I этап. Первичная диагностика надпочечниковой недостаточности.
Национальные клинические рекомендации (протоколы) по ведению
Детей и подростков с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью
Оглавление
Методология……………………………………………………………………..3
Определение и этиология……………………………………………………...6
Диагностика
I этап…………………………………………………………..…....9
II этап………………………………………………………………13
III этап……………………………………………………………..15
Лечение………………………………………………………………………….22
Наблюдение за пациентом………………………………………23
Лечение адреналового криза……………………………………24
Обучение пациента……………………………………………….25
Рекомендации по коррекции терапии пациентам с ХНН,
которым планируется хирургическое вмешательство……...26
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).
Методы, использованные для анализа доказательств:
- обзоры публикуемых мета-анализов;
- систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемый публикции, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо , т.е., по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1):
| Уровень | Описание |
| Сила рекомендации | |
| A | Сильные аргументы за применение этого метода |
| B | Убедительные аргументы за применение этого метода |
| C | Слабые аргументы за применение этого метода |
| D | Слабые аргументы против применения этого метода |
| Е | Сильные аргументы против применения этого метода |
| Уровень доказательности | |
| I | Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием |
| II | Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра; |
| III | Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями; |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка.
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия будет также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.
Консультации и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20-22 мая 2013 г (г.Москва), на конференциях детских эндокринологов 22-23 июня 2013 г. (Архангельск). Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Сила рекомендаций (А-E, I-III) приводится при изложении текста рекомендаций
Определение и этиология
1.1. Определение
Надпочечниковая недостаточность (НН) – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.
В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, НН бывает первичной, которая обусловлена патологией самих надпочечников, и центральной - вторичной (связанной со сниженной секрецией адренокортикотропного гомона гипофиза (АКТГ)) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе (КРГ)).
Данные рекомендации посвящены хронической первичной надпочечниковой недостаточности (ХПНН).
В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ХПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).
1.2. Этиология
Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность (ХПНН) – этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще причиной ХПНН является одно из наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением эмбриогенеза, деструкцией надпочечников или дефектами стероидогенеза.
Таблица 1. Этиология ХПНН
| Нозология | Ген |
| НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ | |
| Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов) | StAR, CYP11A1, 3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR |
| Аутоиммунная изолированная НН | Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR) |
| Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа | AIRE |
| Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа | Полигенное наследование |
| Х-сцепленная адренолейкодистрофия | ALD |
| Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит | MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN |
| Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника | ген DAX, делеция Х-хромосомы |
| Синдром Олгроува (Триплет А) | ALADIN |
| Синдром Смита-Лемли-Опица | DHCR7 |
| IMAGe синдром | ?(не известен на сегодняшний день) |
| Синдром Кернса-Сейра | Дефекты митохондриальной ДНК |
| ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВАРИАНТЫ | |
| · Двусторонняя адреналэктомия · Кровоизлияние в надпочечники · Метастатическое или опухолевое поражением надпочечников (лимфома и др) · Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез) | Нет генетической природы |
Диагностика
План обследования пациента с подозрением на надпочечниковую недостаточность
I этап. Первичная диагностика надпочечниковой недостаточности.
На данном этапе необходимо ответить на вопрос «Есть или нет дефицит гормонов коры надпочечника?»
Первичному обследованию с целью диагностики ХНН подлежат пациенты, у которых имеются следующие клинические проявления:
Жалобы:
· судорожный синдром
· гиперпигментация кожи
· приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение)
· постоянная слабость
· повышенная утомляемость
· снижение аппетита, потеря веса
· повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса
· тяга к соленой пище
При осмотре диагностическое значение имеют следующие симптомы
· гиперпигментация кожных покровов и слизистых (локальная или диффузная)
· бледность или сероватый оттенок кожи
· низкое АД
· дефицит массы тела или резкая потеря веса
Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения [BII].
Данные анамнеза
· Наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть надпочечниковая недостаточность
· Наличие близких родственников, страдающих наследственными формами хронической надпочечниковой недостаточности
Пациенты без каких-либо клинических проявлений НН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть НН, а также родственников с наследственной формой НН следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической НН (см II этап диагностики).
На первом этапе обследования необходимо проанализировать следующие лабораторные показатели [BII]:
· Уровень кортизола в сыворотке (в 8.00)
· Уровень АКТГ в плазме крови ( в 8.00)
· Глюкоза в сыворотке крови
· Уровень калия в сыворотке крови
· Уровень натрия в сыворотке крови
· Ренин в плазме крови (активность ренина плазмы)
-
NB! Забор крови для гормональных исследований производят утром в 8-9.00 натощак. В условиях стационара забор крови для измерения ренина, АРП проводят лежа, после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до момента забора крови или лежать в течение 2х часов перед процедурой забора крови. При невозможности забора крови лежа применяются другие нормативы для оценки показателя ренина.
Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.
Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребности в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть «сольтеряющими кризами». Симптомы обычно резко усиливаются на фоне других заболеваний, высокой температуры, стрессовых ситуаций.
Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).
Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук). Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи. Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.
При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет. Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности [BIII].