Дифференциальная диагностика. Во время эпидемии при типичном течении диагноз может быть поставлен на основании клинических симптомов

Во время эпидемии при типичном течении диагноз может быть поставлен на основании клинических симптомов. При холере нет повышения температуры тела и болей в животе. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем, через несколько часов, - понос. При холере - вначале понос, а затем - рвота. Холеру следует дифференцировать от сальмонеллезов, пищевых токсикоинфекций, шигеллезов, ротавирусного гастроэнтерита, отравлений ядохимикатами, солями тяжелых металлов и грибами.

Лечение

Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при легком и (иногда) среднетяжелом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозосолевые растворы цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон, оралит. Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2-4 ч. При рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Прием препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. При дегидратации III-IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объеме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38-40 °С) в течение первых 1,5-2 ч.

Внутривенное введение жидкостей продолжают до клинического улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объема испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объема мочи над объемом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента. Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут, ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки. Длительность курсов лечения - 5 дней.

Прогноз. При своевременном лечении благоприятный.

Осложнения

Вследствие нарушений гомеостаза и микроциркуляции у больных старших возрастных групп наблюдается инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острая недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжелых больных нередко возникает пневмония.

Профилактика

Эпидемиологический надзор. Это система мер, направленных на своевременное выявление заносных и местных случаев холеры, контроль за выделением от людей и из объектов внешней среды холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп, обладающих геном холерного токсина (ctx AB+). Органы и учреждения Роспотребнадзора, лечебно-профилактические организации Минздрава России, а также соответствующие структурные подразделения федеральных органов исполнительной власти осуществляют эпидемиологический надзор за холерой на территории страны с учетом типов административных территорий по эпидемическим проявлениям холеры.

Информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре на территории страны осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. ФБУЗ «Противочумный центр» и Центр индикации и диагностики особо опасных инфекций информируют органы и учреждения Роспотребнадзора о заболеваемости холерой за рубежом. ФБУЗ «Противочумный центр» совместно с ФБУЗ «Ростовский научно-исследовательский противочумный институт» ежегодно сообщают о свойствах холерных вибрионов серогрупп O1 и O139, выделенных от людей и из объектов окружающей среды, Управлениям Роспотребнадзора, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», противочумным институтам и станциям. Главные государственные санитарные врачи по субъектам РФ представляют информацию о больных холерой и вибриононосителях, свойствах выделенных вибрионов в Роспотребнадзор, в органы государственной власти субъекта РФ и органы местного самоуправления, в региональные Центры индикации и диагностики опасных инфекционных болезней Роспотребнадзора.

Сбор, обработку первичной информации, эпидемиологический анализ и оценку осуществляют специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах РФ в оперативном порядке. Специалисты ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте РФ, филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» осуществляют оценку качества воды.

Бактериологическое исследование на холеру проб из окружающей среды на территории страны осуществляют с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры. У всех выделенных от людей и из объектов окружающей среды культур холерных вибрионов серогрупп O1 и O139 определяют наличие холерогена и чувствительность к антибиотикам. Очаг холеры объявляют при регистрации первого больного холерой с выделением из клинического материала токсигенных вибрионов серогрупп O1 и O139. В случае выделения атоксигенных вибрионов этих серогрупп очаг холеры не объявляется за исключением вспышек с реализацией водного или пищевого путей передачи.

Профилактика (общие положения). За последние десятилетия основные меры профилактики холеры практически не изменились. В их основе лежат улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения: обеспечение доброкачественной хозяйственно-питьевой водой, обезвреживание сточных вод, коммунальное благоустройство, очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения. Осуществляется также санитарная охрана водоисточников, санитарный надзор за хранением и продажей пищевых продуктов, работой предприятий общественного питания. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для выполнения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению и мерам борьбы с холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением.

Вакцинация против холеры как профилактическое мероприятие имеет вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки против холеры проводят за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости группам риска (работники водопроводных, очистных сооружений, лица, занятые уборкой территории и т.д.). Корпускулярная вакцина индуцирует антимикробный иммунитет, холероген-анатоксин - антитоксический.

На холеру распространяются Международные медико-санитарные правила (2005). Для предупреждения завоза холеры из-за рубежа в Российской Федерации создана сеть санитарно-контрольных пунктов пропуска через государственную границу в речных, морских портах, аэропортах и на автодорожных переходах. Осуществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств, проводят обследование лиц, больных ОКИ.

