Результаты детоксикации: 1993г

Общее количество детей, находившихся на Программе Интенсив­ного Лечения: 629

Дети, у которых ранее наблюдались судороги: 332 (52.78%)

Дети, у которых наблюдались судороги на момент первого визита: 233 (3.04%)

Дети, принимавшие противосудорожные препараты на момент пер­вого визита: 197 (31.32%)

Дети, которые завершили детоксикацию: 132 (67.00%)

Из 132 детей, завершивших детоксикацию, последующая судорож­ная активность наблюдалась:

Отсутствие судорог в течение, минимум, шести месяцев после де­токсикации: 63 (47.72%)

Меньшее количество судорог, чем до детоксикации, в течение, ми­нимум, шести месяцев после детоксикации: 45 (34.09%)

Количество судорог не изменилось по сравнению с состоянием до детоксикации: 1 (0,76%)

Больше судорог, чем до детоксификации: 13 (9.85%)

Вернулись к приему лекарств до окончания процесса детоксикации: 5(3.79%)

Контакт потерян во время наблюдения: 5(3.79%)

Заключение:

Из детей, которые постепенно прекратили употребление всех ме­дицинских препаратов, у 81.81% улучшилась общая картина возник­новения судорог в процессе проведения программы неврологической организации и интенсивной физиологической поддержки.

Розелиз X. Уилкинсон, доктор медицины

Почетный директор

Доктор Уилкинсон была медицинским директором Институтов Развития Человеческого Потенциала с 1964 по 1998 гг. На момент написания настоя­щего, она имеет больше опыта по детоксификации детей с повреждениями мозга, чем кто-либо из практикующих или практиковавших до нее врачей.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Перепечатано из «Журнала Американской Медицинской Ассоциации».

от 17 Сентября 1960 г.. Номер 174, стр. 257-62.

Copyright 1960, by American Medical Associalion.

В настоящее время разработана новая система лечения детей с се­рьезными

повреждениями мозга. Данная концепция, основанная на организации нервной

деятельности, нацелена на лечение именно пов­реждений центральной

нервной системы, а не периферических симп­томов, являющихся их

следствием. В течение двухлетней работы с 76 детьми в качестве критерия

оценки прогресса авторами разработана схема развития подвижности,

описывающая 13 стадий нормального развития. Программа построена на: (а)

создании возможностей для нормального развития ребенка в тех областях,

где ответственный за это уровень мозга остался неповрежденным, (б)

внешнем наложении моделей деятельности организма, ответственность за

которые лежит на поврежденных уровнях мозга, (в) установлении

доминирования полу­шарий и раннего приоритета между сторонами, (г)

улучшении дыхания, измеряемом жизненно важным объемом легких, (д)

сенсорной стиму­ляции для улучшения самооценки организма и чувства

пространства. Результаты этой разработки значительно превосходят любые

другие результаты, достигнутые в этой области разными авторами в рамках

существовавших ранее методов.

ДЕТИ С СЕРЬЕЗНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МОЗГА

Организация нервной деятельности посредством подвижности.

Роберт Дж. Доман, доктор медицины, Юджин Б. Спиц, доктор ме­дицины (Филадельфия), Элизабет Зукман, доктор медицины (Париж), Карл X. Делакато, доктор педагогических наук и Гленн Доман, физио­терапевт (Филадельфия).

Большое количество конференций, семинаров и публикаций, пос­вященных проблемам детей с повреждениями мозга, свидетельствуют не столько о новой получаемой информации в этой сфере, сколько об интенсивности ее поиска.

В течение долгого времени мы не были удовлетворены результата­ми, полученными с помощью наших методов, и считали, что время, требуемое для лечения детей с серьезными повреждениями мозга, едва ли может быть оправдано таким малым процентом успеха, если срав­нивать с детьми, вообще не получавшими лечение.

