікарю.

Важливим з практичної точки зору є питання про співвідношення норм права і моралі в структурі соціальної регуляції медичної діяльності. Дану взаємодію необхідно розглядати з чотирьох позицій: 1) єдність; 2) відмінності; 3) взаємодія; 4) суперечності.

Єдність норм моралі і права в системі медичної діяльності полягає в тому, що вони:

- є різновидами соціальних норм;

- впливають на один і той же об'єкт регулювання;

- використовуються для впорядкування суспільних відносин у сфері охорони здоров'я.

Відмінності між моральними нормами і нормами права при регламентації медичної діяльності зводяться до того, що:

- моральні норми формуються у свідомості людей, тоді як норми права встановлюються або санкціонуються державою;

- моральні норми носять абстрактний характер, а правові - достатньо деталізований;

- порушення моральних норм призводить до заходів суспільного впливу за рахунок сили громадської думки, тоді як порушення норм права забезпечується державним примусом.

Останнє положення найбільш важливе, оскільки показує, що і моральні, і правові норм при регламентації медичної діяльності є важливими, тільки останні забезпечуються примусом держави.

Взаємодія норм моралі і правових норм зводиться до того, що:

- вони багато в чому схожі у вимогах до медичної діяльності;

- створення норм медичного законодавства базується на моральних та етичних принципах;

- моральні норми позитивно впливають на законність і правопорядок у сфері охорони здоров'я.

Разом з тим при регулюванні медичної діяльності норми моралі і норми права мають певні суперечності, що найбільш чітко виявляються у сферах:

- трансплантації органів і тканин при використанні в якості трансплантатів органів та тканин, узятих від трупа[1];

- штучного переривання вагітності при оцінці права на життя людини, що не народилася;

- військово-медичної служби (сортування поранених);

- клонування та в інших репродуктивних технологіях.

Для більш якісного розкриття особливостей правового регулювання медичної діяльності необхідно розглядати право в рамках загальної структури соціального регулювання сфери охорони здоров'я. За багато століть існування медицини сформувалися певні рівні регулювання процесу надання медичної допомоги, які відображали вплив суспільства на професійну діяльність медиків. Дані рівні, що є складовою соціальної регуляції, у структурі медичного права сприяють більш якісному сприйняттю норм права стосовно охорони здоров'я, а також показують доцільність етапної системи навчання, підвищення рівня їх правової культури.

Необхідно розрізняти такі рівні соціального регулювання медичної діяльності:

1) лікарська етика і медична деонтологія;

2) біомедична етика (біоетика);

3) медичне право.

Дані рівні з точки зору медичного права необхідно розглядати з двох позицій. По-перше, вони повинні послідовно використовуватися і висловлюватися у процесі правового навчання студентів-медиків, що передбачає необхідність 3-х рівневої підготовки майбутніх лікарів. На молодших курсах вивчається лікарська етика і деонтологія, орієнтовно на 3-му курсі - біомедична етика, а потім, на старших курсах - медичне право. По-друге, для студентів юридичних вузів і факультетів необхідно знати про рівні соціального регулювання медичної діяльності для більш повного і якісного сприйняття ролі і місця медичного права, юридичних механізмів у системі регламентації надання медичної допомоги.

Прогрес багатьох напрямів медицини в другій половині XX ст. ознаменувався появою низки не відомих раніше проблем. Століттями усталені принципи охорони здоров'я людей зазнавали значних змін. Трансплантація органів і тканин людини, генна інженерія, створення нових лікарських засобів відкрили перед людством можливості розширення його впливу, на ті процеси і хвороби, які раніше здавалися невиліковними.

У той же час, паралельно описаним процесам, піднімалися питання регулювання медичної діяльності. На даному етапі видається можливим виділяти вказані раніше форми соціального регулювання процесу надання медичної допомоги. Різні рівні регламентації не можна протиставляти один одному. Всі вони є своєрідними ланками одного ланцюга, який забезпечує гуманність і законність організації та безпосереднього виконання лікувальних процедур. Мораль, біоетика і право служать спільній меті - впорядковуванню суспільних відносин у сфері охорони здоров'я, узгодженню інтересів особи і суспільства, забезпеченню реалізації людиною своїх законних прав у сфері надання медичної допомоги. Моральне і етичне регулювання у медицині слугує своєрідним етичним орієнтиром, що формує світогляд лікаря, його розвиток на принципах гуманізації медичної професії, дотримання належних правил як надання медичної допомоги, взаємин з колегами, так і низки інших проблемних напрямів охорони здоров'я.

