Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений

Крестцовоподвздошное соединениеявляется одним из наибо­лее сложных в человеческом организме. Оно состоит из крестцо-воподвздошного сустава,занимающего ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости (передняя часть соединения) и синдесмоза, образованногомощнейшей межкостной крестцовопод-вздошной связкой,занимающей пространство между крестцом и подвздошной костью в задне-верхнем участке соединения. Эти­ми данными, по существу, исчерпываются имеющиеся в анато­мической и ортопедической литературе сведения о крестцово-подвздошном соединении. Поскольку в этой области нередко локализуются болевые синдромы, мы предприняли попытку по­лучить дополнительные сведения об анатомических образовани­ях, которые, возможно, предрасполагают к патологии, вызы­вающей болевые синдромы.

Весь промежуток между крестцом и подвздошной костью нередко ошибочно трактуется как суставная щель. Раньше строение крестцовоподвздошных соединений можно было изу­чать на пироговских срезах. Теперь компьютерная томография позволяет детально изучить их строение на живом человеке. Нами изучены с этой целью компьютерные томограммы 40

больных, страдавших «поясничными» болями. На представлен­ной серии КТ хорошо видны особенности этих суставов на различных уровнях (рис. 20).

Верхне задний промежуток, заполненный межкостной связ­кой, имеет форму клина, расширяющегося кзади (рис. 20, 25). Передний участок верхнего отдела соединяющихся костей и вся поверхность нижней половины заняты ушковидными поверхно­стями сустава. В верхнем отделе сустав имеет протяжённость в переднезаднем направлении несколько большую, чем в нижнем и колеблется в пределах от 30—35 мм вверху до 20—25 мм внизу (рис. 20).

Рентгеновская суставная щель, обусловленная суставными хрящами, практически одинакова на всём протяжении суста­ва, отличаясь лишь индивидуальными колебаниями от 2—3 до 5—6 мм.

Основной особенностью самого сустава оказалось его своеобразное пространственное расположение, благодаря ко­торому нагрузки в нём распределяются не так, как в других суставах. На КТ (рис. 20) хорошо видно, что на уровне верх­ней половины сустава его поверхности и суставные щели рас­полагаются в плоскостях, проходящих сзади вперёд и изнутри кнаружи, а крестец имеет форму клина, обращенного основа­нием вперёд. В вертикальном положении человека с учётом пояснично-крестцового лордоза и соответствующего ему на­клона таза клин крестца основанием направлен вниз и не­сколько вперёд (рис. 21а). В большинстве суставов, например в коленном, тазобедренном, голеностопном, нагрузка направ­лена от одной суставной поверхности к другой, перпендику­лярно к этим поверхностям. В крестцово-подвздошных суста­вах направление нагрузки (а это, даже в обычных условиях, вес всей верхней половины тела) таково, что чем больше на­грузка, тем больше разгружаются суставные поверхности (рис. 216). Причём очевидно, что чем больше выражен поясничный лордоз, тем резче этот эффект разгрузки в клиновидной части сустава. Иными словами, силы нагрузки действуют на отрыв одной суставной поверхности от другой.

В нижней половине сустава, начиная примерно с его сере­дины, плоскость сустава постепенно из косого положения при­ближается к сагиттальному (рис. 20). В этом участке силы меха­нических нагрузок направлены по касательной к суставным по­верхностям.

Рис. 21. а) Расположение крестца (заштрихован) no отношению к тазовым костям в вертикальном положении тела, б) Схема распределения нагрузок в крестцовоподвздошных суставах

1 — крестец; 2 — подвздошная кость; 3 — задние крестцовоподвздошные связки; 4 — межкостные связки;

5 — передние крестцовоподвздошные связки; стрелки — направление сил при вертикальном положении тела.

Таким образом, как в верхней половине сустава, так и в нижней, никакие силы давления на суставные поверхности не действуют, костные поверхности сустава не подвергаются пе­регрузкам, и поэтому в крестцово-подвздошных суставах нико­гда не бывает артроза с характерными для него истончением суставных хрящей и специфичными краевыми костными разрас­таниями.