В период с 1956 по 1957 гг. мы разработали новый подход, целью которого стало установление у детей с повреждениями мозга стадий развития, характерных для нормальных детей. Программа, направлен­ная как на нормальные, так и на поврежденные уровни мозга, состоит из: (а) создания возможностей для нормального развития ребенка в тех областях, где ответственный за это уровень мозга остался неповреж­денным, (б) внешнего наложения моделей деятельности организма, от­ветственность за которые лежит на поврежденных уровнях мозга, (в) использование дополнительных факторов для улучшения организации нервной деятельности.

В состав рабочей группы входили: физиатр, нейрохирург, хирург-ортопед, медсестра, физиотерапевт и психолог. В 1958 году было нача­то амбулаторное лечение 76 детей с повреждениями мозга, основанное на определении вышеупомянутых стадий развития. Каждый пациент проходил осмотр один раз в два месяца.

МАТЕРИАЛ

Предмет исследования:Это исследование 76 детей, наблюдавшихся в течение всего периода в детской клинике. Дети отвечали следующим критериям: 1. Наличие повреждения мозга. (Согласно цели этого ис­следования, выбирались дети, у которых поврежден именно мозг. Под определение «повреждение мозга» попадают как травматические, так и нетравматические повреждения, но исключаются случаи с детьми, у которых имелись генетические нарушения). 2. Проходившие лечение, как минимум, 6 месяцев. 3. Ни один ребенок не был исключен в связи с тяжестью его заболевания.

Диагноз патологии мозга:Диагноз ставился после неврологическо­го осмотра, а также у большинства пациентов после изучения элект­роэнцефалограммы (36), пневмоэнцефалограммы (42) и субдуральной пункции (22). Группа из 76 была сформирована из детей, у которых были спазмы, атетоз, атаксия, ригидность, тремор и смешанные симп­томы; у 24 детей были клинические судороги.

Классификация патологий мозга:Патологии мозга были классифи­цированы по типу, локализации и степени следующим образом:

1. Тип: (а) одностороннее повреждение мозга: эта группа состояла из 15 детей с

субдуральными гематомами (все были проопери­рованы), неразвитыми сосудами

или гемиатрофией неопределен­ного происхождения, при этом четверо из этих 15

детей были с гемисфероэктомией, проведенной нами; (б) двустороннее пов­

реждение мозга: эта группа состояла из 61 ребенка с признаками гидроцефалии,

субдуральной гематомы (все прооперированы), билирубиновой энцефалопатии,

постэнцефалических поврежде­ний, дисгенезии мозолистого тела, дисгенезии

мозжечка, дис-генезии коры головного мозга, порэнцефалии или диффузной

атрофии сетчатки неопределенного происхождения. Мы выпол­нили 14 вентрикуло-

атриальных шунтов и 2 вентрикуло-пери-тонеальных шунта 16 пациентам с

гидроцефалией. Терапевти­ческая программа назначалась пациентам не позднее 10

месяцев после операции.

1. Локализация: На основании анализа пневмоэнцефалограммы, у 30 детей было

выявлено расширение боковых желудочков, у 12 расширения во всей

вентрикулярной системе, что указывало на присутствие повреждений коры и

подкорковых областей голо­вного мозга. Согласно классификации Фелпса-Фэя по

располо­жению повреждений, всего было 61 церебральное повреждение

(спастические пациенты), 12 повреждений среднего мозга (ате-тоидные пациенты),

три повреждения базальных ганглиев (двое пациентов с тремором, один с

ригидностью) и 10 повреждений мозжечка (пациенты с атаксией).

Таблица 1.

1. Степень: И клиническое обследование, и неврологическая диа­гностика показала, что степень повреждений мозга варьируется от мягких до тяжелых. Ни один ребенок не был исключен ИЗ исследования из-за серьезности клинических симптомов или степени патологии мозга.

Возраст на начало исследования:Возраст колебался от 12 месяцев до 9 лет, со срединным значением 26 месяцев и средним возрастом 30 месяцев. Дети были разделены на 3 отдельные возрастные группы по степени развития: 0-18 месяцев - 16 детей; 18-36 месяцев - 41 ребенок; более 36 месяцев - 19 детей.

