Озена, или зловонный насморк

Озена (ozaena) — резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопро­вождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболоч­ку.

Встречается преимущественно у женщин. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцированием быстрозасыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом, которого не бывает при атрофическом насморке. При озене метаплазия мерцательного цилиндричес­кого эпителия в плоский свойственна большей части слизи­стой оболочки носа, в то время как при простом атрофичес­ком насморке она бывает не всегда и захватывает лишь не­большие участки.

Этиология и патогенез. В нашей стране озена встречается относительно редко, начало ее относится к моло­дому возрасту. Определенное значение в этиологии заболева­ния имеют социально-бытовые условия.

Важным представляется тот факт, что при этом заболева­нии более чем у 80 % больных имеет место инфицирование организма клебсиеллой озены (Абель — Левенберга) и одно­временно у большинства больных фиксируют железодефицит-ную анемию. Множество гипотез о происхождении озены не выдерживает критики, однако в каждой из них есть рацио­нальное зерно (гипохолестеринемия, ацидоз, понижение ко­эффициента калий—кальций, авитаминоз и др.). Однако все теории согласуются с тем, что при озене нарушено трофичес­кое влияние ЦНС, имеется аномалия биохимических процес­сов, сопровождающаяся атрофией в носу и озенозным запахом.

Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструа­ций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются.

Для патолого-анатомической картины в начале заболева­ния характерно наличие в подэпителиальном слое густого круглоклеточного инфильтрата. По мере нарастания атрофии инфильтрация сменяется развитием плотной фиброзной, во­локнистой ткани и гиалиновых бесструктурных прослоек. При этом слизистая оболочка истончается и уплотняется. Эти плотные соединительнотканные новообразования сдав­ливают сосуды и железы, вызывают местный эндартериит и эндофлебит; кавернозная ткань запустевает, наступают жиро­вое перерождение и атрофия большинства желез и железис­тых клеток. Цилиндрический эпителий перерождается в плоский ороговевающий на большей части слизистой обо­лочки носа. Костный поверхностный слой носовых раковин содержит множество остеокластов (клетки, рассасывающие кость).

Клиническая картина. Больные озеной жалуют­ся на сильную сухость в носу, образование большого количе­ства корок, наличие неприятного для окружающих характер­ного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния.

При риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны буроватые или желто-зеленые темные корки, которые покры­вают слизистую оболочку носа и часто выполняют почти всю его полость, могут распространяться на носоглотку, средний отдел глотки и даже на гортань и трахею. После удаления корок носовая полость представляется расширенной, местами на слизистой оболочке имеется вязкий желто-зеленый экссу­дат. В начале заболевания атрофический процесс поражает в основном нижнюю раковину, но затем захватывает, как пра­вило, все стенки. Полость носа становится такой широкой, что при риноскопии обозреваются задняя стенка носоглотки, устья слуховых труб, иногда можно видеть и верхнюю ракови­ну. В первый период заболевания аносмия обычно обусловле­на корками, покрывающими обонятельную выстилку, в даль­нейшем она становится эссенциальной, что связано с атро­фией обонятельной области.

Диагноз устанавливают на основании характерного злово­нного запаха из носа, наличия обильного количества корок, атрофии слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фа­рингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В некоторых случаях при озене бывает седловидный нос; при этом необходимо исключить си­филис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что не характерно для озены.

Наряду с учетом клинических проявлений заболевания оп­ределенное значение в диагностике озены имеет бактериоло гический метод, а также серологический — реакция связыва­ния комплемента (РСК) с озенозным антигеном.

