Дифференциально-диагностические критерии вагинальных выделений

Признаки	Нормальное состояние	Бактериальный вагиноз	Кандидоз	Трихомо-ниаз
Тип влагалищ­ных выделений	Образуют­ся комочки	Гомогенные сливкообразные	Творо­жистые	Гомо­генные пенистые
рН	<4,5	>4,5	<4,5	<4,5
Аммиачный запах	Отсутст­вует	Имеется	Отсутс­твует	Имеется или от­сутствует
Ключевые клетки	Отсутст­вуют	Имеются	Отсутс­твуют	Отсутс­твуют
Трихомонады	Отсутст­вуют	Отсутствуют	Отсутс­твуют	Имеются

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 85

Признаки	Нормальное состояние	Бактериальный вагиноз	Кандидоз	Трихомо-ниаз
Дрожжевые споры или псевдонити	Отсутству­ют	Отсутствуют	Имеются	Отсутст­вуют
Лактобапиллы, другие бак­терии	Имеются	Отсутствуют	Имеются	Имеют­ся или отсутст­вуют

Лечение

В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения чис­ленности возбудителя в биоптате с последующим восстанов­лением в нем сингенной (нормальной) микрофлоры; про­водится также модуляция местных и общих защитных сил организма.

І.Местное лечение состоит из двух этапов: этиотропного лече­ния и восстановления естественного биоценоза влагалища.

/ этап — этиотропное лечение (в зависимости от вида выяв­ленного возбудителя):

1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:

♦ при гнойных выделениях в острой стадии: раствор ка­лия перманганата 1 : 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спирто­вого раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;

♦ при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринце­вание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стака­на кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;

♦ при аллергизации — спринцевание отваром трав в объё­ме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложе­ние 4, раздел 4.3);

2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно
с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором
цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем
1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут.,
7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.

Таблица 2.2

Клинико-кольпоскопическая симптоматика специфических воспалительных процессов женских половых органов

Клинико- К0ЛЫ10С- копиче-ский тест			Воспалительный процесс
Трихомо­надний	Хлами-дийный	Микоплаз-менный	Канди-дозный	Вирусный	Туберку­лезный	Сифилити­ческий
Иденти­фикация возбуди­теля	Нативный мазок,ПЦР	Нативный мазок, соскоб,ПЦР, РСК, ИФА	Бактериаль­ный посев на среды, ПЦР	Бактери­оскопия, бактери­альный посев	Морфоло­гическое и вирусоло­гическое исследова­ние, ПЦР	Бактериаль­ный посев, морфологи­ческое иссле­дование	РСК, РИФ,РИБТ
Лока­лизация процесса	Влагалище, шейка матки, реже вульва	Шейка мат­ки, уретра, мочевой пузырь, при­датки матки	Шейка мат­ки, влагали­ще, эндомет­рий, трубы	Вульва, влагали­ще, реже в сочетании с шейкой матки	Вульва, влагали­ще, реже в сочетании с шейкой матки, урет­ра, придат­ки матки	Шейка матки, эндометрий, придатки матки	Шейка мат­ки, вульва
Распро­странён­ность процесса	Очаговый или диффузный	Чаще диф­фузный	Очаговый или диффуз­ный	Чаще диф­фузный	Чаще лока­лизованный	Чаще локали­зованный	Чаще лока­лизованный