Уровень и стадии подвижности на начало терапии:Уровень под­вижности был определен согласно типу моделей развития, предложен­ных Гезеллом и коллегами^2-3 и Фэем^4-5 (помечены номерами для облег­чения ссылок). Описанными стадиями являются: (а) движения рук и ног, не приводящие к передвижению вперед, (б) ползание на животе, (с) ползание на четвереньках, (д) ходьба. (Таблица1). Согласно нашему опыту, каждая описанная стадия была строго зависима от успешного завершения предыдущей.

I.Q., эмоционально-контактивный аспект и речь:Ни один ребенок не был исключен по причине серьезности отклонений в этих областях.

Продолжителыюстьлечения:Продолжительность лечения составля­ла от шести до двадцати месяцев при среднем значении - 11 месяцев.

МЕТОД

После тщательных неврологических исследований, ребенок оцени­вался с целью определения его функциональной недееспособности. Да­лее родителей обучали программе организации нервной деятельности для проведения ее в амбулаторном порядке. От родителей требовалось точное выполнение программы в соответствии с полученными ими объяснениями. Курс лечения детей пересматривался сотрудниками ра­бочей группы в среднем каждые два месяца, и в программу вносились изменения, соответствующие

новым уровням развития способностей выполнять те или иные функции. Лечение разделялось на два типа.

Тип лечения I:Все не умеющие ходить дети (56) должны были про­водить весь день на полу лежа на животе, при этом поощрялось их стремление ползать на животе (лицом вниз) или на четвереньках (на руках и коленях), когда достигалась возможность перехода на этот уро­вень способностей. Единственно допускаемые паузы при этом пред­назначались для проявления любви, для кормления и лечения. Такой подход увеличивал возможность многоразового повторения нормаль­ной функционально-позиционной ситуации здорового ребенка, скла­дывающейся в течение первых 13 месяцев жизни.

Тип лечения II:В каждом случае, на том уровне способностей, на котором имеющаяся патология остановила продвижение ребенка к сле­дующей стадии развития, была прописана специфическая модель де­ятельности, пассивно накладываемая на центральную нервную систему и соответствующая функциональной деятельности, за которую обычно ответственен этот поврежденный уровень мозга. Первоначально эти модели были описаны Фэем⁴, в одних случаях частично, в других -полностью. С течением времени наша рабочая группа приостанавлива­ла применение одних, модифицировала другие и добавляла к лечению те, которые, как предполагалось, могли быть полезными. Каждая такая модель имела свой аналог в нормальном развитии здорового ребенка, как было описано у Гезелла и Аматруды². К детям эти модели применя­лись методом многократного повторения (копирования) каждый день по пять минут, четыре раза в день, семь дней в неделю без исключе­ний. Применение этих моделей, или копирование, выполнялось тремя взрослыми людьми. Один поворачивал голову, другой двигал правые руку и ногу, а третий двигал левые руку и ногу. Копирование должно было выполняться плавно и ритмично на всех уровнях.

Одностороннее Копирование: демонстрация модели деятельности в лечении детей с серьезными повреждениями мозга, которые не могут ползать на животе.

Рис. 31

Модель деятельности I (Одностороннее копирование): Тем детям, которые не могли ползать на животе (44), и тем, которые ползали на уровне ниже перекрестной модели, применялось одностороннее копи­рование, которое выполнялось тремя взрослыми людьми следующим образом: один поворачивал голову, в то время как другой на той сто­роне, куда поворачивалась голова, сгибал руку и ногу. Третий человек на противоположной стороне вытягивал обе конечности. Когда голова поворачивалась в другую сторону, согнутые конечности вытягивались, а вытянутые сгибались. (См. Рис. 31).