Противоэпидемические мероприятия в очагах холеры см. в табл. 13.2.

Таблица 13.2. Мероприятия в очагах холеры

Мероприятие	Содержание
1. В отношении больных и носителей
1.1. Учет и регистрация	О каждом случае холеры или вибриононосительства, независимо от токсигенности выделенных культур, о смертельных исходах немедленно информация представляется главным врачам ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту», руководителям управлений Роспотребнадзора, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора и лечебно-профилактических организаций, а также (при объявлении очага) - в группы учета и информации противоэпидемической и лечебно-профилактической служб территориального медицинского штаба очага по субъекту и лечебно-профилактических учреждений
1.2. Госпитализация, изоляция	При выделении токсигенных и атоксигенных штаммов холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп госпитализируют больных и вибриононосителей в холерный госпиталь
1.3. Лечение	На госпитальном этапе, а также в стационаре при дегидратации I и II степеней для возмещения потери жидкости и солей регидратанты (цитроглюкосалан, регидрон, оралит) назначают внутрь. При рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Введение препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении диареи. При дегидратации III-IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы (квартасоль и хлосоль и др.) температурой 38-40 °С вводят внутривенно. Параллельно с регидратационной терапией назначают антибиотики: доксициклин по 200-300 мг/сут или ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет назначают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7-10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксициклина по 0,1 г/сут
1.4. Выписка	После клинического выздоровления и 3-кратного 3 дня подряд отрицательного бактериологического исследования на вибриононосительство, проводимого через 24-36 ч после курса этиотропной терапии. Перед первым бактериологическим исследованием пациентам дают слабительное; материал для двух последующих анализов берут без него. Аналогично обследуют носителей после завершения санации.
Работники сферы питания и приравненные к ним лица перед выпиской подлежат 5-кратному бактериологическому исследованию и однократному исследованию желчи
1.5. Диспансерное наблюдение	Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки ставят на учет в филиалах ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и кабинетах инфекционных поликлиник по месту жительства. На каждого из них составляют учетную карту и наблюдают три месяца. Наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, а при отсутствии кабинета - участковый врач (терапевт, педиатр). Перенесших холеру или вибриононосительство обследуют бактериологически. В первый месяц исследуют испражнения один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц. Вибриононосителей госпитализируют для лечения в инфекционный госпиталь, затем диспансеризацию возобновляют и снимают с учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока наблюдения. Снятие с учета осуществляет комиссия в составе главного врача поликлиники, врача-инфекциониста, специалиста Управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
2. В отношении контактировавших с больным и вибриононосителем
2.1. Учет	На контактировавших с больным и вибриононосителем в течение последних 5 дней составляют списки с указанием их адреса, места работы, учебы, времени и характера контакта
2.2. Мероприятия	Контактировавших с больными холерой (вибриононосителем), а также страдающих дисфункцией кишечника изолируют. Показания к изоляции определяет эпидемиолог c учетом обследования очага. Контактировавших выписывают после 5 дней медицинского наблюдения, курса экстренной профилактики антибиотиками и 3-кратного отрицательного бактериологического исследования. За контактировавшими, не помещеными в изолятор, и при выделении от больных холерой и вибриононосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп медицинское наблюдение проводят по месту жительства, работы (учебы) в течение 5 сут
2.3. Экстренная и специфическая профилактика	Проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами серогрупп O1 и O139. Выбор препарата для применения внутрь проводят в очагах с учетом антибиотикограммы выделенных штаммов по схеме: - ципрофлоксацин - суточная доза 1,0 г в 2 приема х 4 сут; - офлоксацин - суточная доза 0,2 г в 2 приема х 4 сут; - перфлоксацин - суточная доза 0,4 г в 2 приема х 4 сут; - норфлоксацин - суточная доза 0,4 г в 2 приема х 4 сут; - доксициклин (резервный препарат) - 0,2 г в первый день, затем по 0,1 г х 4 сут. По эпидемическим показаниям специфическую профилактику проводят холерной вакциной и холерогеном-анатоксином
2.4. Лабораторное исследование	Контактировавшие с больным холерой (вибриононосителем) независимо от того, изолированы они или оставлены на дому, подлежат 3-кратному исследованию на вибриононосительство до начала антибактериальной терапии
3. Направленные на механизм передачи
3.1. Бактериологическое исследование воды	Исследованию подлежит вода поверхностных водоемов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, в зонах санитарной охраны водных объектов для питьевого и хозяйственного водоснабжения, в местах рекреационного водопользования и других стационарных точках отбора проб, а также в точках, определяемых по эпидемическим показаниям. Воду для централизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения, хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, учреждений спецрежима, аэропортов, железнодорожных вокзалов, морских и речных портов и других объектов исследуют с учетом эпидемиологической обстановки и результатов санитарно-эпидемиологического надзора