Клиника	Обильные бе­ли с пузырь­ками газа, зуд, дизурия, после полово­го сношения неприятные ощущения во влагалище	Скудные выделения из уретры, вла­галища, зуд в уретре, вульве, боле­вой синдром	Скудная сим­птоматика, под маской банального воспаления	Жжение, боль во влагали­ще, бели	Бели, боли, жжение, зуд или отсутс­твие клини­ки	Бели, незначи­тельные боли, контактные кровотечения, стертое тече­ние, наличие язвы типа псевдоэрозии	Жалоб нет, иногда бели, наличие дру­гих проявле­ний
Кольпо-скопия	Поверхность ярко-красно­го цвета с желто-точеч­ной крапчас-тостью («сим­птом манной крупы»), истончение атрофия эпителия, отёк слизис­той, сосудис­тые петли расширены, шероховатые налёты на шейке матки, легко снима­ются.	Длительно существу­ющая псевдо­эрозия, учас­тки дискера-тоза на ней чередуются с участками гиперемии, древовид­ные сосуды реагируют на уксусную кислоту, ретенцион ные кисты, лимфоидные фолликулы у наружного зева	Шейка матки неравномер­но окрашена, чередование гиперемии и белесоватых участков, сла­бо выражена гиперемия, напоминает незакончен­ную зону трансформа­ции, иногда длительно текущая псев­доэрозия, не поддающая ся лечению	Творожис­тые бели легко сни­маются, под ними ярко-красная поверх­ность, отек, налёт на­поминает лейкопла­кию.	Мелкие, множес­твенные везикулы, после вскры­тия — язвоч­ки с серова­то-жёлтым налётом на фоне гипере­мии, после заживления нет рубцов, течение длительное, наличие остаточных явлений воспаления	Наличие язвенной по­верхности се­роватого цвета , дно язвы с туберкулезны­ми бугорками, края плотные, подрытые, не кровоточит	Сифилома схожа с ра­ковой язвой, поверхность яркая, блес­тящая (типа стекла), слегка изъ­язвленная, сосуды идут радиально, чередование красных и белых полос с папиллома-тозом у зева

88 Практическая гинекология

3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:

а) при неспецифической бактериальной флоре:

• полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;

• тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;

• мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомици­на, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;

• микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;

• бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.

б) при гарднереллах:

• Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в со­ставе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолли­кулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;

• гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;

• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;

• метронидазол — 0,5 г ( 2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;

• клион-Д 100— ( 100 мг метронидазола и 100 мг ми-коназола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.

в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х мен­
струальных циклов):

• метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;

• тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 89

• макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;

• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 ва­гинальной свече на ночь, 10 дней;

• трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в тече­ние 10 дней;

• нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г пре­парата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозоль­ная пена 2 раз/сут.;

• Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;

• гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.

г) при дрожжеподобных грибах:
препараты полиенового ряда:

• нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;

• натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;

• пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;

препараты имидазолового ряда:

• клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;

• канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таб­летки;

• миконазол — вагинальный крем, 6 дней.

д) при генитальном герпесе:

препараты прямого противовирусного действия:

• ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;

• бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;

• эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;

90__________________________________________ Практическая гинекология

интерфероны и их индукторы (приложение 3):

• а-интерферон в свечах, содержит 2 х 10⁶ ЕД интерфе­рона, вагинально, 7 дней;

• виферон — свечи, по 1—2 раз/сут., в течение 5—7 дней;

• полудан — 200 мкг местно 2—3 раз/сут., 5—7 дней;

• гепон— 2—6 мг разводят в 5—10 мл физраствора, в виде спринцеваний или влагалищных тампонов 1 раз/день, 10 дней.

препараты противовирусного действия рас­тительного происхождения:

• алпизарин — 2 % мазь местно 3—4 раз/сут.;

• мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю.

2 этап — восстановление естественного биоценоза влага­лища

Проводится после завершения курса этиотропной терапии:

♦ бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней, ; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;

♦ бификол (лиофильно высушенная микробная масса ак­тивных штаммов бифидобактерий и кишечной палоч­ки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;

♦ лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;

♦ колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — ва­гинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;

♦ вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;

♦ ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;

♦ «Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. жи­вых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиоти-ческой культуры) — интравагинально вводят предвари­тельно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 91

II. Общее лечение.

Проводится при выраженных клинических проявлениях в зависимости от вида возбудителя (раздел 2.2) при отсутствии эффекта от проведения только местного лечения .

III. Витаминотерапия.

♦ поливитаминотерапия курсами (витрум, центрум, юни-кап, мультитабс);

♦ рибофлавин — 0,005 г 2 раз/сут.;

♦ аскорбиновая кислота (200 мг) с токоферола ацетатом (100 мг) 3 раз/сут.