Модель деятельности II (Перекрестное копирование): К детям, кото­рые могли ползать на животе по перекрестной модели или могли пол­зать на четвереньках, применялось перекрестное копирование, которое выполнялось тремя взрослыми людьми: один поворачивал голову, в то время как другой на той стороне, куда поворачивалась голова, сгибал руку и вытягивал ногу. Третий человек на противоположной стороне вытягивал руку и сгибал ногу. Когда голова поворачивалась в другую сторону, конечности приводились в обратное положение. (См. Рис.32)

Модель деятельности III (Перекрестное копирование): Детям, кото­рые умели ходить, но плохо (20), также применялось копирование на уровне перекрестной модели.

Перекрестное Копирование: демонстрация модели деятельности в лечении детей, которые могут ползать на животе и на четвереньках, а также могут ходить, но плохо

Рис. 32

Лечение, направленное на организацию нервной деятельности: Для улучшения организации нервной деятельности детей оценивали по от­ношению к функциям,

описанным ниже, и была разработана програм­ма для их лечения. Программа включата следующие стадии:

1.Когда тест показывал отсутствие чувствительности, или когда результаты теста были неоднозначны вследствие проблем с общени­ем, ребенок направлялся на программу сенсорной стимуляции, кото­рая включает в себя применение горячего и холодного, использование щеток, щипание и налаживание восприятия образа собственного тела, путем контакта между рукой ребенка и его лицом, между его рукой и лицом матери и т.д. 2.По мере того как ребенок достигал момента, начиная с которого латеральность начинает влиять на организацию нервной деятельности, вводилась программа установления домини­рования. 3.Прописывалась дыхательная программа для увеличения жизненно важного объема легких. Любая терапия и использование механической помощи прекращались, за исключением использования нротивосудорожных препаратов по мере необходимости.

Таблица 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты оценивались по следующим категориям: (1) общие ре­зультаты, (2) результаты по отношению к хронологическому возрасту, (3) результаты по отношению к

индивидуальному состоянию каждого пациента, (4) результаты по отношению к функциональному уровню на начало программы.

Общие результаты:Среднее значение подвижности повысилось на 4.2 уровня. Среднее значениеуровня подвижности равнялось 4.4 на начало программы и, соответственно, 8.6 в конце программы. Улучше­ние подвижности составило от 0 до 13 уровней. Если рассматривать безупречную ходьбу потенциалом каждого ребенка, то группа достигла этой цели на 51% (Таблица 2 и Рис. 33).

Графическое изображение результатов, определенных с помощью уровней под­вижности, лечения детей с серьезными повреждениями мозга.

Рис.34

Интересно, что из 20-ти детей, которые не могли двигатьсяи 17-ти детей, которые не могли ходить, никто не остался на том же уровне. Двенадцать детей в конце исследования были готовы к ходьбе. Восемь ползали на четвереньках по перекрестной модели (уровень 10) и чет­веро опирались на объекты (уровень 11).

Восемь человек из группы, изначально умеющие ходить, значитель­но улучшили свою ходьбу, но не достигли совершенства, однако могут рассматриваться как повысившие свою функциональную компетент­ность на один уровень. Все дети, кроме двух, улучшили свое состояние на один или более уровень.

Одиннадцать детей научились самостоятельно ходить полностью. Все они, кроме двух, начали лечение в возрасте двух лет или младше и достигли уровня полностью самостоятельной ходьбы менее, чем за 12 месяцев лечения. Функциональный уровень этой группы в начале исследования был практически таким же, как и у остальных 65 детей. Средней уровень общей іруппьі на начало лечения составлял 4.4, в то время как средний уровень этой группы, научившейся полностью самостоятельной ходьбе, был равен 4.1.

Только шесть детей были выписаны, так как все они отлично на­учились ходить, при этом на начало программы трое из них ходили очень плохо, трое совсем не могли ходить. Остальные 8 детей, которые научились ходить, и 17 детей, которые улучшили свою ходьбу, не были выписаны, так как у них остались проблемы с речью и поведением.

Результаты по отношению к хронологическому возрасту: Дети былиразделены в три возрастные группы по степени развития для удобства оценки. Среди этих трех возрастных групп не было значительных от­личий по средним показателям улучшений. (См. Таблицу 3).