Лечение. Патогенетическое лечение озены включает железотерапию препаратами, предназначенными для внутри­венного или внутримышечного введения (феррум-лек, экто-фер), и антимикробную терапию антибиотиками, оказываю­щими действие на клебсиеллу (стрептомицин, кефзол и др.); симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены — корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо ежеднев­но орошать полость носа из пульверизатора различными рас­творами, которые следует чередовать, используя каждый по 2—3 нед. Можно рекомендовать изотонический или 1 % рас­твор натрия хлорида с добавлением йода, 2 % щелочной рас­твор, смесь из 10 мл салициловой кислоты, 20 г хлорида на­трия, 20 г бикарбоната натрия — по половине чайной ложки на стакан воды для орошения носа. При большом количестве корок и гнилостном запахе эффективна пульверизация раство­ром стрептомицина в течение нескольких дней; для размягче­ния корок можно использовать индифферентное масло. После промывания носа размягченные корки следует полностью уда­лить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10 г). Если наступа­ет значительное улучшение, можно ограничиться пульвериза­цией изотоническим раствором натрия хлорида.

Временное улучшение достигается введением в полость носа пасты в свечах по следующей прописи: Rp: Pastae chloro-fillocarotini 1,0; But. Cacao q. s. lit. f. supp. № 30. В каждую по­ловину носа ежедневно вводят по 1 свече. Препарат дает бы­стрый дезодорирующий эффект.

Наряду с местным лечением можно рекомендовать вита­минотерапию, биостимуляторы (алоэ, фита, гумизоль и др.). Хирургическое вмешательство сводится главным образом к су­жению носовых ходов. С этой целью, в частности, под слизис­тую оболочку носа подсаживают реберный аутохрящ, что не­редко дает удовлетворительный результат.

2. Физиология слухового анализатора. Методы исследования слуховой функции.

Функция органа слуха

Слуховая рецепция — сложный процесс, включающий функции звукопроведения и звуковосприятия. Для наиболее полного освещения функции слухового аппарата необходимо представить основные акустические характеристики.

Основные физические понятия акустики. Вфизическом по­нимании звук представляет собой механические колебания твердой, жидкой или газообразной среды, источником кото­рых может быть любой процесс, вызывающий местное изме­нение давления или механическое напряжение в среде. С фи­зиологической точки зрения под звуком понимают такие ме­ханические колебания, которые, воздействуя на слуховой ре­цептор, вызывают в нем определенный физиологический про­цесс, воспринимаемый как ощущение звука. Распространение звуковых волн в разных средах зависит от скорости звука и плотности среды, произведение которых используют для обо­значения акустического сопротивления, или импеданса, среды. Скорость распространения звуковых колебаний в воз­духе составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с.

Колебания звучащего тела можно представить как маятни-кообразные. Время, в течение которого совершается одно пол­ное колебание, называется периодом колебания. При маятни-кообразных колебаниях в воздушной среде образуются участ­ки сгущения (уплотнения) среды, чередующиеся с участками разрежения. В результате попеременного образования участ­ков сгущения и разрежения возникает звуковая волна. Разли­чают поперечные волны — в твердых телах и продольные — в воздухе и жидких средах. Одинаковые состояния звуковой волны — участки сгущения или разрежения — называются фа­зами. Расстояние между одинаковыми фазами называют дли­ной волны. Низкие звуки, при которых фазы отстоят далеко друг от друга, характеризуются большой длиной волны, высо­кие звуки с близким расположением фаз — небольшой (корот­кой).

Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах (анатомически это обеспечивается звукопроводящей системой среднего уха). Высокие звуки с небольшой длиной волны вызывают колебания невысокого столба лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки, низкие, с боль­шей длиной волны, распространяются до ее верхушки. Это об­стоятельство важно для уяснения современных теорий слуха.

К физическим характеристикам звука относятся также час­тота и амплитуда звуковых колебаний. Единицей измерения частоты колебаний является 1 герц (Гц), обозначающий число колебаний в секунду. Амплитуда колебаний — расстояние между средним и крайним положениями колеблющегося тела. Амплитуда колебаний (интенсивность) звучащего тела в зна­чительной степени определяет восприятие звука.