IV. Иммунотерапия(приложение 3).

V. Фитотерапия— отвары и настои для спринцеваний (сбо­
ры для приёма внутрь приведены в приложении 4.3.)

Фитопрепарат	Способ изготовления
Трихомонадний или микозный кольпит
Лепеха обык­новенная	30 г сухого корня залить 1 л воды, кипятить 10 мин., настоять, спринцеваться 2 раз/сут.
Бадан толсто­листный	Экстракт корня: 50 г корня с корневищами залить 100 мл кипятка, упарить до уменьшения объёма в 2 раза. Развести 1 ст. л. в 1 л тёплой воды. Для орошения шейки матки в течение 10—15 мин.
Бузина чёрная	Настой для спринцевания: 300 г цветков залить 500 мл кипятка, настаивать 20мин.
Горчак поче­чуйный	Раствор для спринцевания: 100 мл настоя развести 1 л кипятка. Использовать 1—2 раз/сут. Настой: 2 ст. л. размельчённого растения залить 2 стаканами кипятка, настаивать 10-15 мин.
Громат	Отвар: 2 ч. ложки размельчённой кожуры плодов залить стаканом воды, кипятить 15 мин., отстаивать до охлаждения, развести 1 л воды. Спринцевание 2 раз/сут.
Крапива жгучая	Настой для спринцевания: 30 г измельчённых высу­шенных цветов залить 1 л кипятка, настоять 4—5 час, процедить. Лечение — 10 дней.
Бактериальный кольпит
Кувшинки жёлтые	Отвар для спринцевания: 50 г измельчённых корне­вищ залить 1 л кипятка, кипятить 15 мин., охладить.

Продолжение

92 Практическая гинекология

Окончание

Фитопрепарат	Способ изготовления
Перстач пря­мостоящий	Раствор для спринцевания: 200 мл отвара развести кипятком до 1 л. Использовать в теплом виде 2 раз/сут. Отвар: 1 ст. л. измельчённого корневища залить 200 мл воды, кипятить 5—10 мин., охладить.
Омела белая	Раствор для спринцевания: 1—1,5 ложки измельчён­ных листьев залить 1 л кипятка, охладить.
Мать-и-мачеха	Отвар для спринцевания: 50 г листьев залить 1 л воды, кипятить 5 мин., охладить.
Можжевель­ник обыкно­венный	Отвар для спринцевания: 20 г плодов залить 1 л воды, кипятить 5 мин; охладить. Использовать 2 раз/сут. Противопоказано при беременности.
Календула аптечная	Раствор для спринцевания: готовят из настоя или настойки календулы — готового лекарственного препарата: на 1 л кипятка 200 мл или 3—4 ч ложки.
Облепиха обыкно­венная	Масло во флаконах по 50, 100, 200 мл. Тампон с маслом вводить на 12—14 час после спринцевания влагалища. Курс 2—3 недели.
Ромашка аптечная	Настой для спринцевания: 1 ст. ложку цветов за­лить 1 л кипятка, охладить. Использовать в теплом виде — утром и вечером.
Сосна обык­новенная	Отвар из почек: 10 г почек залить стаканом воды, кипятить 2 мин, использовать для спринцевания.
Череда обык­новенная	Раствор для спринцевания: 20 г высушенных плодов залить 1 стаканом кипятка. Настоять 2 часа; развес­ти кипятком до 1 л. Использовать утром и вечером.
Чеснок поса­дочный	Каша: растереть 3—4 зубка, обмотать марлей, завя­зать и ввести тампон во влагалище на 4—6 часов (утром и вечером).
Чистотел большой	Настой для спринцевания: 30 г травы залить 1 л кипятка. Настоять 3-4 час. Противопоказан при беременности.
Шалфей ле­карственный	Настой для спринцевания: 20 г измельчённых лис­тьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 10 мин; охладить. Развести кипятком до 1 л.
Эвкалипт шаровидный	а) настой для спринцевания: 30 г листьев залить 1 л кипятка, настоять; б) 1 ч ложку 1 % спиртового раствора эвкалипта (готовый препарат) растворить в 1 л воды.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 93

Фитопрепарат	Способ изготовления
	Язвенный кольпит
Дуб обыкно­венный	Раствор для спринцевания: 2 ст. ложки из­мельченной коры залить 2 л. воды, кипятить 10 мин., охладить
	Хронический кольпит
Материнка обыкновен­ная	Раствор для спринцевания: 20—30 г измельчённой травы залить 2—3 л кипятка, настоять до охлажде­ния. Использовать в теплом виде.
	Старческий кольпит
Зверобой дырчатый	Масло: 0,5 кг свежих цветков с листьями растения измельчить и залить 1 л свежего подсолнечного мас­ла, настаивать в тёмной посуде 3 недели. Использо­вать для тампонов.