3.2. При выделении вибрионов серогрупп O1 и O139 из окружающей среды	До установления токсигенности: - ограничение пользованием водными объектами; - увеличение точек отбора проб воды; - установление источников контаминации; - 3-кратное обследование больных ОКИ. При выделении атоксигенных вибрионов: - полный или частичный перечень мероприятий, как при выделении токсигенных штаммов
3.3. Мероприятия в зависимости от токсигенности штаммов, выделенных от людей	При выделении токсигенных штаммов серогрупп O1 и O139: - госпитализация больных; - эпидемиологическое обследование очагов; - активное выявление, госпитализация, трехкратное обследование больных с диареей и рвотой; - вскрытие умерших от острых кишечных инфекций и бактериологический анализ секционного материала; - заключительная дезинфекция в очаге; - профилактическая дезинфекция по эпидпоказаниям; - текущая дезинфекция в окружении больных и носителей; - обследование контингентов, предусмотренных эпиднадзором. При выделении атоксигенных штаммов серогрупп O1 и O139: - эпидобследование очагов; - заключительная дезинфекция после госпитализации больного, носителя или контактировавших с больным или носителем
3.4. Организационные мероприятия, выявление больных и носителей в очаге	Объявление очага при регистрации первого больного или вибриононосителя при выделении токсигенных вибрионов серогрупп O1 или O139. Активно выявляют больных ОКИ на всех этапах оказания медицинской помощи, в организованных коллективах, на каждом предприятии и учреждении, на неблагоустроенных территориях с высоким уровнем заболеваемости, наиболее эпидемически опасных участках путем подворных обходов. Для подворных обходов привлекают санитарный актив, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений. В организованных коллективах, учреждениях и на предприятиях наблюдение и ежедневный (утром и вечером) опрос проводят штатные медицинские работники, а при их отсутствии - медицинские работники территориальных организаций здравоохранения и санитарный актив. О каждом выявленном больном сообщают на станцию скорой медицинской помощи и направляют экстренное извещение во ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии». Сведения о результатах выявления больных ежедневно предоставляют в территориальную поликлинику и в медицинский штаб, в группу учета и информации
3.5. Лабораторное исследование людей	Обязательному трехкратному исследованию на вибриононосительство в очаге холеры подлежат до начала антибактериальной терапии: - работники предприятий общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и других эпидемически значимых объектов; - все больные ОКИ.
	Однократному бактериологическому исследованию подлежат: - лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни, при поступлении в приемники-распределители и другие учреждения спецрежима; - поступающие в провизорный госпиталь больные ОКИ; - госпитализированные в психиатрические и наркологические больницы, отделения, наркологические диспансеры, лечебно-трудовые профилактории, дома для престарелых и инвалидов; - обслуживающий персонал водопроводных и канализационных сооружений и сетей
3.6. Очаговая дезинфекция и дезинсекция	Проводят в очаге, по месту выявления больного, вибриононосителя после их госпитализации, изоляции контактировавших, удаления трупа
3.7. Заключительная дезинфекция	Обязательная камерная обработка вещей. Очаг считается локализованным через 10 дней после госпитализации последнего больного холерой (вибриононосителя), а ликвидированным - после выписки последнего больного (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре
3.8. Профилактическая дезинфекция	Проводят перед развертыванием холерного (провизорного) госпиталя и изолятора в помещениях и на их территории; в населенных пунктах или части их (хлорирование воды в колодцах, борьба с мухами в помещениях и т.д.)
3.9. Санитарно-противоэпидемические мероприятия	Профилактическая группа медицинского штаба обеспечивает соблюдение санитарно-эпидемиологических требований: - к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам, содержанию территорий городских и сельских поселений; - к функционированию железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэровокзалов, речных, морских и автодорожных вокзалов, а также объектов общественного питания на транспорте. Проводят работу по гигиеническому воспитанию и обучению населения мерам профилактики холеры и других ОКИ
3.10. Карантинно-обсервационные (ограничительные) мероприятия	Карантин вводят по решению чрезвычайной противоэпидемической комиссии. В карантинные меры входят ограничение въезда в очаг, запрет транзита междугороднего транспорта, обязательная 5-дневная изоляция контактировавших с больными, вибриононосителями, выезжающих за пределы очага и однократное обследование их на носительство. Ограничительные меры: - запрещение пользования открытыми водоемами в местах выделения из них холерных вибрионов и сброса; - запрещение выезда из организованных коллективов (санитарно-курортные учреждения, туристские базы и т.д.) при выявлении в них больных холерой (носителей); - ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий; - ограничение массовых сборов населения при различных обрядах