По характеру колебательных движений звуки делятся на три группы: чистые тоны, сложные тоны и шумы. Гармоничес­кие (ритмичные) синусоидальные колебания создают чистый, простой звуковой тон (т.е. звучит тон одной частоты), напри­мер звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от простых тональных звуков сложной структурой, называется шумом. Шумовой спектр состоит из разнообразных колеба­ний, частоты которых относятся к частоте основного тона хао­тично, как различные дробные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Сложные тоны характеризуются упорядоченным отношением их частот к частоте основного тона, а ухо имеет способность анализировать сложный звук. Вообще каждый сложный звук разлагается ухом на простые синусоидальные составляющие (закон Ома), т.е. происходит то, что в физике обозначают тер­мином «теорема (ряд) Фурье».

Способность звуковой волны огибать препятствия называ­ется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обла­дают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой волной. Явление отражения звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название «реверберация». При хорошей звукоизоляции поме­щений реверберация слабая, например в театре, кинозале и т.д., при плохой — сильная. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило на­звание «интерференция». При этом явлении может наблюдать­ся усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход осуществляется его интерференция и звуковая волна усиливается.

Важное значение в звукопроведении играет явление резо­нанса, при котором звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого (резо­натор). Резонанс может быть острым, если собственный пе­риод колебаний резонатора совпадает с периодом воздейст­вующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпада­ют. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом — быстро. Важно отметить, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последова­тельно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Неко­торые структуры улитки обладают острым резонансом, что способствует различению двух близкорасположенных частот.

Основные свойства слухового анализатора.К основным свойствам слухового анализатора относится его способность различать высоту (понятие частоты) звука, его громкость (по­нятие интенсивности) и тембр, включающий основной тон и обертоны.

Как принято в классической физиологической акустике, ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12-24 до 18 000-24 000 Гц). Чем выше амплитуда звука, тем лучше слышимость. Однако до известного преде­ла, за которым начинается звуковая перегрузка. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше верх­ней границы слухового восприятия (т.е. более 20 000 Гц) — ультразвуком. В обычных условиях ухо человека не улавливает инфра- и ультразвук, но при специальном исследовании эти частоты также воспринимаются.

Область звукового восприятия у человека ограничена зву­ками, расположенными в диапазоне между 16 колебаниями в секунду (нижняя граница) и 20 000 (верхняя граница), что со­ставляет 10,5 октавы. Звук частотой 16 Гц обозначается С₂ — субконтроктава, 32 Гц — С, (контроктава), 64 Гц — С (боль­шая октава), 128 Гц — с (малая октава), 256 Гц — с,, 512 Гц — с₂, 1024 Гц - с₃, 2048 Гц - с₄, 4096 Гц - с₅ и т.д.

С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сто­рону восприятия низких частот и зону наибольшей чувстви­тельности. Так, если в возрасте 20—40 лет она находится в об­ласти 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и более смещается в об­ласть 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы слуха могут изме­няться при заболеваниях органа слуха, в результате чего сужи­вается область слухового восприятия. У детей верхняя граница звуковосприятия достигает 22 000 Гц, у пожилых людей она ниже и обычно не превышает 10 000—15 000 Гц. У всех млеко­питающих верхняя граница выше, чем у человека: например, у собак она достигает 38 000 Гц, у кошек — 70 000 Гц, у летучих мышей — 200 000 Гц и более. Как показали исследования, проведенные в нашей стране, человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200—225 кГц, но только при его кост­ном проведении. В аналогичных условиях расширяется диа­пазон воспринимаемых частот и у млекопитающих [Сагало-вич Б.М., 1962].

Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот де­лят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочас­тотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Различные части диапазона воспринимаются ухом неодинаково. Оно наиболее чувстви­тельно к звукам, находящимся в зоне 1000—4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Чувствитель­ность (возбудимость) уха к частотам ниже 1000 и выше 4000 Гц значительно понижается. Так, для частоты 10 000 Гц интен­сивность порогового звука в 1000 раз больше, чем для опти­мальной зоны чувствительности в 1000—4000 Гц. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частоты во мно­гом объясняется резонансными свойствами наружного слухово­го прохода. Определенную роль играют также соответствующие свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки.

Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вы­звать ощущение звука, называется порогом слухового восприятия. Порог слухового ощущения определяет чувствитель­ность уха: чем выше порог, тем ниже чувствительность, и на­оборот. Следует различать интенсивность звука — физическое понятие его силы и громкость — субъективную оценку силы звука. Звук одной и той же интенсивности люди с нормаль­ным и пониженным слухом воспринимают как звук разной громкости.

