Глазодвигательные расстройства 1 страница

НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ БЕЗ ДВОЕНИЯ

Если нарушение движений глаз не сопровождается двоением, то это предполагает супрануклеарный характер поражения, то есть взоровые нарушения. При клиническом осмотре обнару­живается паралич только содружественных движениях глаз, в обоих глазах выявляется одинаковый дефицит движений, глазные яблоки остаются параллельными с сохранением направ­ления взора. Если же имеется косоглазие без двоения, то присут­ствует одно из двух других нарушений: содружественное косо­глазие или межъядерная офтальмоплегия. Рассмотрим после­довательно эти три ситуации.

A. СОДРУЖЕСТВЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ.

Содружественные параличи (нарушения движений глаз без расхождения по оси) всегда вызываются повреждением супранук-леарных центров.

I. Парез (паралич) взора в сторону.

1. Поражение стволового центра взора (инсульт, опухоли, рассеянный склероз, интоксикации).

2. Поражение лобного коркового центра взора в поле 8, пациент «смотрит на очаг» (инсульты, опухоли, атро­фические процессы, травма).

II. Парез (паралич) взора вверх (также как и вниз) отли-
чается от периферического паралича наружных глазных мышц
наличием феномена Белла, феномена «кукольных глаз».

1. Опухоль ствола мозга.

2. Несообщающаяся гидроцефалия.

3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич.

4. Болезнь Уипла (Whipple).

5. Болезнь Вильсона-Коновалова.

6. Хорея Гентингтона.

7. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефало-патия при злокачественных новообразованиях.

B. ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ВЗОРА:

1. Окулярная дисметрия (глаза осциллируют на фикси­рованном объекте, что наблюдается при заболеваниях мозжечка).

2. Врождённая окулярная апраксия (синдром Когана)

3. Окулогирные кризы

4. Психогенные девиации взора

C. СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

D. МЕЖЪЯДЕРНАЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ (сосудистое
поражение ствола мозга, рассеянный склероз, опухоль, редко —
другие причины)

А. СОДРУЖЕСТВЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ.

I. Паралич взора в сторону.

Нарушения движений глаз без расхождения по оси известны как содружественные параличи. Они всегда вызываются повреж­дением супрануклеарных центров взора в стволе мозга или коре. Нистагм при парезе взора часто сопровождается другими расст­ройствами. Дифференциация от прогрессирующей глазной мы­шечной дистрофии (медленно прогрессирующее заболевание, ча­сто сопровождается птозом, нарушениями функции мышц глотки) с полным параличом всех движений глаз в параллельных осях, редко является трудной. Причинами содружественных параличей могут быть:

1. Поражения стволового центра взора («nucleus para-abdu-
cens») в каудальной части моста. Поражение этого участка приво-
дит к невозможности смотреть на пораженную сторону.

Причины: сосудистые (часто у пожилых пациентов, внезапное начало, всегда сопровождается другими нарушениями), опухоли, рассеянный склероз, интоксикации (например, карбамазепином).

2. Поражение лобного коркового центра взора в поле 8. При его
ирритации отмечается отклонение глаз и головы к противоположной
стороне, которое иногда переходит в эпилептический адверсивный
приступ. Повреждение этой области приводит к отклонению взора и
головы к стороне поражения, поскольку преобладает активность про-
тивоположного поля 8 (содружественное отклонение); «пациент смо-
трит на очаг». Через несколько дней после появления поражения па-
циент способен смотреть прямо вперед, но ещё имеется беспокойст-
во глазных яблок при попытке смотреть в противоположную сторо-
ну. Со временем восстанавливается даже эта функция. Но остается
нистагм, наблюдавшийся при парезе взора, с быстрым компонентом
к противоположной стороне. Сохраняются следящие движения глаз.

Причины поражения лобного центра взора включают инсуль­ты, опухоли (часто сопровождаются симптомами раздражения, иногда психическими нарушениями лобного типа); атрофические

процессы (у пожилых пациентов, сопровождается деменцией и другими кортикальными нарушениями, в частности, нейропсихо-логическими); травма (указание в анамнезе, иногда наружные по­вреждения, переломы черепа, субъективные симптомы сотрясе­ния мозга, кровь в спинномозговой жидкости, редко другие невро­логические нарушения).