4.4. Анатомические особенности связочного аппарата
поясничного и крестцового отделов позвоночника,

Как известно из нормальной анатомии и физиологии, связки являются теми зонами, в которых сосредоточены болевые ре­цепторы. Поэтому вполне правомерно допустить, что все связки рассматриваемой локализации в период их дистрофической пе­рестройки могут повреждаться при динамических нагрузках и служить источником болевой импульсации, особенно если учесть величину нагрузок, о чём будет сказано в разделе 4.5. о мышцах этой области. Непосредственно в поясничном отделе

позвоночника расположен ряд связок, которые потенциально могут быть виновницами болевого синдрома.

Кроме того связки могут располагаться так, что при опреде­ленных условиях могут сдавить или иным образом повредить нервные проводники.

Передняя продольная связка (lig. longitudinale anterius) покры­вает спереди и с боков тела позвонков и диски от основания затылочной кости до крестца, где переходит в его надкостницу.

Первая её особенностьзаключается в том, что она сращена с телами позвонков и свободно (с запасом длины) перекидывается через диски,где между нею и диском располагается рыхлая клетчатка (рис. 12).

Второй её особенностью является наличие внутреннего камби­ального слоя, обладающего, как и в надкостнице, костеобразова-тельной функцией.

У молодых людей при чрезмерных амплитудах движения по­звоночника или перегрузках эластичные диски выпячиваются настолько, что могут оторвать связку от тела позвонка (рис. 22). Образовавшаяся гематома под воздействием костеобразователь-ной функции надкостницы быстро трансформируется в кость, образуя характерные скобовидные остеофиты на уровне одного, реже двух сегментов, направленные от тела одного позвонка к другому и огибающие межпозвонковый диск (рис. 23). Так представлял себе механизм формирования этих изменений Г.Шморль (1932) и назвал их спондилозом.Мы, как и Н.С.Косинская, разделяем такие представления".

Рис. 22. а), б) Схемы патогенеза спондилоза.

При чрезмерном выпячивании диска вперёд или в сторону,

когда длина связки исчерпана, связка может оторваться от тела

позвонка (а — стрелки). На месте гематомы формируются

специфичные остеофиты, огибающие диск (б — стрелки).

У пожилых людей (у мужчин после 45—50 лет, у женщин — после 55—60) в силу неизвестных пока причин происходит ак­тивизация костеобразовательных свойств передней продольной связки, что ведёт к формированию мощных подсвязочных кост­ных напластований. Эта патология носит название фиксирующе­го(или анкилозирующего) гиперостоза(синдром Форестье) (рис.15). Её часто ошибочно называют деформирующим спон-дилозом.

Задняя продольная связка (tig. longitudinale posterius), напротив, сращена с задней поверхностью дисков и свободно перекидывается через задние поверхности тел позвонков(рис. 12). Между связкой и телом позвонка располагается рыхлая клетчатка. В отличие от пе­редней продольной связки, задняя имеет обычное для связок строение и костеобразующими свойствами не обладает.

Жёлтые связки (tigg. flava) выполняют промежутки между дуга­ми позвонков от 2-го шейного позвонка до крестца (рис. 24). Своими внутренними поверхностями они, вместе с дугами позвон­ков, образуют задне-боковые стенки позвоночного канала, а пе­редними краями ограничивают сзади межпозвонковые отверстия. На уровне межпозвонковых суставов они подкрепляют их капсулы. Сзади в срединной сагиттальной плоскости жёлтые связки слива­ются смежостистыми связками. Как и все другие связки, жёлтые имеют запас длины, делающий возможными сгибательные движе­ния позвоночника (вместе с задней продольной, межостистыми и надостистой связками). Чисто умозрительной является гипотеза о развивающейся гипертрофии жёлтых связок, что влечёт за собой «поясничный» болевой синдром. Анатомических фактов такой ги­пертрофии никогда не было представлено. Если же опираться на клинические данные, то нужно допустить, что ликвидация болево­го синдрома является следствием исчезновения гипертрофии жёл­тых связок. Неясно также, почему гипотетическая гипертрофия развивается в пределах только одного сегмента?