Интенсивность звука, т.е. средняя энергия, переносимая звуковой волной к единице поверхности, измеряется в ваттах на 1 см² (1 Вт/см²). Звуковое давление, возникающее при про­хождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде, выражается в микробарах (мкбар): 1 мкбар равен давлению в 1 дину на площади 1 см², что соответствует одной миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или 10~⁹ эрг, а макси­мальный порог переносимого давления — 10⁴ эрг, т.е. разница между минимальной и максимальной чувствительностью равна 10¹³ эрг и измеряется миллиардными величинами. Изме­рение слуха такими многоцифровыми единицами представля­ется крайне неудобным, поэтому единицей измерения уровня громкости звука, степени усиления (или ослабления) его явля­ется децибел (дБ). В современной аудиологии величину порога слышимости принято выражать в Па (паскалях): она составля­ет 2-1 б"⁵ Па, или 20 мнПа. 1 Па равен 1 н/м² (н — ньютон).

Единица измерения «бел», названная в честь изобретателя телефона Бела, обозначает отношение силы исследуемого звука к ее пороговому уровню, децибел — 0,1 десятичного ло­гарифма этой величины. Введение такой единицы для акусти­ческих измерений дало возможность выразить интенсивность всех звуков, находящихся в области слухового восприятия, в относительных единицах от 0 до 140 дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ, разговорной — 40—60 дБ, улич­ного шума — 70 дБ, громкой речи — 80 дБ, крик около уха — 110 дБ, шума реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является 120—130 дБ; звук такой силы вызывает боль в ушах.

Слуховой анализатор обладает высокой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте ха­рактеризуется разностным (дифференциальным) порогом час­тоты звука, иными словами, тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов от 500 до 5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах 0,003 %, в диапазоне 50 Гц различительная способность находится в пределах 0,01 %.

Слуховой анализатор способен дифференцировать звуки и по силе, т.е. различать появление новой, большей (или мень­шей) интенсивности звука. Дифференциальный порог силы зву ка (ДП) будет большим в зоне низких частот и менее значи­тельным в речевой зоне частот, где он равен в среднем 0,8 дБ.

Важной особенностью уха является способность к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон, но и своими частями (половиной, четвертью и т.д.), колебания которых дают обер­тоны (гармоники), что вместе с основным тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные звуки содержат ряд обертонов, или гармоник, которые придают звуку определен­ную окраску — тембр. Звуки различных музыкальных инстру­ментов одинаковой силы и высоты отличаются величиной, числом и качеством обертонов и легко распознаются ухом. Лишь некоторые деревянные музыкальные инструменты спо­собны синтезировать чистый тон. В природе чистые тона также встречаются крайне редко (пение двух видов птиц).

Люди с музыкальным, или абсолютным, слухом обладают наиболее выраженной способностью производить анализ час­тоты звука, выделяя его составные обертоны, отличая две рядом расположенные ноты, тон от полутона. В основе музы­кального слуха лежат тонкое распознавание частотных интер­валов и музыкальная (звуковая) память.

Одной из особенностей слухового анализатора является его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного звука другим получило название «маскировка». Звук, который заглу­шает другой, называется маскирующим, звук, который заглу­шают, — маскируемым. Это явление нашло широкое приме­нение в аудиологии, когда при исследовании одного уха мас­кирующий тон подают на другое с целью его заглушения. Сле­дует иметь в виду, что обычно низкие тона обладают повы­шенной способностью маскировать более высокие тона.

Физиологическое приспособление органа слуха к силе зву­кового раздражителя называют адаптацией. Она выра­жается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор приводит к понижению его чувствительности в тем большей степени, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. Вы­ключение звукового раздражителя сопровождается, как прави­ло, быстрым восстановлением чувствительности слухового анализатора. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тишине; при этом чувствительность анализатора обостряется, он готовится (настраивается) воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация также играет роль защиты от сильных и про­должительных звуков. У разных людей адаптация имеет инди­видуальные особенности, как и восстановление чувствитель­ности. Процессы адаптации протекают по-разному при болез­нях уха, и изучение их имеет значение в дифференциальной диагностике.