Индивидуальные результаты по отношению к функциональному уровню, присутствующему на начало исследования:Анализ соотноше­ния начального уровня и конечного уровня в каждом отдельном случае показывает общее улучшение на 4.1 уровень за время исследования. Улучшения для каждого индивидуального пациента приведены в таб­лице 4.

Скорость улучшений по отношению к функциональному уровню на начало программы:Уровень улучшений оценивался анализом 13 уров­ней функциональных способностей (Таблица 5).

КОММЕНТАРИИ

Мы обнаружили значительное улучшение, если сравнивать резуль­таты классических процедур, которых мы придерживались ранее, с результатами вышеописанных процедур. На наш взгляд, значитель­ность этого отличия подтверждает ценность гипотезы, выдвинутой в качестве теоретического обоснования программы.

Таблица 3.*

* В численном выражении на основании 13 уровней развития, описанных выше.

Рис. 35

Эти процедуры основаны на предположении, что определенные уровни мозга, такие как мост мозга, средний мозг и кора головного мозга, имеют отдельную последовательную ответственность в отноше­нии подвижности. Цель этих процедур (организации нервной деятель­ности) создать условия, в которых дети с повреждениями

мозга смогут развивать и использовать те уровни мозга, которые не повреждены, так же как это происходит у нормальных детей одновременно с миелини-зацией в первые 18 месяцев жизни⁶.

Мы заметили, что способность ползать на животе и на четвереньках очень редко присутствует у детей с повреждениями мозга. Особое уда­рение стоит поставить на позволение ребенку с повреждением мозга постоянно находиться на полу, который Гезелл и его коллеги описали как «полигон» для нормальных детей, создавая тем самым ребенку

воз­можность для использования и эксплуатации неповрежденных уров­ней мозга и достижения выполнения функций, за которые отвечают эти уровни мозга.

После того как неврологическое обследование и тестирование уста­навливало уровень повреждения мозга, мы накладывали на централь­ную нервную систему ребенка модели деятельности, целью которых является копирование (воспроизводство) нормальной деятельности, являющейся зоной ответственности поврежденного уровня мозга в том

случае, если бы этот уровень не был поврежден. Создание моделей для этой процедуры основывается на изучении и развитии опыта работы с детьми с повреждениями мозга доктора Фэя и работы со здоровыми детьми доктора Гезелла, который был нами обобщен и применен на практике.

Таблица 4.

Рис. 36

По нашему мнению, для получения результатов по такой програм­ме процедуры необходимо выполнять «комплексно». Хотя мы подчер­киваем особую важность различных отдельных областей программы, наш опыт свидетельствует о том, что успех не может быть достигнут при использовании ее компонентов по отдельности.

Мы считаем, что программа должна включать: (а) возможность для детей с повреждениями мозга проводить длительное время на полу на животе или на четвереньках, которая позволит им ползать на животе или на четвереньках, чтобы использовать для физиологического развития неповрежденные области мозга. Получая

эту возможность, ребенок с повреждениями мозга, может продвинуться в развитии на несколько уровней без посторонней помощи; (б) использование моде­лей деятельности, применяемых к ребенку внешним воздействием, ко­торые воспроизводят двигательные функции, за которые ответственны поврежденные уровни мозга; (в) программу сенсорной стимуляции, помогающую ребенку почувствовать пределы своего тела и его поло­жение в пространстве. Мы считаем, что сенсорное восприятие являет­ся предпосылкой к моторному выражению; (г) программу установле­ния кортикального полусферического доминирования через развитие приоритетного использования одной руки, одной ноги и одного глаза. Это применялось в случае очевидности отсутствия организации не­рвной деятельности на соответствующем этому уровню развития⁷; и (е) дыхательную программу для достижения максимального жизненно важного объема легких, так как, согласно нашему опыту, у детей с повреждениями мозга наблюдается сокращенный жизненный объем легких и возникновение респираторных проблем.

* В численном выражении на основании 13 уровней развития, описанных выше.