§ 2. Роль і значення лікарської етики і деонтології у загальній структурі соціального регулювання медичної діяльності.

Професія лікаря і в стародавні часи, і на сьогодні є однією з найбільш гуманних, що зумовлює суть і значення ставлення суспільства до представників даної професії. Кожна людина впродовж життя хоч би раз стикалася з необхідністю звернення до лікарів з приводу тих або інших хвороб. Будь-яка людина, що прийшла на прийом до лікаря, має право сподіватися на гідне, шанобливе ставлення. Якраз цими проблемами і займаються лікарська етика і деонтологія.

Для розуміння суті даного явища важливим видається використання правильної термінології[2]. З позицій соціального регулювання медичної діяльності лікарська (медична) етика - це різновид професійної етики, що включає сукупність морально-етичних правил і принципів надання медичної допомоги.Медична етика слугує своєрідною теоретичною основою, обґрунтуванням морально-етичної поведінки медичних працівників. Деонтологія(від грецьк. deon, deontos - належне, належне + Іоgos - вчення) може розглядатися як складова частина медичної етики, свого роду її практичне застосування, яка займається проблемами належної поведінки медика при безпосередньому виконанні своїх професійних обов'язків.

Засновником лікарської етики заслужено вважається Гіппократ, який систематизував правила медичної етики, що існували на цей час, на підставі багатовікового досвіду медицини. Його праці «Клятва», «Про лікаря», «Про благопристойну поведінку» містили кодекс моральних норм, обов'язкових для тих, хто вибрав лікування своєю професією. Саме Гіппократу належить знаменитий вислів: «Медицина є найблагородніше зі всіх мистецтв». Термін «деонтологія» ввів в ужиток англійський філософ І. Бентам у своїй книзі «Деонтологія, або наук про мораль». Деонтологія дещо протиставлялася етиці, оскільки якщо етика в загальновизнаному тоді розумінні була соціальним інститутом, що вивчав правильну поведінку людей в суспільстві, то деонтологія розумілась як особиста належна поведінка індивіда.

Пріоритет серед лікарів у питаннях лікарської етики належить видатному клініцистові С.П. Боткіну, який вперше в практиці російської медицини обґрунтував необхідність створення етичного кодексу російського лікаря. Проблеми деонтології в медицині вперше були висвітлені в роботах відомого хірурга-онколога М.М. Петрова, що розкрив зміст деонтології і показав шляхи її розвитку.

Часто актуальністю проблем законотворчості і необхідністю у цьому зв'язку швидкого ухвалення нових правових актів пояснюється деяка зневага законодавців і неувага до питань медичної етики і деонтології. Це видається неприпустимим. Поверхневий, недостатньо відпрацьований, створений без урахування етичних і деонтологічних передумов правовий акт, без сумніву, більш шкідливіший, ніж корисний. Відомо, що велика кількість положень сучасної медичної етики сформована на основі стародавніх постулатів. Широке розповсюдження у медицині має вислів: «Sаlus aergoti suprema lех» («Благо хворого – вищий закон»). Тут, без сумніву, криється одна з головних складових всього сенсу етичного напряму в медицині. Йдеться про основний принцип медичної діяльності, відповідно до якого головним правилом, «вищим законом» для лікаря при виконанні ним професійних обов'язків є і повинен бути пріоритет хворого, його блага, його здоров'я. На сьогоднішній день цей принцип може бути затребуваний і в процесі медичної законотворчості: правові акти в системі охорони здоров'я повинні бути орієнтовані на хворого, на його права і дотримання його законних інтересів.

Існує достатня кількість документів, прийнятих у даний час щодо лікарської етики і медичної деонтології. Впродовж вельми тривалого часу етичні положення не піддавалися кодифікуванню та існували або у вигляді окремих положень і висловів, або у вигляді переведених і адаптованих праць стародавніх мислителів (Гіппократ, Гален і ін.). На сьогодні, як правило, лікарі орієнтуються на документи, прийняті в другій половині XX - початку XXI ст., у епоху світових інтеграційних процесів. З позицій рівнів соціального регулювання медичної діяльності і питань медичного права необхідно проаналізувати основні з них.