Сибирская язва

Определение

Сибирская язва - острая зоонозная особо опасная бактериальная инфекционная болезнь, возбудитель которой относится ко II группе патогенности. Заболевание у человека чаще всего протекает в кожной форме, возможно развитие генерализованной инфекции в легочной и кишечной формах, а также осложнения в виде сибиреязвенного сепсиса.

Этиология

Возбудитель сибирской язвы - Bacillus anthracis - факультативно-анаэробная неподвижная грамположительная спорообразующая капсулированная бактерия, относящаяся к роду Bacillus, семейству Bacillaceae.

Морфологически выглядит как крупная палочка длиной 6-10 мкм и шириной 1-2 мкм, располагающаяся в мазках одиночно, парами или цепочкой. Существует в двух формах - бациллярной (вегетативной) и споровой. Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании (при температуре 55 °С - через 40 мин, при кипячении - мгновенно), под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры образуются вне организма при доступе свободного кислорода, чрезвычайно устойчивы во внешней среде, а также к воздействию физических, химических и биологических факторов. Так, после кипячения в течение 6 мин они способны вегетировать, а разрушаются лишь после 30-минутного кипячения. Под действием текучего пара при температуре 100 °С споры гибнут через 12-15 мин. Сухой жар при температуре 120-140 °С убивает споры спустя 2-3 ч. Прямые солнечные лучи разрушают споры лишь через 4-20 сут и более, а под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей споры гибнут через 20 ч. Под действием 1% раствора формалина и 10% раствора едкого натра споры разрушаются через 2 ч, 2% раствор формалина и 4% раствор перманганата калия убивают их при 10-15-минутном воздействии.

Оптимальные условия для спорообразования - хорошая аэрация почвы, температура 30-36 °С, нейтральная или слабощелочная реакция и высокая влажность почвы, а также дефицит в ней белковых веществ и микроэлементов. Зараженные спорами участки почвы сохраняют угрозу заражения для травоядных животных, а нередко и для человека, в течение десятков лет.

Патогенность и вирулентность возбудителя обусловлены наличием капсулы и способностью к образованию лабильного экзотоксина, состоящего из трех компонентов: отечного, защитного и летального.

Эпидемиология

Резервуары и источники инфекции.Основные источники возбудителя сибирской язвы для человека - сельскохозяйственные животные (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи), больные сибирской язвой. Резервуаром возбудителя сибирской язвы служит почва, содержащая возбудителя в споровых и вегетативных формах. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.

Механизм и пути заражения людей.Преобладает контактный механизм передачи возбудителя, возможны аспирационный, фекально-оральный или трансмиссивный механизмы заражения.

Контактный механизм заражения сибирской язвой реализуется прежде всего путем прямого (непосредственного) контакта (соприкосновения) человека с источником возбудителя инфекции, чаще всего с больным животным или его трупом через поврежденные кожные покровы.

Контакт с больным животным происходит в процессе ухода за ним, кормления, стрижки, лечения и так называемого вынужденного убоя, т.е. убоя в пред- или агональном периоде. Факторами передачи возбудителя при этом служат загрязненные выделениями наружные покровы больного животного (шерсть, шкура, волос, пух, щетина, мех).

Нередко заражение происходит при контакте с трупами животных в процессе их вскрытия, разделки туш, снятии шкуры и других манипуляциях (захоронение, сжигание) с павшим или вынужденно забитым животным без соблюдения правил личной гигиены. Такой путь заражения возбудителем обусловливает основную заболеваемость людей сибирской язвой (до 25%).

Контактный механизм заражения возбудителем сибирской язвы может также реализовываться через различные объекты окружающей среды, служащие факторами передачи (инфицированное сырье, изделия из него, а также контаминированные возбудителем навоз, предметы ухода и др.).