Межостистые связки (lig. interspinalia) располагаются между­остистыми отростками от 2-го шейного позвонка до крестца, доходя спереди до жёлтых связок (lig. flava), а сзади сливаются снадостистой связкой (рис. 24). Наиболее мощны межостистые связки в поясничном отделе. Поскольку в проекции остистых отростков и межостистых промежутков довольно часто возника­ет болевой синдром, то естественна мысль об их виновности в этом. В отношении этих связок может создаться критическая ситуация при формировании гиперлордоза,особенно, если это происходит не в процессе роста, а уже во взрослом состоянии.

Такая ситуация может сложиться при увеличении веса или фор­мировании остеопенического грудного кифоза с изменением статики позвоночника, когда образуется компенсаторный пояс­ничный лордоз. При этом остистые отростки сближаются и ме­жостистые связки оказываются сдавленными. Нередко, вследст­вие полного сближения остистых отростков, на рентгенограмме видны образовавшиеся межостистые суставы(рис. 9). Чтобы это произошло, межостистые связки должны быть полностью раз­рушены. Естественно, такой процесс постоянного сдавления и разрушения связок может сопровождаться болевым синдромом.

Надостистая связка (Jig. supraspinale) представляет собой длинный тяж, проходящий через верхушки остистых отростков грудных и поясничных позвонков (рис. 24). В межостистых промежутках сливается с межостистыми связками. Имеет в этих промежутках запас длины, обеспечивающий и ограничивающий сгибание позвоночного столба. Раньше других связок подверга­ется дистрофическим изменениям (у женщин нередко с 30—35-летнего возраста), давая часто болевые ощущения по ос­тистым отросткам всех грудных и поясничных позвонков.

Подвздошнопоясничная связка (lig. iliolumbale) располагается в самом нижнем отделе поясничной области, заполняя треуголь­ник, ограниченный внутри поперечными отростками двух ниж­них позвонков, внизу — крестцом и снаружи — крылом под­вздошной кости (рис. 25).

Многими анатомическими и биомеханическими особенностями отличается соединение крестца с костями таза.Как уже говорилось в предыдущей главе, одной из особенностей крестцовоподвздошного соединения является сочетание в нём истинного сустава и синдес­моза. Передне-нижняя часть соединения занята крестцовоподвз-дошным суставом (articulatio sacroiliaca), отличающимся от боль­шинства других суставов тем, что его суставные поверхности не не­сут механических нагрузок. Все механические нагрузки ложатся на связки.Но, поскольку эти нагрузки чрезвычайно велики, то перед­ние и задние крестцовоподвздошные связки сами по себе очень мощны и дополнены природой ещё и синдесмозом— межкостной связкой (lig.sacroiliacum interosseum), заполняющей всю задне-верхнюю часть крестцовоподвздошного соединения (рис. 26). Эта особенность строения крестцовоподвздошного соединения обу­словливает чрезвычайно малый объём движений в нём. В то время как в других суставах связки имеют значительный запас длины, в крестцовоподвздошном соединении этот запас очень мал и даёт возможность лишь незначительных качательных движений.

Поскольку «поясничный» болевой синдром нередко со­провождается чувствительными и двигательными расстрой­ствами, то необходимо было выяснить взаимоотношение свя­зок с проходящими вблизи них нервами, особенно у мест вы­хода их из крестцовых отверстий. Для этого изучена топогра­фия прикрепления связок в области крестцовоподвздошного соединения.

Изучение анатомических руководств, атласов, а также ана­томического трупного материала показало, что передняя крест-цовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum anterius) прикрепляется к передней поверхности внутреннего участка подвздошной кости вблизи сустава на всём его протяжении (рис. 26). На крестце эта связка прикрепляется к передней поверхности бо­ковых масс снаружи, сверху и снизу от первых двух крестцовых отверстий.