Женевська декларація Всесвітньої Медичної Асоціації, прийнята в 1949 р., із змінами і доповненнями 1968 і 1983 рр., орієнтована на випускників медичних вузів - майбутніх лікарів. Декларація є своєрідною клятвою лікаря, містить ряд положень, які доцільно навести у зв'язку з даною проблематикою правового регулювання медичної діяльності. «Я виконуватиму свій професійний обов'язок чесно і з гідністю» або «Я не дозволю з міркувань релігії, національності, раси, політичних переконань або соціального походження перешкодити виконанню мого обов'язку і встати між мною і моїм пацієнтом». Моральні цінності, відображені в указаній Декларації, з певними змінами присутні і в правових актах про медицину. Повною мірою до таких можна віднести положення про обов'язок лікаря незалежно від соціальних і інших ознак пацієнта надавати останньому допомогу (а це вже не побажання, не тільки право пацієнта, а обов'язок лікаря). У разі ненадання медичної допомоги лікарем вже йдеться про юридичну відповідальність, аж до кримінальної.

Міжнародний кодекс медичної етики,прийнятий Генеральною Асамблеєю Всесвітньої Медичної Асоціації у 1948 р., із змінами і доповненнями 1968, 1983, 1994 рр., - документ, що визначає критерії неетичності в поведінці медичного працівника, а також обов'язку лікаря по відношенню до хворого і один до одного. Важливим є положення, при якому «завжди, коли обстеження або лікування вимагають знань, що перевищують його (лікаря - Авт.) здібності, він повинен запросити інших лікарів, що мають відповідну кваліфікацію». Яскраво виражений правовий характер, колегіальний принцип прийняття рішень у ряді випадків в клінічній медицині базується саме на такому етичному положенні.

Лікарська таємниця, як поняття, що знайшло своє віддзеркалення у правових документах з охорони здоров'я, також представлена в Міжнародному кодексі медичної етики. Йдеться про положення Кодексу: «Лікар повинен зберігати абсолютну конфіденційність у всьому, що стосується пацієнтів, які йому довіряються». У цьому також виявляється зв'язок морально-етичних і правових норм у регулюванні медичної діяльності.

Декларація про незалежність і професійну свободу лікаря,прийнята Всесвітньою Медичною Асоціацією у 1986 р., визначає пріоритети професійної незалежності лікаря. «Професійна свобода лікаря передбачає свободу від стороннього втручання у лікувальний процес. Завжди і всюди слід охороняти і захищати незалежність професійних медичних й етичних рішень лікаря» - таким чином у Декларації проголошується незалежність лікаря при виконанні професійних обов'язків. Йдеться не про питання адміністративної підлеглості, в даному випадку йдеться, перш за все, про свободу ухвалення рішень щодо користі хворого - тактики і схеми лікування, застосування тих або інших методів, іншими словами - всього того, що спрямоване на благо хворого.

Період демократичних перетворень в Україні характеризується прийняттям низки документів, присвячених морально-етичному і деонтологічному регулюванню медицини. Звертаємо увагу на ст. 76 Основ законодавства України про охорону здоров’я – „Присяга лікаря” та Клятву лікаря, що затверджена Указом Президента України 15 червня 1992 року. Цю клятву повинні давати усі випускники вищих навчальних закладів України. Отримуючи звання лікаря, випускник клянеться „усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і поліпшення здоров’я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням, подавати медичну допомогу всім, хто її потребує, зберігати лікарську таємницю, додержуватись правил професійної етики...”. Аналіз даного документу дає можливість зробити висновок, що цей акт містить усі важливі норми медичної етики і деонтологічні принципи, враховує міжнародний досвід та етичні норми клятви Гіппократа. А. Савицька зазначала, що головне значення присяги лікаря – це вираз суспільного обов’язку медичних працівників. Обов’язки, закріплені у присязі, є моральні вимоги до професії, що отримали правове закріплення. Як відзначала автор, норми, які передбачають обов’язки лікаря у присязі, поєднують у собі якості юридичного веління з якостями морально-ідеологічного імперативу: це такі правові норми, які визначають належну поведінку лікаря у сфері його професійної діяльності не лише з точки зору права, але і моралі[3].