Аспирационный (воздушно-пылевой) путь передачи возбудителя сибирской язвы в настоящее время встречается редко и связан с вдыханием пылевого аэрозоля, содержащего микроорганизмы, как правило, при осуществлении профессиональной деятельности.

В прошлом заражения людей сибирской язвой в результате реализации воздушно-пылевого пути передачи возбудителя отмечались преимущественно на кожевенных, овчинно-шубных, шерстеобрабатывающих, щетинощеточных и валяльно-обувных предприятиях. Еще раньше это заболевание в России было известно под названием «болезнь тряпичников» и возникало среди сборщиков свалочного тряпья.

Фекально-оральный механизм заражения возбудителем сибирской язвы реализуется пищевым (алиментарным) путем. При этом факторами передачи служат контаминированные продукты питания или руки. В настоящее время заражения пищевым путем регистрируются (менее 10% всех случаев сибирской язвы) и связаны с употреблением в пищу продуктов животноводства, полученных после вынужденного убоя и не прошедших ветеринарно-санитарную экспертизу.

Трансмиссивный путь передачи возбудителя сибирской язвы возможен при укусах инфицированными кровососущими членистоногими (слепни, кровососущие мухи, москиты, мошки, мокрецы).

Инкубационный периодзаболевания может быть от нескольких часов до 8 дней, чаще он составляет 2-3 дня.

Восприимчивость и иммунитет.Восприимчивость к сибирской язве людей относительно невысока и тесно связана с путями заражения, величиной инфицирующей дозы возбудителя и степенью его вирулентности. Установлено, что ненарушенные кожные покровы и слизистые оболочки различных органов (полости рта, желудка, кишечника) служат надежным барьером для попавшего на них возбудителя. Лишь высокая концентрация микробных клеток является фактором, способствующим преодолению возбудителем этого барьера.

Постинфекционный иммунитет зависит от тяжести перенесенного заболевания. При легких или среднетяжелых случаях сибирской язвы он не вырабатывается, поэтому возможны повторные заражения.

Факторы риска.Сибирская язва у людей часто носит профессиональный характер. Контингентами высокого риска заражения являются владельцы частного скота, сельскохозяйственные рабочие, работники животноводческих ферм и ветеринары, рабочие мясобоен и мясокомбинатов, кожевенных заводов, шерстомойных фабрик и цехов по изготовлению мясокостной муки и костного клея и др.

В зависимости от условий заражения выделяют несколько типов сибирской язвы:

• промышленный (индустриальный) тип, встречающийся среди лиц, работающих на кожевенных, щетиношерстяных, шерстеобрабатывающих производствах и др.;

• сельскохозяйственный (аграрный) тип, регистрируемый у пастухов, животноводов и ветеринаров;

• строительный, связанный с земляными работами, сопровождающимися выемкой грунта;

• лабораторный - вследствие нарушения режима работы с возбудителем;

• непрофессиональный (бытовой), обусловленный заражением людей непосредственно от источника инфекции или через факторы передачи в бытовых условиях.

Проявления эпизоотолого-эпидемического процесса. Одна из характерных особенностей эпизоотологии и эпидемиологии сибирской язвы - контрастность ее территориального распределения. В глобальном масштабе болезнь в большей степени выявляется в Азии и Латинской Америке, и в меньшей - в Северной Америке, Европе и Австралии. Контрастность выражена и в пределах отдельных континентов. Так, в Европе заболеваемость регистрируется преимущественно на юге континента (Португалия, Италия, Греция и др.), в Африке - на севере (Марокко, Алжир, Ливия), в экваториальном поясе (Кения, Танзания, Руанда, Буркина-Фасо) и в южной части континента (ЮАР).

Территориальное распределение заболеваемости в первую очередь зависит от природных условий (ландшафт, характер почвы, климат, высота стояния грунтовых вод, эрозионные процессы), обеспечивающих существование почвенных очагов сибирской язвы неопределенно долгое время.

Разработка и реализация эффективных ветеринарно-санитарных и медицинских профилактических мероприятий позволили достигнуть значительных успехов в борьбе с сибирской язвой в РФ. Так, в 20-е годы XX в. в России регистрировали около 2000 заболеваний людей в год, в 50-е годы сибирской язвой заболевало в среднем до 500 человек, в 60-е - около 200 человек, в 70-е - до 150 человек, в 80-е годы - до 70 человек и, наконец, в 1990-х годах число заболевших ежегодно составляло около 50 человек.

В настоящее время заболеваемость сибирской язвой в РФ характеризуется дальнейшим снижением (рис. 14.4).