* Двусторонний паралич горизонтального взора (редкий не­врологический феномен) описан при рассеянном склерозе, ин­фаркте варолиева моста, кровоизлиянии в области моста, метаста­зах, абсцессе мозжечка и в качестве врождённого нарушения.

П. Парез (паралич) взора вверх (также как и вниз)

Парез взора вверх (синдром Парино, когда сопровождает­ся нарушением конвергенции), также как и вниз указывает на поражение в области покрышки ростральных отделов среднего мозга. Однако надо отметить, что у многих пациентов, особенно пожилых, в тяжелом состоянии или ступоре отмечается беспокой­ство глазных яблок при взгляде вверх. Истинный паралич верти­кального взора может быть распознан (и дифференцирован от пе­риферического паралича наружных глазных мышц) по наличию следующих признаков:

Феномен Белла. Экзаменатор пассивно поднимает верхнее веко, когда пациент пытается с силой закрыть глаза; выяв­ляется рефлекторная ротация глазного яблока вверх. Феномен «кукольных глаз». Когда пациент фиксирует взгляд на объекте, расположенном непосредственно перед глазами, экзаменатор сгибает голову пациента вперед. При этом взор пациента остается фиксированном на объекте благодаря ротации взора вверх (несмотря на парез произ­вольного взора вверх).

Причинами прогрессирующей вертикальной офтальмоп­легии могут быть:

1. Опухоль ствола мозга (частая причина, проявляется и дру­гими глазодвигательными нарушениями, параличом конвергенции, другими неврологическими расстройствами, в том числе симптомами поражения среднего мозга, го­ловной болью, проявлениями повышенного внутричереп­ного давления, при пинеаломе также преждевременным по­ловым созреванием).

2. Несообщающаяся гидроцефалия (отмечаются симптомы повышенного внутричерепного давления, у детей увеличе­ние размеров головы).

3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич, синдром

Стила-Ричардсона-Ольшевского (наблюдается у пожилых пациентов, сопровождается акинетическим паркинсоничес-ким синдромом, деменцией, редко тотальной наружной оф­тальмоплегией).

4. Болезнь Уипла (увеит, деменция, желудочно-кишечные расстройства).

5. Болезнь Вильсона — Коновалова.

6. Хорея Гентингтона.

7. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефало-патия при злокачественных заболеваниях.

B. ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ВЗОРА

Другие нарушения взора (которые частично проявляют себя как затруднения при чтении) также должны быть кратко упомянуты:

1. Окулярная дисметрия, при которой глаза осциллируют на фиксированном объекте. Это нарушение обнаруживается при за­болеваниях мозжечка.

2. Врожденная окулярная апраксия или синдром Когана. Чтобы перевести взгляд на другой объект, пациент должен повернуть голову дальше, за фиксированный взглядом объект. Когда из положения с избыточным поворотом головы глаза вновь зафиксированы на объекте, голова поворачивается обратно до правильного направления. Этот процесс приводит к причудливым движениям головы (которые должны быть дифференцированы от тика), также к затруднениям при чтении и письме (необходимо дифференцировать от врожденной алексии).

3. Окулогирные кризы — непроизвольная девиация глаз в одну из сторон, или более часто вверх. Раньше наблюдались при постэнцефалитическом паркинсонизме, являясь ранним симптомом этого заболевания (указания в анамнезе на заболева­ние с высокой температурой, другими экстрапирамидными симптомами; что помогает дифференцировать от истерии). В настоящее время самая частая причина— ятрогенная (по­бочный эффект нейролептиков).

4. Психогенные девиации взора.

C. СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие имеет следующие характеристики: Наблюдается с детского возраста.

Часто сопровождается снижением остроты зрения (амблиопия). При исследовании движений глаз отмечается косоглазие, один глаз не участвует в определенных направлениях движения.

При раздельном исследовании движений глаз, когда один глаз закрыт, движения другого глаза осуществляются в полном объеме.

Нефокусирующий глаз (закрытый экзаменатором) отклоня­ется к одной стороне (содружественное расходящееся или сходя­щееся косоглазие). Этот феномен может чередоваться в обоих гла­зах (содружественный альтернирующий страбизм; например, рас­ходящийся), и может быть выявлен тестом с закрыванием глаза. Также косоглазие является следствием врожденного или рано приобретенного расстройства балансирования (равновесия) глаз­ных мышц, обычно сопровождается снижением остроты зрения на один глаз, не имеет специфического неврологического значе­ния.

D. МЕЖЪЯДЕРНАЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ.

Межъядерная офтальмоплегия вызывает нарушение глазных осей без двоения. Поражение медиальных продольных пучков между стволовым центром взора и ядрами глазодвигательного нерва прерывает импульсы для латерального взора, идущие от стволового центра и гомолатерального ядра отводящего нерва к орально расположенным ядрам третьего нерва, которое контроли­рует внутреннюю прямую мышцу противоположного глаза. Отведенный глаз легко двигается латерально. Приведенный глаз не пересекает среднюю линию. Однако, конвергенция сохранена с обеих сторон, поскольку импульсы, идущие к обоим глазам от рострально расположенного центра конвергенции (ядро Перлиа), дают возможность «паретич-ному» глазу двигаться вместе с «непаретичным» глазом.

• Полная межъядерная офтальмоплегия наблюдается редко, но у многих пациентов с частичной межъядерной офтальмоплеги­ей заболевание манифестирует медленными саккадами только приведенного глаза.

Причиной межъядерной офтальмоплегии обычно является сосудистое поражение ствола мозга; рассеянный склероз или опу­холь. Очень редко нарушение движений глаз с расхождением по оси без двоения является результатом других причин — напри­мер, как часть синдрома гигантоклеточного артериита.

Диагностические исследования при межъядерной офтальмоплегия

Общий и биохимический анализ крови, МРТ или КТ, вызванные потенциалы разных модальностей, исследование ликвора, глазного дна, консультация окулиста.

NB: Глобальным параличом взора называют неспособность произвольно перемещать взор в любом направлении (тотальная офтальмоплегия). Глобальный паралич взора в изолированном виде наблюдается редко; ему обычно сопутствуют симптомы во­влечения смежных структур.

Основные причины: окуломоторная апраксия; синдром Гийена-Барре; миастения; тиреоидная офтальмопатия (особенно при соче­тании с миастенией); синдромы хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии; болезнь Вильсона-Коновалова; апоп­лексия гипофиза; ботулизм; столбняк; прогрессирующий супра-нуклеарный паралич; интоксикация антиконвульсантами; энцефа­лопатия Вернике; острые билатеральные повреждения в области варолиева моста или мезодиенцефалона, абеталипопротеинемия, ВИЧ-энцефалопатия, болезнь Альцгеймера, адренолейкодистро-фия, кортико-базальная дегенерация, болезнь Фара, болезнь Гоше, болезнь Ли, злокачественный нейролептический синдром, нейро-сифилис, паранепластический синдром, болезнь Уиппла

Для уточнения диагноза применяют МРТ; миастенические пробы; ЭМГ. Необходимо исключать ботулизм.

* См. также раздел «Нарушения взора».

НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ С ДВОЕНИЕМ

Наличие двоения у пациента с достаточной остротой зрения подразумевает вовлечение в патологический процесс глазных мышц или глазодвигательных нервов или их ядер. Отклонение глаз от нейтральной позиции (косоглазие) отмечается всегда, и может быть выявлено при непосредственном осмотре или с использованием приборов. Такой паралитический страбизм может возникать при следующих трех поражениях:

А. Поражение на мышечном уровне или механическое повреждение орбиты:

1. Окулярная форма мышечной дистрофии.

2. Синдром Кирнса-Сейра.

3. Острый окулярный миозит (псевдотумор).

4. Опухоли орбиты.

5. Гипертиреоз.

6. Синдром Брауна.

7. Miasthenia gravis.

8. Другие причины (травма орбиты, дистиреоидная орбитопатия).

B. Поражение глазодвигательных (одного или более) нервов:

1. Травма.

2. Компрессия опухолью (часто параселлярной) или анев­ризмой.

3. Артериовенозная фистула в кавернозном синусе.

4. Общее повышение внутричерепного давления (отводя­щий и глазодвигательный нервы.

5. После люмбальной пункции (отводящий нерв).

6. Инфекции и параинфекционные процессы.

7. Синдром Толосы-Ханта.

8. Менингиты.

9. Неопластическая и лейкемическая инфильтрация ме-нингеальных оболочек.