В Україні на сьогодні ще немає Етичного кодексу українського лікаря, хоча є численні авторські напрацювання у цьому напрямі. Зокрема, розроблено авторський проект Етичного кодексу українського лікаря, що був поданий на 1-ий Національний конгрес з біоетики. Цей кодекс пропонується затвердити Асоціацією лікарів і зробити зводом моральних норм, за порушення яких передбачається застосовувати засоби громадського впливу. Автори підручника підтримують пропозицію про доречність розроблення і прийняття Етичного кодексу лікаря України, який структурно може виглядати таким чином:

Розділ І. Загальні положення, у якому були б закріплені етичні основи професійної діяльності лікарів, принципи надання медичної допомоги, моральні орієнтири і завдання професійної лікарської діяльності;

Розділ ІІ. Загальні обов’язки лікарів, де можна було б передбачити загальні обов’язки лікарів і їхнє призначення у суспільстві, мету і умови лікарської діяльності;

Розділ ІІІ. Спеціальні обов’язки лікарів, у якому окремими підрозділами можна визначити:

3.1. Лікар і пацієнт, де доречно висвітлити права пацієнтів, регламентувати реалізацію цих прав через обов’язки лікарів;

3.2. Лікар і права членів сім’ї, законних представників;

3.3. Взаємодія і відносини з колегами та іншими працівниками системи охорони здоров’я;

Розділ ІV. Відповідальність за порушення норм Етичного кодексу лікаря України, розкрити питання видів юридичної відповідальності у цьому аспекті та забезпечити механізм усунення дублювання у регулюванні даної проблеми;

Розділ V. Заключні положення, у якому зазначити межі дії Кодексу, порядок перегляду і зміни норм Кодексу.

На думку авторів, цей Кодекс повинен бути затверджений Указом Президента України, на зразок Клятви лікаря України, і, відповідно, має стати підзаконним нормативно-правовим актом [4].

Ще в середині XX століття І. Давидовський, вивчаючи проблеми лікарських помилок, справедливо зазначав, що лікареві доручається турбота про людське здоров'я і життя, його моральна відповідальність через це набуває специфічних рис у порівнянні з іншими професіями, що не мають в людині прямого об'єкту їх дії[5]. Це вислів вельми актуальний і в даний час. Важливим видається зв'язок між етичними погрішностями і правовими порушеннями в процесі надання медичної допомоги. Очевидно, що в тих медичних колективах, де спостерігаються порушення морально-етичних і деонтологічних норм, вірогідніші проблеми юридичного характеру. В зв'язку з цим підвищується актуальність проблеми відповідальності за морально-етичні порушення з метою запобігання серйознішій правовій провині з боку медиків.

§ 3. Біоетика як комплексна наука, що займається питаннями медицини в рамках захисту прав людини.

Виходячи із запропонованої раніше багаторівневої системи соціального регулювання медичної діяльності, наступним після лікарської етики і медичної деонтології рівнем є біомедична етика (біоетика). Розвиток біоетики став реальним і можливим тільки в другій половині XX ст., коли світова спільнота зіткнулася з двома важливими обставинами: 1) пріоритет прав людини і зосередження уваги до захисту цих прав і 2) прогрес багатьох напрямів медицини (трансплантологія, генетика, реаніматологія та ін.). Розвиток нових медичних технологій виявив велику кількість морально-етичних проблем, які не могли бути вирішені в рамках лікарської етики і деонтології. У зв'язку з цим виходом із ситуації, що склалась, сталось закріплення біоетики як міждисциплінарної галузі знань, як науки, що дає можливість пояснити морально-етичні і правові аспекти медицини.

Важливу роль у розумінні біомедичної етики як одного з рівнів регулювання медичної діяльності відіграє визначення самого поняття. У контексті розгляду рівнів соціального регулювання медичної діяльності біоетика (біомедична етика) - це міждисциплінарна наука, що займається вивченням морально-етичних, соціальних і юридичних проблем медичної діяльності в контексті захисту прав людини.