VI. Физиотерапия

Общие противопоказания для физиотерапии:

♦ злокачественные новообразования;

♦ системные заболевания крови;

♦ резкое общее истощение (кахексия);

♦ гипертоническая болезнь IIIстепени;

♦ резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга;

♦ заболевания сердца в стадии декомпенсации;

♦ лихорадочные состояния (повышение температуры тела выше 38 °С);

♦ активный лёгочной туберкулёз;

♦ эпилепсия с частыми припадками;

♦ психозы с явлениями психомоторного возбуждения;

♦ перитонит, абсцессы;

♦ повреждение кожи в области воздействия.
/. Острая стадия кольпита

1. Воздействие электрическим полем УВЧ на область промеж­ности: 20—30 Вт, 10 минут ежедневно, курс 5—8 процедур.

2. УФ-облучение вульвы: 2 биодозы + 1 биодоза через 2 дня, курс 6 процедур.

II. Подострая и хроническая стадии кольпита 1. Электролитное прижигание в сочетании с цинк-элект­рофорезом по Келлату: сила тока 10 мА, 10 минут, 1 раз в неде­лю, курс 6—8 процедур.

94 Практическая гинекология

2. СМВ-терапия на область влагалища. Интенсивность 5 Вт (не более), ежедневно, курс 10—15 процедур.

3. УВЧ на область промежности: 30 Вт, 20 минут ежеднев­но, курс 10—15 процедур.

4. Местная дарсонвализация влагалища: мощность сред­няя (до ощущения лёгкого тепла), 10—15 минут, еже­дневно, курс 12—15 процедур.

5. Лазерное облучение вульвы, контактная методика: 0,63 мкм, ППЭ 10 Вт/см², 5—10 минут ежедневно, курс 10 процедур.

6. Ультрафонофорез влагалища: лекарственный препарат (димексид, раствор натрия гидрокарбоната, мазь гид-рокортизоновая), 3 МГц, 50—70 мкм, 2—3 минуты еже­дневно, курс 5-Ю процедур.

Использование озонотерапии влечении неспецифического коль­пита и бактериального вагиноза.

Озон обладает бактерицидным, фунгицидным, вирусо-литическим, антистрессовым, десенсебилизирующим и им-муно-модулирующими свойствами. Озон предотвращает микробную агрессию (прямой контакт с микроорганизмами за счёт повышения окислительного потенциала разрушает капсид бактерий и вирусов и их ДНК и РНК), активирует за­щиту (повышает уровень иммуноглобулинов). Преимущества озонотерапии перед антибиотиками: озон не оказывает от­рицательного влияния на организм; к нему не возникает ре­зистентность; озон обладает универсальным бактерицидным действием.

Методика озонотерапии: озонокислородную газовую смесь с концентрацией озона 1500—2500 мкг/л, полученную с по­мощью озонатора АОД/Н/0,1, серии «Медазонс» (Арзамас— Н. Новгород) вводят во влагалище со скоростью 0,5—1 л/мин в течении 5—10 минутпосле предварительной обработки влагали­ща озонированнойдистиллированнойводой, ежедневно,1 курс 5—8 дней. Озонирование дистиллированной воды осуществля­ют непосредственно перед процедурой, используя насыщаю­щую концентрацию 5000 мкг/л озонокислородной смеси, дли­тельность озонирования флакона объёмом 400 мл — 15 мин.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 95

Цервицит

Экзоцервицит — воспалительный процесс в области слизис­той оболочки влагалищной части шейки матки.

Эндоцервицит — воспалительный процесс в области слизис­той оболочки цервикального канала.

Классификация эндоцервицита:

I. По течению: острый и хронический.

II. По распространённости процесса: очаговый и диф­фузный.

Возбудителями эндоцервицита являются: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус папилломы человека, кандиды, гарднереллы.