10. Краниальные полинейропатии (как часть синдрома Гийена-Барре, изолированные краниальные полинейро­патии: синдром Фишера, идиопатическая краниальная полинейрорпати).

11. Сахарный диабет (микроваскулярная ишемия).

12. Офтальмоплегическая мигрень.
13.Рассеянный склероз.

14. Изолированное поражение отводящего нерва или глазо­двигательного нерва идиопатического характера (пол­ностью обратимое).

C. Поражение глазодвигательных ядер:

1. Сосудистые инсульты (ОНМК) в стволе мозга.

2. Опухоли ствола мозга, особенно глиомы и метастазы.

3. Травма с гематомой в области ствола мозга.

4. Сирингобульбия.

А. Поражение на мышечном уровне или механическое повреждение орбиты.

Такие процессы могут приводить к нарушению движений глаз. При медленном развитии процесса двоение не выявляется. Мышечное поражение может быть медленно прогрессирующим (окуломоторная дистрофия), быстро прогрессирующим (окуляр­ный миозит), внезапным и интермиттирующим (синдром Броуна); оно может быть различной интенсивности и различной локализа­ции (миастения).

1. Окулярная форма мышечной дистрофии прогрессирует
годами, всегда проявляется птозом, позднее вовлекается шея и
мышцы плечевого пояса (редко).

2. Синдром Кирнса-Сейра, который включает, помимо мед-

ленно прогрессирующей наружной офтальмоплегии, пигментную дегенерацию сетчатки, сердечные блокады, атаксию, глухоту и маленький рост.

3. Острый окулярный миозит, также называемый псевдотумо­ром орбиты (быстро нарастает в течение дня, обычно двусторонний, отмечается периорбитальный отек, проптоз (экзофтальм), боль.

4. Опухоли орбиты. Поражение одностороннее, приводит к медленно нарастаю-щему проптозу (экзофтальму), ограничению движений глазного яблока, позднее — к нарушению зрачковой ин­нервации и вовлечению зрительного нерва (нарушению зрения).

5. Гипертиреоз проявляется экзофтальмом (при выраженном экзофтальме иногда наблюдается ограничение объёма движений глазного яблока с двоением), который может быть односторон­ним; положительным симптомом Грефе; другими соматическими симптомами гипертиреоидизма.

6. Синдром Брауна (Brown), который связан с механическим препятствием (фиброз и укорочение) сухожилий верхней косой мышцы (отмечаются внезапные, транзиторные, повторяющиеся симптомы, невозможность движений глаза вверх и кнутри, что приводит к двоению).

7. Miasthenia gravis (вовлечение глазных мышц с различной локализацией и интенсивностью, обычно с выраженным птозом, нарастание в течение дня, обычно вовлечение мышц лица и нару­шение глотания).

8. Другие причины: травма орбиты с вовлечением мышц: дис-тиреоидная орбитопатия.

В. Поражение глазодвигательных (одного или более) нервов:

Симптомы зависят от того, какой нерв, поражается. Такие повреждения вызывают параличи, которые легко распознаются. При парезе глазодвигательного нерва помимо косоглазия может отмечаться легкий экзофтальм, вызванный гипотонией прямой мышцы при сохраненном тонусе косых мышц, которые способст­вуют выдвижению глазного яблока наружу.

Следующие причины могут приводить к поражению одного или более глазодвигательных нервов:

1. Травма (помогают данные анамнеза) иногда приводит к двусторонним орбиталь-ным гематомам или, в крайних случаях, разрыву глазодвигательного нерва.

2. Компрессия опухолью (или гигантской аневризмой), осо­бенно параселлярной, вызывает медленно нарастающий парез глазодвигательных мышц и часто сопровождается вовлечением

зрительного нерва, а также первой ветви тройничного нерва.

Другие объемные поражения, такие как супраклиноидная или инфраклиноидная аневризмы сонной артерии (характерно всё указанное выше, медленно нарастающее вовлечение глазодвига­тельного нерва, боль и нарушение чувствительности в зоне пер­вой ветви тройничного нерва, редко кальцификация аневризмы, которая видна на простом рентгеновском снимке черепа; позднее — острые субарахноидальные кровоизлияния).