Основоположником біоетики вважається американський біолог В.Р. Поттер, який в 1971 р. опублікував книгу «Біоетика, міст у майбутнє», де висвітлював дану науку в ракурсі біологічних знань і загальнолюдських цінностей. Надалі біоетика розвивалася переважно в контексті медичних проблем, що дало привід для появи її синоніма - біомедичної етики. Слід відзначити, що в Україні загально-цивілізаційні передумови біоетичного знання повною мірою почали проявлятись в 90-і рр. XX ст., хоча самі біологічні технології почали освоюватися набагато раніше.

Можна виділити основні причини, що зумовили актуальність та інтенсивний розвиток біомедичної етики (біоетики) останнім часом:

- якісно новий рівень розвитку медицини, що поставив перед суспільством безліч соціальних, морально-етичних і правових проблем;

- заклопотаність населення небезпекою, яка виникла, і непередбачуваністю наслідків впровадження у практику недостатньо перевірених нових досягнень біомедичних технологій;

- гуманітаризація медицини взагалі і медичної освіти зокрема;

- видання великої кількості спеціальної літератури, присвяченої різним питанням біоетики;

- проведення міжнародних конгресів, симпозіумів і т.п., у центрі уваги яких - проблеми нових медичних технологій у контексті захисту прав людини і пацієнта;

- зростання ролі і значення громадських організацій в ухваленні суспільно значимих рішень, у тому числі і правових, щодо розвитку тих або інших напрямів медицини;

- недостатність норм медичної етики і деонтології при поясненні і пошуках розв’язань проблемних питань медицини.

Поява нових медичних технологій активізувала ряд морально-етичних і правових питань, які могли бути вирішені тільки в ракурсі біоетики. Як приклад можна навести трансплантацію органів і тканин людини, де основними питаннями, що знайшли своє рішення у даному ракурсі, є: межі допустимості трансплантації, особливості поведінки медиків при пересадках і соціальна вартість трансплантації[6].

На медичну діяльність все більшою мірою впливає процес гуманітаризації. Це виражається у тому числі і в підготовці майбутніх лікарів. Гуманітарна підготовка медика може і повинна відрізнятися від гуманітарної підготовки фахівця іншого профілю - тут йдеться про виховання професіонала, в руках якого знаходитимуться здоров'я і життя людини. В зв'язку з цим необхідно всіляко підтримувати процеси інтенсифікації викладання і збільшення кількості годин, що виділяється у системі вищої медичної освіти на соціогуманітарні суспільні дисципліни, зокрема на біоетику і право. В той же час потребують певного освітлення питання біоетики в курсах медичного права юридичних ВНЗів і факультетів.

Свідченням актуальності і підвищеної уваги до проблем біомедичної етики може бути збільшення кількості спеціальної літератури, присвяченої даному питанню. Якщо звернутися до практики України, то і тут за останні роки з'явилося безліч наукових праць з основних питань біомедичної етики, при цьому деякі роботи носять характер фундаментальних досліджень. Доцільно відзначити і значну кількість міжнародних наукових форумів, пов'язаних з обговоренням проблемних питань біоетики. Наприклад, в 2000 р. відбувся п'ятий Всесвітній конгрес з біоетики, що зібрав близько 700 учасників із понад 50 країн. Важливість подібних заходів полягає і в можливості обміну думками з актуальних питань біоетики, обговорення нових проблем. Враховуючи, що проблематика біомедичної етики постійно оновлюється, подібні заходи можна вважати вельми значимою обставиною для розвитку біоетики.

Істотним підтвердженням необхідності виділення біомедичної етики як окремого рівня соціальної регламентації медичної діяльності є більш значні можливості біоетики порівняно з традиційними медичною етикою і деонтологією при вирішенні складних міждисциплінарних проблем, які виникають при наданні медичної допомоги. Чинниками, що свідчать про ширші можливості біомедичної етики порівняно з лікарською етикою, є:

- розгляд складних медичних питань у ракурсі міждисциплінарного підходу;

- висвітлення спектру соціальних питань, пов'язаних з громадською охороною здоров'я;

- вихід за межі життя і здоров'я людини, розгляд загальних проблем екологічної безпеки;

- яскраво виражений акцент на проблеми захисту прав пацієнтів при наданні медичної допомоги.

Факт створення комісій з етики підтверджує, по-перше, значніші можливості біоетики і, по-друге, - наближення біомедичної етики в контексті регламентації медицини безпосередньо до права, оскільки без обов’язкової оцінки етичних та морально-правових аспектів програми клінічних випробувань комісіями з питань етики стає неможливим проведення самого випробування - це вимога нормативних документів.

