Аллергический контактный дерматит. МКБ – L 23.0-9, L25.0-9

Аллергический контактный дерматит (АКД) – воспаление кожи в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию; относится к группе аллергодерматозов. Обязательное условие – вовлечение в патогенез иммунных механизмов.

Иные виды дерматита, протекающие без иммунологических реакций относятся к группе ирритантных.

Контактные дерматиты условно разделяют на 3 группы – простой контактный дерматит, ааллергический контактный дерматит, фотодерматит.

Простой контактный дерматит (ирритантный) (ИКД) может быть обусловлен раздражающими химическими и физическими свойствами веществ (кислоты, щелочи, химический ожог, трение и т.д.). При этом виде дерматита не происходит специфической активации иммунных клеток, презентации антигена. ИКД обычно вызывается соком растений, биологическими выделениями (пеленочный дерматит). Клинически – покраснение и зудящая эритема, при ожоге соком растений – уртикарии, отек, буллы.

Фотодерматит возникает после воздействия веществ, обладающих фотосенсибилизирующим действием на кожу в сочетании с действием УФ-лучей, происходит реакция и образуется сыпь. Подобное действие возможно при применении сульфаниламидов, ретиноидов, некоторых психотропных препаратов и антибиотиков. Чаще это фототоксические реакции, они имеют дозозависимый эффект, возникают в течение нескольких часов после приема препарата. Клинически проявляются образованием эритемы с жжением или болью, иногда образованием булл. Примеры: доксициклин, триметоприм, фторхинолоны, цефтазидим, налидиксовая кислота. При фотоаллергических реакциях УФ-излучение катализирует аллергическую реакцию. Препарат выступает в роли гаптена. Клинически возможны реакции как немедленного, так и змедленного типа. Экзема проявляется в виде уртикарий, лихеноидных высыпаний, папул и т.д Примеры – сульфаниламиды, пиреметамин, фторхинолоны, препараты фенотиазинового ряда.

Аллергический контактный дерматит развивается с участием иммунных механизмов, в патогенезе – классическая клеточно-опосредованная замедленная аллергическая реакция. Развитию процесса предшествует контакт с аллергеном, реакция на который развивается через 10 суток при первичном контакте и после 48-72 часов – при повторном.

Патогенез: химически активные вещества органической или неорганической природы с низкой молекулярной массой, так называемые гаптены, после проникновения в эпидермис ковалентно связываются с макромолекулярными протеинами и образуют антигенный гаптен-протеиновый комплекс. По Кумбсу это IV тип аллергических реакций или гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), в развитии которой участвуют сенсибилизированные лимфоциты. Аллергические реакции возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с аллергеном. IVa тип связан с Т-хелперами I типа (Th1), которые активируют макрофаги путем секреции ИФ-γ и выступают как стимуляторы воспалительного ответа. V тип – антирецепторный (псевдоаллергический). При взаимодействии низко молекулярных аллергенов и металлов с образраспознающими рецепторами (Toll-like и т.д.) на поверхности базофилов и эозинофилов, происходит их дегрануляция и высвобождение медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины). Исключением является никель, который считают главной причиной контактного дерматита. Он способен активировать Т-лимфоциты путем взаимодействия с молекулами главного комплекса гистосовместимости и Т-клеточного рецептора.

Этиология.Аллергическим контактным дерматитомстрадает до 5% человек в популяции, чаще женщины, что связано с большей частотой контакта с косметикой, украшениями, чистящими средствами. Наиболее часто в клинической практике терапевта АКД вызывается парабеновыми резинами (краска для волос, косметика черного цвета), натуральными резинами (латексная аллергия), аллергия на хромо-никелевые сплавы (бижутерия, кнопки, пуговицы, мосты, брекеты, коронки),