3. Артериовенозная фистула в кавернозном синусе (следст­вие повторных травм) в итоге приводит к пульсирующему экзоф­тальму, синхронному с пульсом шуму, который всегда слышен, за­стою в конъюнктивальных венах и на глазном дне. При компрес­сии глазодвигательного нерва ранним симптомом является мидри­аз, который часто появляется до паралича движений глаз.

4. Общее повышение внутричерепного давления (обычно первым вовлекается отводящий нерв, позднее глазодвигательный нерв).

5. После люмбальной пункции (после неё иногда отмечает­ся картина поражения отводящего нерва, но со спонтанным вос­становлением).

6. Инфекции и параинфекционные процессы (здесь также отмечается спонтанное восстановление).

7. Синдром Толосы-Ханта (и паратригеминальный синдром Редера) — очень болезненные состояния, проявляющиеся непол­ной наружной офтальмоплегией и иногда вовлечением первой ветви тройничного нерва; характерен спонтанный регресс в тече­ние нескольких дней или недель; эффективна стероидная терапия; возможны рецидивы.

8. Менингиты (включают такие симптомы, как лихорадка, менингизм, общее недомогание, поражение других краниальных нервов; оно может быть двусторонним; ликворный синдром).

9. Неопластическая и лейкемическая инфильтрация ме-нингеальных оболочек — одна из известных причин поражения глазодвигательных нервов на основании мозга.

10. Краниальные полинейропатии как часть спинальных полирадикулопатий типа Гийена-Барре; изолированные краниальные полинейропатии: синдром Миллера Фишера (час­то проявляется только двусторонней неполной наружной офталь­моплегией; также отмечается атаксия, арефлексия, паралич лице­вых мышц, в спинномозговой жидкости белково-клеточная диссо­циация), идиопатическая краниальная полинейропатия.

11. Сахарный диабет (нечастое осложнение диабета, отмеча­ется даже при легкой его форме, обычно вовлекаются глазодвига­тельные и отводящие нервы, без зрачковых нарушений; этот син­

дром сопровождается болью и заканчивается спонтанным выздо­ровлением в течение 3 месяцев. В основе — микроваскулярная ишемия нерва.

12. Офтальмоплегическая мигрень (редкое проявление ми-
грени; диагнозу помогают указания на мигрень в анамнезе, но
всегда необходимо исключать другие возможные причины).

13. Рассеянный склероз. Поражение глазодвигательных нервов часто является первым симптомом заболевания. Распознавание осуществляется на основе общепринятых крите­риев диагностики рассеянного склероза (См. раздел «Миелопа­тия хроническая»).

14. Идиопатическое и полностью обратимое изолированное поражение отводящего нерва (наиболее часто обнаруживается у детей) или глазодвигательного нерва.

15. Инфекционные заболевания, такие как дифтерия и ин­токсикация при ботулизме (отмечается паралич глотания и нару­шение аккомодации).

См. также раздел «Поражение глазодвигательного нерва».

С. Поражение глазодвигательных ядер:

Поскольку глазодвигательные ядра располагаются в стволе мозга среди других структур, поражение этих ядер проявляется не только парезом наружных глазных мышц, но также другими симптомами, что позволяет отличать их от поражения соответст­вующих нервов:

Такие нарушения почти всегда сопровождаются другими симптомами поражения центральной нервной системы и обычно бывают двусторонними.

При ядерном глазодвигательном параличе различные мышцы, иннервируемые глазодвигательным нервом, редко демонстрируют одинаковую степень слабости. Птоз обыч­но появляется только после паралича наружных глазных мышц («занавес падает последним»). Внутренние глазные мышцы часто щадятся.

Межъядерная офтальмоплегия приводит к косоглазию при определенном направлении взора и диплопии при взгляде всторону.

Наиболее частыми причинами ядерных нарушений движений глаз являются:

1. ОНМК в стволе мозга (внезапное начало, сопровождают­ся другими стволовыми симптомами, преимущественно перекре­стными симптомами и головокружением. Стволовые симптомы, обычно включающие ядерные глазодвигательные нарушения,

проявляются известными альтернирующими синдромами (см. раздел 5.2. «Неврологические синдромы повреждения мозго­вого ствола и альтернирующие синдромы»).

2. Опухоли, особенно стволовые глиомы и метастазы.

3. Черепно-мозговая травма с гематомой в области ствола мозга.