Основні принципи, якими оперує біоетика.Доцільно зупинитися на трьох принципах біоетики, які тісно пов'язані з питаннями регулювання медичної діяльності, вносять чіткість в розуміння зв'язку біомедичної етики і права. До принципів біоетики, які відповідають вказаним ознакам, відносяться:

- принцип автономії особи пацієнта;

- принцип справедливості.

Під автономією особи пацієнта розуміється фізична і психічна недоторканність при наданні медичної допомоги. Даний принцип має тісний зв'язок з концепцією інформованої згоди, про яку буде сказано далі. Ключова ознака автономії пацієнта - будь-які заходи, спрямовані на проникнення крізь тілесну або духовну оболонку пацієнта, виправдані лише тоді, коли вони здійснюються за його згоди. Етична цінність автономії пацієнта полягає в тому, що дії лікаря спрямовані на благо хворого, з метою його одужання, але які здійснюються всупереч його волі і бажанню, - недопустимі.

Процес інформування пацієнта, завдяки якому останній набуває знань, повинен проводитися так, щоб у неосвіченої спочатку людини з'явилася певна компетентність щодо стану свого здоров'я і тих маніпуляцій, які щодо нього планують здійснити медики. Дане положення знаходитися у повній відповідності з принципом автономії особи пацієнта.

Важливо відзначити ту обставину, що принцип автономії особи пацієнта, як ключової у розумінні ролі і значення біоетики в контексті соціальної регламентації сфери медицини, є свого роду сполучною ланкою між принципами біоетики і однією з головних її проблем - взаєминами між лікарями і пацієнтами. «За останні тридцять років принцип автономії займає фактично головну роль у всіх дискусіях з медичної етики. Можна стверджувати, що це найбільш радикальна переорієнтація у довгій історії Гіппократівської традиції. Певною мірою завдяки цим змінам взаємовідношення між лікарем і хворим поступово стають все більш відкритими і шанобливими»[7].

Основний офіційний документ у галузі біоетики - Конвенція про захист прав і гідності людини у зв'язку з використанням досягнень біології і медицини (Конвенція про права людини і біомедицини) 1996 р. проголошує, що «сторони цієї Конвенції зобов'язуються при використанні досягнень біології і медицини захищати гідність й індивідуальну цілісність кожної людини, гарантувати всім без виключення недоторканність особи і дотримання інших прав і основних свобод». Слід зазначити, що на відміну від більшості офіційних документів, що приймаються різними громадськими організаціями, дана Конвенція має силу не тільки морального заклику - кожна держава, що приєдналася до неї, зобов'язана реально утілювати положення Конвенції у власному внутрішньому законодавстві (Україна ще не ратифікувала цього документу). Це ще одне свідчення важливості розгляду біомедичної етики як морально-етичної основи законотворчості в галузі медицини. Принцип автономії особи пацієнта потрібно розглядати як необхідний атрибут законотворчості у сфері медицини, з одного боку, і як важливу умову освоєння біомедичної етики медиками і юристами з погляду рівнів соціального регулювання медичної діяльності - з іншого. Окрім цього, на сьогодні розроблено проект Загальної декларації про біоетику і права людини ЮНЕСКО (2005 р.), метою якої є забезпечення універсального комплексу принципів і процедур, якими можуть керуватись держави при розробленні своїх законодавчих норм, політики й інших інструментів у галузі біоетики.

Принцип справедливості в галузі біомедичної етики полягає у тому, що кожен пацієнт, незалежно від соціального походження, матеріального стану, інших чинників, має право на отримання рівного обсягу медичної допомоги і рівного доступу до медичних ресурсів.

Особливе значення принцип справедливості має у сфері трансплантації органів і тканин людини і у військово-медичній практиці. Наприклад, «лист очікування» - документ, що засвідчує черговість реципієнтів на необхідний для пересадки донорський орган, відповідно до міжнародних і вітчизняних етичних і нормативно-правових документів - єдиний критерій черговості для реципієнтів. Однак існує практика лікування так званих комерційних хворих, які вносять грошові кошти за надання медичних послуг у сфері трансплантології, отримують необхідний трансплантат, минаючи черговість, не повинна розповсюджуватися[8]. До того ж Всесвітня організація охорони здоров'я проголошує, що необхідно забезпечувати рівну доступ трансплантатів виключно за медичними, а не за фінансовими чи іншими міркуваннями. Іншими словами, тільки медичні покази повинні бути орієнтиром для лікарів при визначенні витрачання обмежених медичних ресурсів. У цьому і полягає принцип справедливості в біомедичній етиці.