Эндоцервициту сопутствуют псевдоэрозии шейки матки, эктропион, кольпит, эндометрит, сальпингит. Длительность течения заболевания связана с проникновением микробов в ветвящиеся железы (крипты, каналы) слизистой оболоч­ки канала шейки матки, чему способствуют травмы шейки во время родов, абортов, диагностического выскабливания матки.

Гистологически выявляются: гиперемия слизистой обо­лочки, её отёчность; слущивание поверхностного эпителия, образование инфильтратов в подэпителиальном слое и строме. Инфильтраты состоят из сегментоядерных лейкоцитов, лимфо­цитов, плазмоцитов. Могут образовываться перигландулярные абсцессы. В хронической стадии гиперемия, отёчность выра­жены слабее, происходит регенерация участков слизистой обо­лочки в местах отторжения покровного эпителия, при которой может произойти метаплазия эпителия, частичное замещение цилиндрического эпителия плоским.

Клиника эндоцервицита

Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоско-пии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гипере-

96 Практическая гинекология

мированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.

Хронический эндоцервицит возникает в результате невыяв-ленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характе­ризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влага­лищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфи­цирование). Возникают инфильтраты с последующим разви­тием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.

Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндо-цервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и деск-вамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпи-телиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плаз-моцитов. Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множествен­ные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.

Диагностика

Обязательные исследования:

♦ микроскопия выделений из цервикального канала, вла­галища иуретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;

♦ бактериологический посев нативного материала с вы­делением возбудителя и определением его чувствитель­ности к антибиотикам;

♦ мазок на онкоцитологию.
Дополнительные исследования:

♦ общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;

♦ диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 97

♦ кольпоскопия: обнаружение изменённых участков в ви­де отдельных, различных по диаметру (0,1—0,5 см) об­разований, выступающих над поверхностью эпителия, имеющих желто-красный цвет и окружённых беловатой каймой, свойственной воспалительному процессу; рас­положение на поверхности изменённых участков тон­ких, деформированных сосудов; у некоторых больных очаги сливаются, поражая большие участки, где видны петли расширенных сосудов, а также точечные кровото­чащие сосуды; очаговая или диффузная гиперемия. Лечение

Цель лечения — устранение этиологического фактора, со­путствующих воспалительных заболеваний половых органов (ликвидация неспецифического воспалительного процесса), повышение факторов специфической и неспецифической за­щиты организма, нормализация обмена веществ, стимуляция процессов регенерации.

I. Общее лечение — этиотропное.

Показано в острой стадии заболевания с учётом клиничес­кой картины, вида возбудителя и чувствительности микроорга­низмов к антибиотикам (раздел 2.2.).

II. Местное лечение: спринцевание, обработка влагалища и
шейки матки, инстилляция в эндоцервикс, введение влагалищ­
ных свечей и тампонов с последующим восстановлением ес­
тественного биоценоза влагалища проводится по принципам,
описанным в разделе „Кольпит" (2.3.3.), в зависимости от вида
возбудителя (раздел 2.2.). Необходимо также проводить диатер-
мопунктуру или вскрытие наботовых кист (в них нередко со­
держатся микроорганизмы); при наличии деформаций шейки
матки после противовоспалительного лечения показана плас­
тическая операция шейки матки.

III. Иммунотерапия (приложение 3).

IV. Фитотерапия (приложение 4.3.).

V. Физиотерапия.
Острая стадия

1. УФО трусиковой зоны по Желоковцеву: 2—3 биодозы + + 1 биодоза, ежедневно, № 8.

98 Практическая гинекология

2. Воздействие электрическим полем УВЧ на область мат­ки — 20-30 Вт, 10 мин, ежедневно, № 5-8. Подострая и хроническая стадии

1. ДМВ-терапия на область матки. Интенсивность — 8—12 Вт, 10 мин. ежедневно, № 10—15.

2. Высокочастотная магнитотерапия матки. Доза слабо­тепловая, 10 мин., ежедневно, № 15—20.

3. Низкочастотная магнитотерапия матки. Магнитная ин­дукция 35 мТл, режим импульсный, 20 мин, ежедневно, № 10-15.

4. Диадинамические токи на область матки. Сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, еже­дневно, № 12—15.