4. Сирингобульбия (не прогрессирует длительный период, отмечаются симптомы поражения по длиннику, диссоциирован­ные расстройства чувствительности на лице).

NB: Двоение может также наблюдаться при некоторых других поражениях, таких как хроническая прогрессирующая оф­тальмоплегия (см. раздел 4.4.6.2.), токсическая офтальмоплегия при ботулизме или дифтерии, синдром Гийена-Барре, энцефалопатия Вернике, синдром Ламберта-Итона, миотоничес-кая дистрофия.

Наконец, диплопия описана при помутнении хрусталика, неправильной коррекции рефракции, болезнях роговицы.

NB: Монокулярное двоение

(двоение при взгляде одним глазом).

Интригующим для невролога всегда является монокулярная диплопия. Такое состояние чаще может быть либо психогенным, либо обусловленным нарушением рефракции в глазу (астигма­тизм, нарушение прозрачности роговицы или хрусталика, дис­трофические изменения роговицы, изменения радужной оболоч­ки, инородное тело в средах глаза, дефект сетчатой оболочки, ки­ста в ней, дефектные контактные линзы).

Другие возможные причины (редкие): повреждения затылоч­ной доли (эпилепсия, инсульт, мигрень, опухоль, травма), тониче­ская девиация взора (содружественная), нарушение связи между лобным полем взора и затылочной областью, палинопсия, моно­кулярная осциллопсия (нистагм, мокимия верхней косой мышцы, подёргивания века)

NB: Двоение в вертикальной плоскости.

Такая ситуация встречается нечасто. Её основные причины: перелом основания орбиты с вовлечением нижней прямой мыш­цы; тиреоидная орбитопатия с вовлечением нижней прямой мыш­цы, окулярная миастения, поражение третьего (глазодвигательно­го) краниального нерва, поражение четвёртого (блокового) крани­ального нерва, косая девиация (skew deviation), миастения.

Более редкие причины: псевдотумор орбиты; миозит глазодви­гательных мышц; первичная опухоль орбиты; ущемление нижней прямой мышцы; нейропатия III нерва; аберранетная реиннерва-ция при повреждении III нерва; синдром Броуна (Brown) — фор­

_ма косоглазия, причиной которого является фиброз и укорочение сухожилия верхней косой мышцы глаза; двойной паралич элева­тора; хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия; синдром Миллера Фишера; ботулизм; монокулярный супранукле-арный паралич взора; вертикальный нистагм (осциллопсия); мио-кимия верхней косой мышцы глаза; диссоциированная вертикаль­ная девиация; энцефалопатия Вернике; вертикальный полутор­ный синдром; монокулярная вертикальная диплопия.

* См. также раздел «Острый паралич наружных глазодви­гательных мышц».

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО (Ш) НЕРВА (N. OCULOMOTORIUS)

Топическая диагностика поражения глазодвигательного нерва возможна на следующих пяти уровнях:

I. Ядерный комплекс глазодвигательного нерва и его корешок

в стволе головного мозга. П. Ствол нерва в субарахноидальном пространстве.

III. Кавернозный синус.

IV. Верхняя глазничная щель.

V. Глазница.

I. Одностороннее поражение на уровне ядерного комплек­са или корешка III нерва в стволе головного мозга.

1. Поражение всего ядра III нерва:

2.Поражение отдельного ядра ядерного комплекса:

3.Изолированное поражение

ядра для m. levator. 4.Парамедианное поражение

мезенцефалона

ральная ретракция века 5.Изолированное поражение

корешка III нерва:

ковой иннервации 6.Поражение корешка III нерва

Ипсилатерально — полный паралич III нерва Контралатерально — птоз и парез m. rectus superior Изолированный паралич какой-либо мышцы (например, т. rectus inferior). Изолированный двухсторон ний птоз

Плюс-минус синдром (ипсила-теральный птоз и контралате-

Изолированный парциальный или полный паралич III нерва с (или без) вовлечением зрач-

Ипсилатеральный паралич III

красного ядра и верхней ножки мозжечка

7.Поражение корешка III нерва и проводников в ножках мозга

8.Поражение корешка III нер­ва, красного ядра, чёрной субстанции и субталами-ческой области

нерва с контралатеральной атаксией и тремором (синдром Клода-Claude)

Ипсилатеральный паралич III нерва и контралатеральный гемипарез (синдром Вебера-Weber)

Ипсилатеральный паралич III нерва и контралатеральные хо-реиформные движения (синд­ром Бенедикта — Benedikt)

II. Поражение ствола III нерва в субарахноидальном пространстве.

Наблюдается полный паралич мышц, иннервируемых III нер­вом с (или без) вовлечением других краниальных нервов; движе­ния глазного яблока вверх и вниз невозможны.