Группа аллергена/ гаптена	Типичные представители	Группы риска
Металлы	Никель, кобальт, хром, алюминий	Работники производств (кожа, цемент, краски), те, кто носит бижутерию
Местные лекарственные средства	Антибиотики, анестетики, глюкокортикоиды, формальдегид и другие консерванты, ланолин, масла	Пациенты с кожными заболеваниями, медицинский персонал и т.д.
Косметика и парфюмерия	Перуанский бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты	Женщины (чаще, чем мужчины)
Детергенты, мыла, консерванты	Химические вещества, в том числе формальдегид	Уборщицы, домохозяйки, лабораторные и медицинские работники
Растения	Ядовитый плющ, примула, хризантема и некоторые другие растения из семейства сложноцветных	Садовники, фермеры, цветоводы, лица, применяющие косметику или местные ЛС, содержащие эти растения
Резина и резиновые изделия	Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы	Работники промышленных производств, медицинские работники, все, кто использует эти вещества
Краски для волос, лаки	Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта	Парикмахеры
Синтетический клей, адгезивы	Эпоксидный клей, смолы	Работники промышленных производств

Клинически: зуд и покраснение, инфильтрация кожи в месте контакта с аллергеном, возможно образование пузырьков, булл, при образовании эрозий – часто присоединение вторичной инфекции. В тяжелых случаях – развитие системной реакции с образованием на участках кожи, не контактирующих с аллергеном, специфических высыпаний, уртикариев, васкулита, лихорадки, диареи, артралгий. Возможен «синдром бабуина» – симметричная лекарственно-индуцированная интертригинозная и сгибательная экзантема.

Анамнез: см. таблицу.

Факторы риска: атопический анамнез у пациента, профессиональные вредности, лекарственная аллергия, атопические болезни у родственников 1 линии.

Диагностика – применение кожных патч тестов (patch test). Существуют стандартизированные наборы для диагностики, включающие в себя четко очерченный список аллергенов («Аллертест») или индивидуальные наборы аллергенов. Классический закрытый аппликационный тест, который заключается в аппликации тестируемого вещества на кожу предплечья или средней трети спины, которое необходимо покрыть марлевым или ватным тампоном и специальной компрессной бумагой, закрепить пластырем и оставить на коже в течение 48 час, после чего произвести оценку теста.

Терапия.При наличии симптоматики необходимо избегать контакта с аллергеном и осуществлять наружную терапию. Особую сложность представляют дерматиты на профессиональные аллергены, на стоматологические материалы. В этих случаях рекомендуется смена профессиональной деятельности, удаление металлических стоматологических конструкций.

Наружная терапия: основными препаратами являются топические глюкокортикостероиды (тГКС). Они применяются в остром периоде дерматита наружно апликационно, иногда в повязках на 6 часов, короткими курсами (до недели). В острый период при наличии мокнутий – ванночки с дубящими отварами по 15 мин каждые 3-4 часа.

При наличии микробных осложнений применяют комбинированные препараты – тГКС + АБ + противогрибковые препараты.

Антигистаминные препараты – нет данных о эффективности при АКД. Их применение может быть оправдано при зуде или наличии обострения других аллергических болезней (аллергический ринит, контактная крапивница).

Системные ГКС – преднизолон 0,5-1 мг\кг (не более 60 мг\сут) показаны при системном АКД с поражением 20% кожи или при неэффективности топических препаратов. Сроки: не более недели, с снижением дозы на 50% за 2-ю неделю и полной постепенной отменой в течение 1-2 недель.

Системные антибиотики – предпочтение отдают современным макролидам: азитромицину, кларитромицину, рокситромицину.

При системном длительном течении, при неэффективности вышеперечисленного – UV-терапия, цитостатики (циклоспорин А).

Обращаем внимание, что в типичном случае АКД поддается лечению топическими препаратами, торпидное течение процесса должно наводить на мысли о сохранении провоцирующего фактора.

Список литературы:

· Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009

· Хаитов Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб. пособие //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.

· Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку, 2013.

· Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.

· Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.

· Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров //М.: Союз педиатров России. – 2008.

· http://www.rlsnet.ru

· Мачарадзе Д. Ш., Москва Р. Анафилаксия: некоторые факторы риска ее развития //Журнал «Лечащий Врач». – 2013. – №. 4-2012. – С. 20.