5. СМТ на область матки. В режиме работы со сменой полярности в середине воздействия каждым из то­ков: IPP — 4 мин., частота модуляции 150 Гц, глубина 50—75 %, NPP — 6 мин, частота модуляции — 60 Гц, глу­бина 50—75—100%, длительность посылок 2—3 с, сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибра­ции, ежедневно, № 12—15.

6. Магнийэлектрофорез на область матки. Длительность процедуры 20 мин, ежедневно, № 10—15.

7. Местная дарсонвализация при помощи влагалищного электрода.

8. Влагалищная лазеротерапия — 10 мин, ежедневно, № 10-12.

9. Аку- и лазеропунктура на точки: хэ-гу, изянь-ши, мэй-гуань, изу-сань-ли.

10. Влагалищные грязевые тампоны, 10 мин., ежедневно, №10.

Эндометрит

Эндометрит— воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия; при проникновении вос­паления в более глубокие ткани (базальный слой эндометрия, миометрий) заболевание называется эндомиометрит. Особен­ностью эндометрита является частый переход восходящей ин­фекции на маточные трубы.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 99

Возбудителями являются прежде всего микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболева­ние вызывают условно-патогенные анаэробы — возбудите­ли бактериального вагиноза (Prevotella spp., Peptostreptococus spp., Gardnerella vaginalis), еще реже — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Воспалительные заболевания матки часто развиваются на фоне бактериального вагиноза, посколь­ку размножающиеся во влагалище анаэробы снижают защит­ные свойства шеечной слизи, что значительно облегчает рас­пространение восходящей инфекции.

Возникновению заболевания способствуют роды, внутрима-точные вмешательства (осложнённые аборты, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография, внутриматоч-ные контрацептивы), общие инфекционные заболевания.

Поражаются функциональный и базальный слои слизис­той оболочки матки. Воспалительный процесс может распро­страниться на всю слизистую или носить очаговый характер. При тяжёлом эндометрите в процесс вовлекается мышечный слой, поражение которого также может быть диффузным и очаговым.

Острый эндометрит

Клиника: Клинические признаки острого процесса про­являются на 3—4 день после занесения инфекции в полость матки. Отмечается повышение температуры тела, боли вни­зу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палоч­ка), эпителиальный покров на некоторых участках эндомет­рия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушения от­торжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперпо-лименореи.

При гинекологическом исследовании матка несколько уве­личена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При пораже­нии тазовой брюшины появляется болезненность при смеще-

100 Практическая гинекология

нии шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины). В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево, ускорение СОЕ. Острая стадия эндометрита продол­жается 8—10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хро­ническую форму. Диагностика

1. Анамнез (внутриматочное вмешательство, некроз под-слизистого узла и др.).

2. Объективное исследование.

3. Гинекологическое исследование.

4. Бактериологическое исследование содержимого из по­лости матки (определение микробной флоры).

5. Выявление возбудителя в цервикальном канале методом ПЦР.

6. УЗИ органов малого таза (величина матки, толщина М-эха, выявление тубоовариальных абсцессов).

7. Диагностическая лапароскопия (позволяет возможность осмотреть придатки матки и исключить другую острую хирургическую патологию).

8. Биопсия эндометрия.

Лечение. При остром эндометрите назначают постельный режим, холод на низ живота, антибактериальные препараты (конкретные препараты и их дозы индивидуальны в зависи­мости от тяжести процесса, длительности заболевания, вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (Прило­жение 1). Для воздействия на анаэробную микрофлору (ко­торая часто присоединяется к аэробным микроорганизмам) назначают также метронидазол, орнидазол, тинидазол. Несте­роидные противовоспалительные средства {ацетилсалицило­вая кислота, нимесулид, кетанов и др.); седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.); десенсибилизирую­щие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.); при повышенной кровопотере — средства, повышающие сократительную спо­собность матки и крововосстанавливающие средства; приме­няется иммуномодулирующая терапия (Приложение 3). Воз­можно применение проточного дренирования полости матки охлаждёнными растворами антисептиков (Василевская В.И.,

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 101

Грищенко, 2004). Удаление из полости матки субстратов, под­держивающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань), проводится после 2—3 дней активной ан­тибактериальной и инфузионной терапии, нормализации тем­пературы тела.