III. Поражение III нерва в кавернозном синусе.

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом (с бо­лью или без боли), с (или без) сочетанным поражением IV, VI нер­вов (офтальмоплегия) и I ветви V нерва с синдромом Горнера на той же стороне.

IV. Поражение III нерва в верхней глазничной щели.

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением IV, VI и первой ветви V нервов, часто — экзофтальм.

V. Поражение III нерва в орбите.

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом. Если вовлекается зрительный нерв, развивается снижение остроты зре­ния. Возможен экзофтальм, хемоз.

* Возможные причины поражения III нерва: полинейропатии и мононейропатии (сахарный диабет и др.), аневризмы, опухоли, туберкулёма, инфаркты мозга, энцефалиты, демиелинизирующие заболевания, менингиты, травма, ущемление височной доли в от­верстии намёта мозжечка, Толосы-Ханта синдром, синус-тром­боз, каротидно-кавернозная фистула, артерио-венозная мальфор­мация, офтальмический герпес, орбитальный псевдотумор, апоп­лексия гипофиза, «инсульт нерва», сифилис, врождённая гипо­плазия нерва, офтальмическая мигрень, васкулит, саркоидоз, ин­фекционный мононуклеоз и другие вирусные инфекции, пост­

вакцинальная нейропатия и другие заболевания. Неизвестная причина изолированного паралича III нерва — около 30 % всех случаев.

** Заболевания, симулирующие поражение III нерва: тирео­токсикоз, миастения, межъядерная офтальмоплегия, содружест­венное косоглазие, прогрессирующая наружная офтальмоплегия.

ПОРАЖЕНИЕ ОТВОДЯЩЕГО (VI) НЕРВА (N. ABDUCENS)

Топическая диагностика повреждений отводящего (VI-го) нерва возможна на следующих трёх уровнях:

I. Уровень ядра отводящего нерва.

II. Уровень корешка отводящего нерва.

III. Уровень (ствола) нерва.

I. Повреждения VI нерва на уровне его ядра в стволе го­ловного мозга

1. Поражение ядра VI нерва:

2.Поражение дорзо-латераль­ного отдела варолиева моста:

Паралич взора в сторону очага поражения.

Ипсилатеральный паралич взо­ра, периферический парез ми­мических мышц, дисметрия, иногда с контралатеральнным гемипарезом (синдром Фовил-ля — Foville)

П. Повреждения на уровне корешка VI нерва

1. Поражение корешка VI нерва

2. Поражение передних параме-дианных отделов моста

3.Поражение в области препон-тинной цистерны.

Изолированный паралич мыш цы, поворачивающей глазное яблоко кнаружи. Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых VI и VII| нервами, плюс контралатераль-ный гемипарез (синдром Миль яр-Гублера (Millard-Gubler). Паралич мышцы, отводящей глаз кнаружи, с (или без) кон-тралатеральным гемипарезом (если вовлечён кортикоспи-нальный тракт)

III. Повреждения ствола отводящего нерва.

1. Поражение в области верхуш­ки пирамидки (канал Дорел-ло — Dorello)

2. Кавернозный синус

3.Синдром верхней глазничной щели

4. Орбита

Паралич отводящей глаз мыш­цы (VI нерв); снижение слуха на этой же стороне, лицевая (особенно ретроорбитальная) боль (синдром Градениго — Gradenigo)

Изолированное вовлечение! VI нерва; или вовлечение VI нерва плюс синдром Горнера; также могут поражаться III, IV нервы и I ветвь тройничного нерва. Экзофтальм, хемоз. Поражение VI нерва с вариа­бельным вовлечением III, IV нервов и I ветви V нерва. Воз­можен экзофтальм. Симптомы поражения VI нерва| (и других глазодвигательных нервов), снижение остроты зре ния (И нерв); вариабельный экзофтальм, хемоз.