Более мощная задняя короткая крестцовоподвздошная связка(lig. sacroiliacum posterius breve) крепится на задней поверхности крестца примерно так же по отношению к крестцовым отвер­стиям, как и передняя, захватывая наружную половину первых двух задних крестцовых отверстий, а также к дуге и поперечно­му отростку 5 поясничного позвонка. К подвздошной кости эта связка крепится на бугристой задней поверхности внутреннего участка её крыла (рис. 25).

Задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum posterius longum ) крепится снаружи, сверху и снизу от 3 и 4 зад­них крестцовых отверстий и к латеральному гребню крестца на уровне этих сегментов, а к подвздошной кости — в области зад­ней верхней ости (рис. 25).

В этой же зоне крестца и частично на копчике крепится кре-стцовобугорная связка (lig. sacrotuberosum), которая сходящимся пучком направляется вниз и крепится к внутренней поверхности седалищного бугра (рис. 25).

Таким образом, ни одна из связок в местах локализации бо­левых «поясничных» синдромов не может повредить какие-либо нервные проводники.

Поскольку речь идёт о связках, нелишне вспомнить и неко­торые другие их особенности. Часто, даже в профессиональной медицинской среде, приходится слышать разговор о фикси­рующей роли связок, а также о возможности их растяжения при травмах и форсированных движениях. В этой связи следует сказать, что связки нигде ничего не фиксируют, даже в таком соединении как крестцовоподвздошное. Природой им отведена

Поскольку «поясничный» болевой синдром нередко со­провождается чувствительными и двигательными расстрой­ствами, то необходимо было выяснить взаимоотношение свя­зок с проходящими вблизи них нервами, особенно у мест вы­хода их из крестцовых отверстий. Для этого изучена топогра­фия прикрепления связок в области крестцовоподвздошного соединения.

Изучение анатомических руководств, атласов, а также ана­томического трупного материала показало, что передняя крест-цовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum anterius) прикрепляется к передней поверхности внутреннего участка подвздошной кости вблизи сустава на всём его протяжении (рис. 26). На крестце эта связка прикрепляется к передней поверхности бо­ковых масс снаружи, сверху и снизу от первых двух крестцовых отверстий.

Более мощная задняя короткаякрестцовоподвздошная связка(lig. sacroiliacum posterius breve) крепится на задней поверхности крестца примерно так же по отношению к крестцовым отвер­стиям, как и передняя, захватывая наружную половину первых двух задних крестцовых отверстий, а также к дуге и поперечно­му отростку 5 поясничного позвонка. К подвздошной кости эта связка крепится на бугристой задней поверхности внутреннего участка её крыла (рис. 25).

Задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum posterius longum ) крепится снаружи_i сверху и снизу от 3 и 4 зад­них крестцовых отверстий и к латеральному гребню крестца на уровне этих сегментов, а к подвздошной кости — в области зад­ней верхней ости (рис. 25).

В этой же зоне крестца и частично на копчике крепится кре-стцовобугорная связка (lig. sacrofuberosum), которая сходящимся пучком направляется вниз и крепится к внутренней поверхности седалищного бугра (рис. 25).

Таким образом, ни одна из связок в местах локализации бо­левых «поясничных» синдромов не может повредить какие-либо* нервные проводники.

Поскольку речь идёт о связках, нелишне вспомнить и неко­торые другие их особенности. Часто, даже в профессиональной медицинской среде, приходится слышать разговор о фикси­рующей роли связок, а также о возможности их растяжения при травмах и форсированных движениях. В этой связи следует сказать, что связки нигде ничего не фиксируют, даже в таком соединении как крестцовоподвздошное. Природой им отведена

другая роль — ограничителя движений. Поэтому они практиче­ски не тянутся. В силу этой же особенности все связки всегда имеют запас длины, который и обеспечивает определённую амплитуду движений во всех отделах скелета, в том числе и в позвоночнике. В случаях же чрезмерных, особенно ударных нагрузок, превышающих прочность связки, она просто рвётся и после разрыва становится длиннее нормальных своих раз­меров.