Хронический эндометрит: воспалительный процесс распро­страняется на базальный слой эндометрия, нередко на миомет-рий. Эндометрий гиперемирован, местами некротизирован, выделений становится меньше, они принимают слизисто-гнойный характер. Клинические симптомы выражены меньше, чем при остром эндометрите, что затрудняет диагностику; тем­пература тела нормальная. Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии, что связано с нарушением процессов десквамации и репарации эн­дометрия, а также сократительной функции матки. При влага­лищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.

Диагностика базируется на данных анамнеза (указываю­щих на перенесённый острый эндометрит), боли внизу живо­та, пояснице и крестце, увеличение и болезненность матки, слизисто-гнойные выделения и нарушения менструального цикла.

Лечение при хроническом эндометрите должно быть ком­плексным и состоять из биологических, фармакологических, физио- и бальнеотерапевтических методов лечения.

Гоновакцинотерапия (0,2 мл — 200 млн. микробных тел, повторяется через два дня с увеличением дозы при каждом повторном введении на 0,2 мл, всего на курс — 2 мл гоновак-цины). При сопутствующей гипофункции яичников показана циклическая гормонотерапия. Кроме того, назначают витами­ны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. Во время менструации показаны антибиотики широкого спектра действия. При возникновении маточных кровотечений — сим­птоматическая кровоостанавливающая терапия. Возможны ин­сталляции в полость матки антисептических средств.

Из физиотерапевтических методов лечения предпочтитель­на физиобальнеотерапия, назначаемая с целью улучшения ге­модинамики органов малого таза, стимуляции сниженных фун-

102 Практическая гинекология

кций яичников и эндометрия, повышения иммунологической реактивности организма. Наиболее часто применяют префор-мированные физические факторы (микроволны сантиметро­вого диапазона, УВЧ, ультразвук в импульсном режиме, элект­рофорез меди, цинка). Эффективны лечебные грязи, озокерит, парафин, радоновые воды (ванны, орошения).

Сальпингоофорит

Сальпингоофорит— воспаление маточных труб и яичников, возникающее вследствие проникновения возбудителя восходя­щим путём из влагалища и матки, нисходящим — из брюшины, лимфогенным — из прямой, сигмовидной кишки или аппен­дикса, а также гематогенным путём. Сальпингоофорит отно­сится к числу самых частых локализаций воспалительных забо­леваний внутренних половых органов. Заболевание вызывают гонококк, патогенные и условно патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерокок­ки), хламидии, мико- и уреаплазмы, неспорообразующие ана­эробы и др. Чаще всего наблюдаются микробные ассоциации.

Воспалительный процесс труб и яичников имеет общий патогенез, сходную симптоматику и редко развивается изоли­рованно один от другого. Воспаление начинается с эндосаль-пинкса, распространяется на мышечную и серозную оболочку трубы, покровный эпителий яичника. Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела трубы способ­ствует возникновению мешотчатых образований с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При гнойном сальпингоофорите образуются сращения с пари­етальной брюшиной малого таза, кишечником, сальником.

По течению процесса выделяют острый, подострый и хро­нический сальпингоофорит (табл. 2.3).

Клиника. Симптоматика характеризуется общими и мест­ными проявлениями.

К местным проявлениям относятся: ноющая интенсивная боль в паховой области, боль может иррадиировать в крестец, усиливается при переохлаждении, интеркуррентных заболева­ниях, до и во время менструации. Бели слизистого, серозного или гнойного характера. Нарушения менструального цикла

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 103

(полименорея, олигоменорея, альгодисменорея) связаны пре­имущественно с дисфункцией яичников (гипофункция, анову-ляция), нередко возникает бесплодие.

Общие проявления: все общевоспалительные симптомы (по­вышение температуры тела, слабость, недомогание, быстрая утомляемость). Часто возникают нарушения функций пищева­рительных органов (колиты, энтериты и др) и мочевыделитель-ной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы. При про­должительном течении и частых рецидивах сальпингоофорита, в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, сосудистая системы и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.