Військово-медична практика містить в собі достатню кількість прикладів, коли під сумнів ставиться той або інший принцип як права, так і біоетики. Під подвійною підлеглістю військових лікарів розуміється необхідність надання медичної допомоги з урахуванням принципів і правил біомедичної етики, проте в той же час службова залежність від військового командування полягає в необхідності здійснення дій, що виключають їх пояснення нормами біоетики. Прикладом порушення принципу справедливості в практиці діяльності військових лікарів може бути відома система сортування поранених і відбору пацієнтів у військовий час для першочергового лікування. Необхідність виконання великого обсягу роботи за рахунок обмежених людських ресурсів зобов’язує управління військовою медициною при масових втратах здійснювати заходи щодо першочергового винесення з поля бою, наданню медичної допомоги й евакуації тих осіб, які перспективні в плані одужання і повернення їх в лави. Відповідно, ті поранені, які за наслідками швидкоплинного огляду не потрапили в дану групу, на жаль, часто залишаються на полі бою. Тут принцип справедливості тісно пов'язаний із протиставленням права окремо взятої особи на життя та отримання медичної допомоги, з одного боку, й інтересами військової служби (держави) - з іншого. У демократично розвинених країнах, та і в Україні стосовно цивільного населення, це питання вирішується на підставі правових документів, які базуються зокрема на біоетичному принципі справедливості.

Таким чином, значення принципів біомедичної етики полягає у визначенні загальних напрямів її розвитку, появі нових положень, що регулюють ті чи інші суспільні відносини в медицині в ракурсі вже сформованих загальних положень даної міждисциплінарної галузі знань. Принципи біоетики важливі в плані розуміння етичної і моральної складової процесу законотворчості в сфері охорони здоров'я. Нормативно-правові документи працюватимуть тільки за умови, що вони базуються на первинно опрацьованих в аспекті біоетики положеннях.

Комітети з етики і їх роль в ухваленні рішення про біомедичне дослідження.Важливий чинник адекватного сприйняття біоетики як один з рівнів соціального регулювання медичної діяльності - функціонування комітетів (комісій) з етики. В даний час у межах проблем правового регулювання медичної діяльності особливого значення набувають питання ролі, значення і правових особливостей функціонування комітетів з питань етики (етичних комітетів) в галузі охорони здоров'я громадян. Ситуація, що існує сьогодні, дозволяє розглядати етичні комітети у таких аспектах:

- засіб захисту прав пацієнта й окремих категорій населення;

- один з розділів біомедичної етики - нової міждисциплінарної галузі знань;

- важливий інструмент юридичної регламентації окремих видів медичної діяльності.

Для кращого розуміння суті і призначення етичних комісій необхідно вказати, що в Україні це питання регламентується Законом України „Про лікарські засоби” від 04.04.1996 р. № 123/96 та Наказом МОЗ України „Про затвердження Типового положення про комісію з питань етики” від 13.02.2006 р. № 66. Серед основних завдань комісії передбачено, зокрема захист прав та інтересів залучених до клінічних випробувань лікарських засобів досліджуваних, захист прав та інтересів дослідників, забезпечення етичної та морально-правової оцінки матеріалів клінічного випробування. Як бачимо, в Україні сфера діяльності комісій, їх обсяг повноважень обмежені лише клінічними випробуваннями лікарських засобів.

Позитивним у цьому контексті є досвід РФ. Однією з основних функцій етичних комітетів у РФ є захист прав пацієнтів при наданні медичної допомоги і проведенні біомедичних досліджень. Новий імпульс становленню етичних комітетів додало інтенсивний розвиток нових і вже існуючих напрямів медицини: трансплантації органів і тканин людини, клонування й інших маніпуляцій з генетичним матеріалом, психіатрії. У зв'язку з цим актуальною є практика діяльності Етичного комітету Російського наукового центру хірургії РАМН, який виніс позитивну ухвалу щодо можливості виконання анатомічних резекцій печінки у живих споріднених донорів. Оскільки на законодавчому рівні подібне питання не знайшло свого рішення, така діяльність етичного комітету може частково замінювати правотворчу. В той же час не можна визнати, що рішення комітетів з питань етики носять юридичний характер, бо комітети не наділені такими повноваженнями.