Рис. 37

Хотя мы и думаем, что эта программа приносит пользу детям в рече­вой и эмоционально-контактивной областях, мы все же ограничиваем это сообщение результатами, достигнутыми в области подвижности. Следующие сообщения будут иметь отношение к результатам, достиг­нутым с помощью программы организации нервной деятельности в других областях.

Мы хотим подчеркнуть, что ни один ребенок не был исключен из ис­следования вследствие изначального отсутствия эмоциональности или подвижности. Из приведенных фактических данных видно, что многие дети при начальной оценке их состояния не

демонстрировали многого в эмоциональном развитии и подвижности, но добились значительного прогресса. Также необходимо подчеркнуть, что во время исследова­ния все остальные терапевтические или обучающие программы были прекращены и никакие механические приспособления, как например, ортопедические накладки или костыли, не использовались.

Мы делаем основной акцент на то, что дети обследовались и ле­чились исходя из повреждений центральной нервной системы, а не симптомов, являющихся следствием центральных повреждений.

На наш взгляд, результаты, полученные нами в этом исследовании, при сравнении с результатами нашей предыдущей работы являются достаточным основанием для дальнейшего, более расширенного изу­чения вышеописанных процедур.

Мы не утверждаем, что все методики, которые могут быть полезны в совершенствовании организации нервной деятельности, разработа­ны в рамках этого исследования. Мы думаем, что можно разработать много дополнительных методик, которые могут ускорить процесс вос­становления детей с серьезными повреждениями мозга и, возможно, увеличить количество типов повреждений мозга, поддающихся лече­нию. Дальнейшие сообщения будут иметь отношение к результатам, полученным во время подготовки этой статьи.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

В течение двух лет проходило исследование на основе лечения 76 детей с повреждениями мозга. Целью исследования было установить, будет ли программа организации нервной деятельности более эффек­тивной в отношении развития подвижности по сравнению с резуль­татами, полученными нами ранее с помощью более традиционной терапии.

Дети были обследованы и лечились на основании факта повреж­дения их центральной нервной системы по программе, которую мы разработали для использования неповрежденных уровней головного мозга с целью достижения физиологических функций, за которые эти уровни ответственны, а также для помощи детям в достижении функций на поврежденных уровнях мозга, насколько это возможно, с ис­пользованием программы воспроизведения нормальной деятельности. Предварительные результаты исследования обнадеживают. Дальней­шие исследования данных процедур будут проводиться.

8801 Stenton Ave. (18) (Dr.R.J.Doman)

Выражаем благодарность подполковнику Энтони Р.Флоресу, мед­сестре Розмари Уорнок и Линдли С.Бойеру, сотруднику детской кли­ники, чья работа и техническая поддержка сделали это исследование возможным. Мистеру Ллойду П.Уэллс, фотографу, который сделал все необходимые фотографии для этого исследования.

ССЫЛКИ

1. Abbott, М. Syllabus of Cerebral Palsy Treatment Techniques.New York: College of

Physicians and Surgeons, Columbia University, May 1953, p. 10.

2. Gesell, A. L., and Amatruda, C. S. Developmental Diagnosis: Normal and Abnormal

Child Development, Ed. 2. New York: Harper & Brothers, 1947, Chap. 11.

3. Gesell, A. L., and others. Infant and Child in Culture of Today: Guidance of Development

in Home and Nursery School.New York: Harper & Brothers, 1943.

4. Fay, T. "Neurophysical Aspects of Therapy in Cerebral Palsy," Archives of Physical

Medicine.29:327-34 (June) 1948.

5. Fay, T. "Origin of Human Movement," American Journal of Psychiatry,III: 644-52

(March) 1955.

6. Thomas, A., and Dargassies, S. A. Etudes neurologiques sur le nou-veau-ne et le jeune

nourrisson.Paris: Masson, 1952.

7. Delacato, С. H. Treatment and Prevention of Reading Problems: (Neuro-Psychological

Approach).Springfield, HI.: Charles C. Thomas, Publisher, 1959.