Рис. 14.4. Многолетняя динамика заболеваемости сибирской язвой на территории РФ

В течение последних 15 лет показатель заболеваемости этой инфекцией в России не превышает 0,03-0,04 на 100 тыс. населения. В то же время на фоне снижения заболеваемости, регистрируемой среди животных и людей в целом в масштабах страны, имеются территории с высокими показателями заболеваемости и наличием активных стационарно-неблагополучных пунктов.

Наиболее неблагополучными по сибирской язве являются Республики Дагестан, Башкортостан, Чеченская, Северная Осетия - Алания, Кабардино-Балкария, Калмыкия; Ставропольский и Алтайский края; Воронежская, Белгородская и Тамбовская области.

Сезонность заболеваемости людей в определенной мере повторяет летне-осенний характер заболеваемости животных (рис. 14.5).

Рис. 14.5. Внутригодовая динамика заболеваемости сибирской язвой на территории РФ в период с 1991 по 2009 г.

Заболеваемость людей регистрируется в виде спорадических и групповых случаев. Групповая заболеваемость людей в настоящее время составляет более 80% и возникает в основном в результате несоблюдения санитарно-ветеринарных требований при проведении вынужденного убоя скота, разделки туш и захоронения трупов животных, павших от сибирской язвы (более 50%).

Заболевания преобладают в сельской местности (83,7%), среди мужчин (86,3%) активного трудоспособного возраста (20-59 лет).

Диагностика

Клинические формы заболевания сибирской язвой разнообразны и зависят от механизма и путей передачи возбудителя.

Выделяют локализованные и генерализованные формы заболевания.

К локализованным формам относится кожная, которая встречается наиболее часто (около 80%) и характеризуется местными изменениями в области ворот инфекции.

Кожная форма подразделяется на следующие клинические разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная.

Карбункулезная разновидность кожной формы встречается чаще всего, эдематозная и буллезная разновидности язвы наблюдаются редко. Наиболее редкая разновидность кожной формы сибирской язвы - эризипелоидная.

Генерализованные формы сибирской язвы встречаются в виде легочной, кишечной или септической разновидностей.

Диагностика сибирской язвы основывается на данных эпидемиологического анамнеза - сведениях о профессии больного, наличии контакта с больными животными, условиях заражения и др.

Диагноз сибирской язвы у человека считают установленным при лабораторном подтверждении одним из нижеперечисленных способов:

• выделение из патологического материала больного культуры В. anthracis, гибель хотя бы одного лабораторного животного и выделение из его органов культуры со свойствами, характерными для возбудителя сибирской язвы;

• выделение вирулентной культуры В. anthracis из предполагаемого источника или фактора передачи инфекции;

• положительная антраксиновая проба.

Если по истечении 72 ч с начала исследования положительные результаты не получены, окончательное заключение может быть сделано не ранее 10 сут после проведения биопроб на животных.

В случае невозможности установить диагноз вышеперечисленными методами у человека проводят постановку клинической кожно-аллергической пробы с сибиреязвенным аллергеном - анатраксином.

Исследования на сибирскую язву включают микроскопию мазков из исходного материала, высевы на питательные среды, постановку основных и дополнительных тестов идентификации, использование метода флюоресцентного анализа (МФЛ) для обнаружения Аг и антител к ним, постановку ПЦР, биопробы и реакции преципитации.

Материал для исследований на сибирскую язву:

• содержимое везикул, отделяемое карбункула или язвы, струпья, мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, моча, испражнения, экссудаты от больных или подозрительных на заболевание людей - в зависимости от формы заболевания;

• трупный материал - кровь, экссудаты, кусочки органов (селезенки, печени, лимфоузлов и др.);

• материал от животных;

• продовольственное сырье и продукты животного происхождения;

• объекты окружающей среды - почва, трава, фураж, подстилка, вода и другие.

Таким образом, диагностика сибирской язвы учитывает клинические, эпидемиологические и лабораторные данные. В зависимости от сочетания этих критериев возможны следующие определения случая сибирской язвы:

• подозрение на случай сибирской язвы - заболевание с типичной клинической картиной сибирской язвы;

• вероятный случай - заболевание с характерной клинической картиной у лиц, профессионально связанных с обслуживанием животных или переработкой сырья животного происхождения;

• подтвержденный случай - заболевание с любыми инфекционными проявлениями, наличием в анамнезе контакта с животным и подтвержденным диагнозом сибирской язвы.