У багатьох країнах світу прийнято оптимальні рішення щодо правового статусу етичних комітетів. Наприклад, у Німеччині в сферу діяльності етичних комітетів входять дві важливі функції - обов'язкова етична експертиза наукових проектів, що фінансуються з бюджету, а також експертиза програм випробування нових лікарських засобів. У США існує комітет з біоетики при президентові, який є найвищим експертним органом, що готує продумані рішення і щорічні доповіді для конгресу і президента з найбільш важливих проблем медицини і біоетики.

Крім діяльності по наданню медичної допомоги і проведенню біомедичних досліджень важливою функцією етичних комітетів є їх робота в справі вирішення конфліктних ситуацій між пацієнтами і медиками, з одного боку, і між медичними працівниками - з іншою. Це свого роду окремий випадок досудового рішення спірних питань. Звичайно, рішення етичного комітету не може слугувати формою правового акту, проте як варіант розв’язання спірних ситуацій є виправданим. Це буде одним з чинників запобігання юридичним конфліктам, які, на жаль, досить часті у сфері медичної діяльності.

Для того, щоб в Росії етичні комітети не були декларативними утвореннями, члени яких мають смутне уявлення про те, чим вони займаються, вчені пропонують необхідним на законодавчому рівні наділити етичні комітети відповідними повноваженнями в галузі захисту прав пацієнтів і досліджуваних, проведенні наукових досліджень і досудових форм вирішення конфліктних ситуацій в медицині. При цьому в дискусіях з даного питання доцільно брати участь юристам, медикам, філософам, представникам інших сфер діяльності.

Тому, вважаємо, враховуючи позитивний зарубіжний досвід функціонування етичних комітетів, що було б доречно та своєчасно створити етико-правовий комітет (етико-правова рада) в Україні як неупереджений і незалежний орган для вирішення конфліктів, що виникають при наданні медичної допомоги між суб’єктами медичних правовідносин.

Таким чином, підводячи підсумок значенню біоетики як рівня соціальної регламентації медичної діяльності, слід відзначити ряд важливих обставин:

1. Біомедичну етику необхідно розглядати як якісно новий (в порівнянні з лікарською етикою і медичною деонтологією) рівень соціального регулювання медичної діяльності.

2. Основне призначення біоетики - захист прав пацієнтів при здійсненні складних в медичному, етичному і правовому аспектах втручань.

3. Принципи і правила біомедичної етики важливо і необхідно розглядати в процесі законотворчості з актуальних питань охорони здоров'я.

4. Необхідно розширювати обсяг викладання біоетики у межах соціогуманітарних дисциплін медичної освіти, тим самим формуючи світогляд майбутніх лікарів з урахуванням як етичного, так і правового регулювання надання медичної допомоги. В той же час потребують певного висвітлення питання біоетики в курсах медичного права юридичних ВНЗів і факультетів.

5. Необхідно розширювати повноваження етичних комітетів при лікувальних установах, при цьому основною метою їх діяльності повинен стати захист прав пацієнтів при наданні медичної допомоги.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Назвіть види соціальних норм, які регулюють суспільні відносини у сфері медичної діяльності.

2. Які особливості корпоративних норм як соціального регулятора медичної діяльності?

3. Яким чином відбувається співвідношення норм моралі й права в системі соціальної регламентації медичної діяльності?

4. Назвіть й охарактеризуйте рівні соціального регулювання медичної діяльності.

5. Дайте визначення лікарської етики і деонтології у загальній структурі соціального регулювання медичної діяльності.

6. Назвіть й охарактеризуйте основні документи у сфері лікарської етики і деонтології.

7. Дайте визначення біоетики з точки зору загальної структури соціального регулювання медичної діяльності.

8. Які основні причини, що зумовили актуальність та інтенсивний розвиток біомедичної етики (біоетики) останнім часом?

9. Охарактеризуйте основні принципи біоетики з позицій соціальної регламентації медичної діяльності.