От адаптации следует отличать утомление слухо­вого анализатора, которое возникает при его перераз­дражении и медленно восстанавливается. Этот процесс в от­личие от адаптации всегда приводит к снижению работоспо­собности органа слуха. После отдыха явления утомления про­ходят, однако при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительной интенсивности развиваются стойкие нару­шения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха.

Важным свойством слухового анализатора является его спо­собность определять направление звука — ото­топика. Установлено, что ототопика возможна только при наличии двух слышащих ушей, т.е. при бинауральном слухе. Определение направления звука обеспечивается следующими условиями: 1) разницей в силе звука, воспринимаемой ушами, поскольку ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким. Здесь имеет значе­ние и то обстоятельство, что одно ухо оказывается в звуко­вой тени; 2) способностью различать минимальные промеж­утки времени между поступлением звука к одному и другому уху. У человека порог этой способности равен 0,063 мс. Спо­собность локализовать направление звука пропадает, если длина звуковой волны меньше двойного расстояния между ушами, которое равно в среднем 21 см, поэтому ототопика высоких звуков затруднена. Чем больше расстояние между приемниками звука, тем точнее определение его направле­ния; 3) способностью воспринимать разность фаз звуковых волн, поступающих в оба уха. В последние годы установлена возможность вертикальной ототопики, осуществляемой од­ним ухом (Б.М.Сагалович и соавт.). Ее острота несколько ниже бинауральной горизонтальной ототопики, она во мно­гом зависит от частоты звука, сочетания различных высоких частот и имеет закономерности как в норме, так и в пато­логии.

Функции наружного, среднего и внутреннего уха, звукопро-ведение и звуковосприятие.Периферический отдел слухового анализатора выполняет две основные функции: звукопроведе-ние — доставка звуковой энергии к рецепторному аппарату (преимущественно механическая, или физическая, функция) и звуковосприятие — превращение (трансформация) физичес­кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение. Со­ответственно этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.

Звукопроведение. Ввыполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, бара­банная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и преддверная (рейсснерова) мембрана.

Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным ко­лебанием среды, в котором различают фазу повышения и фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания посту­пают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения (сгу­щения) давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом тело наковальни, со­единенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковаль­ни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавли­ваясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распростра­нение звуковой волны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные движения передаются преддверной (рейсс-неровой) мембране, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу бара­банной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения давления передающая система возвращается в исходное положение.

Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо являет­ся основным. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, воспри­ятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в дей­ствие механизм, при котором звуковые колебания воздуха по­падают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального орга­на через кость имеет двоякий характер. В одном случае коле­бание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практичес­кую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким ком­прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер­ционный, при котором учитываются не только различия в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутрен­него уха по отношению к черепу, но также свободное соедине­ние этих косточек с костями черепа. В этом случае при прове­дении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следователь­но, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звуча­щего камертона или костного телефона аудиометра. Таким образом, при нарушении передачи звука через воздух костный путь его проведения приобретает большое значение. Инерци­онный механизм характерен для передачи низких частот, ком­прессионный — высоких.

Функции отдельных элементов органа слуха в проведении звуков различны.

Ушная раковина. Роль ушных раковин в физиоло­гии слуха человека изучена достаточно детально. Они имеют определенное значение в ототопике. В частности, при измене­нии положения ушных раковин вертикальная ототопика иска­жается, а при выключении их путем введения в слуховые про­ходы полых трубок полностью исчезает. Наряду с этим ушные раковины играют роль коллектора для высоких частот, отра­жая их от разных завитков к слуховому проходу.