Объективно: при обследовании нижнего отдела брюшной полости определяются симптомы раздражения брюшины (при остром воспалении), притупление перкуторного звука, связан­ного с образованием выпота. При больших размерах — пальпа­ция тубоовариального образования.

Гинекологическое исследование — гнойные выделения из цер-викального канала, болезненность при смещении шейки матки (симптом Промтова), обнаруживаются увеличенные болезнен­ные придатки или опухолеподобный инфильтрат. Маточные трубы утолщены, отечны, болезненны при пальпации. При на­личии выпота в брюшной полости отмечается утолщение и на-висание бокового и заднего сводов.

Основные симптомы: лихорадка (температура тела 38°С и вы­ше) и озноб; гнойные выделения из половых путей; дисменорея; болезненность в нижних отделах живота при пальпации; пе-ритонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите); бо­лезненность в области придатков при смещении шейки матки; двухсторонняя болезненность и увеличение придатков матки; лейкоцитоз — 10х10⁹/л и более; ускорение СОЭ.

Обследование

1, Анализ крови: общеклинический; глюкоза крови; био­
химическое исследование, в том числе на С-реактивный
белок; RW, ВИЧ, HbsAg; иммуноглобулины А, М, G;
коагулограмма.

2. Общий анализ мочи.

104 Практическая гинекология

Таблица 2.3

Основные клинико-лабораторные критерии диагностики стадии сальпингоофорита

Признаки	Сальпингоофорит
Острый	Подострый	Хронический в стадии ремиссии
Лихорадка, озноб	+	—	-
Температура тела:
♦ нормальная	I	I+	+
♦ до 38 °С	+	I+	-
♦ больше 38 °С	I+	I	-
Гнойные выделения	+	+	—
Дисменорея	±	±	±
Острые режушие боли в ги-погастральной области	+	±	—
Тупые ноющие боли в гапо-гастральной области	—	±	+
Болезненность при смеще­нии матки	+	+	—
Болезненность при пальпа­ции придатков матки:
♦ умеренная	-	+	+
♦ острая	+	-	-
Пальпация увеличенных придатков	+	±	(тяжистость)
Количество лейкоцитов: ♦ норма (4-10х109/л)	__	±	+
♦ более 10х109/л	+	±	-
Ускорение СОЭ	+	+	±

3. Мазок влагалищных выделений на флору.

4. Посев выделений из влагалища на микрофлору и чувст­вительность к антибиотикам.

5. Посев на гонококк, после обострения процесса.

6. При необходимости обследование на уреаплазму, мико-плазму, гарднереллы, хламидии, цитомегаловирус, ви­рус герпеса.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 105

7. Мазок на онкоцитологию.

8. Тест на беременность при салышнгоофорите и задержке менструации.

9. Туберкулиновая проба — при наличии обширного про­цесса в малом тазу при скудной симптоматике.

10. УЗИ при наличии тубоовариального образования и по­дозрении на наличие жидкости в заднем своде.

Лечение сальпингоофорита

Алгоритм ведения больных с сальпингоофоритом и общие принципы их лечения представлены в таблицах 2.4. и2.5.

Лечение острого и подострого сальпингоофорита: госпита­лизация, постельный режим, диета, антибактериальная терапия (с учётом вида возбудителя, чувствительности его к конкрет­ным препаратам, наличия микробных ассоциаций, анаэробной флоры), инфузионная терапия, десенсибилизирующие, имму-номодулирующие средства, витамины, нестероидные проти­вовоспалительные препараты (НПВП), энзимы, плазмаферез, физио- и фитотерапия. Лечение гнойных образований малого таза описано в главе 10 «Неотложные состояния в гинеколо­гии», раздел 10.3.1.

Лечение хронического сальпингоофорита в стадии ремис­сии проводится, как правило, без антибактериальных средств, с использованием иммунокорректоров (после определения им­мунного статуса) , биостимуляторов, НПВП, витаминов, энзи­мов. Широко используется местная рассасывающая терапия, лечебная гимнастика, гинекологический массаж, преформиро-ванные физические факторы, фитотерапия, санаторно- курор­тное лечение. Назначение антибиотиков при этом проводится по показаниям (например, обнаружение возбудителя ИППП) после обострения хронического процесса (гоновакцина, пиро-генал, продигиозан, физиопроцедуры).