Наружный слуховой проход. По форме он представляет собой трубку, благодаря чему является хорошим проводником звуков в глубину (чему способствует и покрытие стенок прохода ушной серой). Ширина и форма слухового прохода не играют особой роли при звукопроведении. Вместе с тем полное заращение просвета слухового прохода или меха­ническая закупорка его препятствуют распространению звуко­вых волн к барабанной перепонке и приводят к заметному ухудшению слуха. Кроме того, форма слухового прохода и вы­сокая чувствительность его кожи способствуют предотвраще­нию травм органа слуха. В частности, в слуховом проходе вблизи барабанной перепонки поддерживается постоянный уровень температуры и влажности независимо от колебаний температуры и влажности внешней среды, что обеспечивает стабильность упругих свойств барабанной перепонки. Однако главное заключается в том, что резонансная частота слухового прохода при длине 2,7 см составляет примерно 2—3 кГц и бла­годаря этому именно указанные частоты поступают к барабан­ной перепонке усиленными на 10—12 дБ.

Полость среднего уха. Важным условием пра­вильной работы звукопроводящей системы является наличие одинакового давления по обе стороны барабанной перепонки. При повышении или понижении давления как в полости сред­него уха, так и в наружном слуховом проходе натяжение бара­банной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопро­тивление повышается и слух понижается. Выравнивание дав­ления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При глотании или зевании слуховая труба открывается и становится проходимой для воздуха. Поскольку слизистая оболочка среднего уха посте­пенно всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы приводит к тому, что наружное давление пре­вышает давление в среднем ухе, в результате чего происходит втяжение барабанной перепонки внутрь. В связи с этим нару шается звукопроведение и возникают патологические измене­ния в среднем ухе. Своеобразие строения и натяжения бара­банной перепонки обусловливает ее импеданс, близкий к им­педансу воздуха на частоте 0,8 кГц, поэтому звуки этой и смежных частот почти беспрепятственно проходят через бара­банную перепонку.

Барабанная перепонка и слуховые кос­точки. Они увеличивают силу звуковых колебаний за счет уменьшения их амплитуды. Благодаря тому, что площадь осно­вания стремени (3,2 мм²) в окне преддверия значительно мень­ше рабочей площади барабанной перепонки (около 55 мм²), соответственно увеличивается сила за счет уменьшения амп­литуды; увеличение силы звука происходит также благодаря рычажному способу сочленения слуховых косточек. В целом давление на поверхности окна преддверия оказывается при­мерно в 19 раз больше, чем на барабанной перепонке. Этот механизм увеличения звукового давления является чрезвычай­но важным приспособлением, способствующим восстановле­нию утрачиваемой акустической (звуковой) энергии при пере­ходе из воздушной среды в жидкую (перилимфу), которая имеет значительно большую плотность и, следовательно, большее акустическое сопротивление (импеданс) по сравне­нию с воздухом. Благодаря барабанной перепонке и слуховым коеточкам воздушные колебания большой амплитуды и отно­сительно малой силы преобразуются в колебания перилимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.

Слуховые мышцы. Слуховые мышцы (mm.tensor tympani, stapedius) являются тем специальным механизмом среднего уха, который выполняет, с одной стороны, аккомода­ционную функцию (обеспечивая оптимальное натяжение от­дельных элементов звукопроводящего аппарата), с другой — защитную функцию при действии звуков большой мощности: при высокой интенсивности звука слуховые мышцы рефлек-торно резко сокращаются (их рефрактерный период опережает быстроту распространения колебаний на слуховые косточки и перилимфу), что приводит к торможению колебания барабан­ной перепонки и слуховых косточек и соответственно к уменьшению звукового давления (и его жесткости), передавае­мого перилимфе. Этим рецепторный аппарат улитки предо­храняется от сильных и резких звуков.

Звуковосприятие.Это сложный нейрофизиологи­ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его про­ведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмы­сливания звуков.

Колебания основания стремени, как отмечалось выше, со­провождаются перемещениями перилимфы от окна преддве­рия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слу­ховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению по­кровной (текториальной) мембраной, в соответствии с часто­той колебаний они то укорачиваются, то удлиняются, что яв­ляется началом звукового восприятия. В этот момент физи­ческая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс.

При изучении механизмов рецепции звуков, а также функ­ции нервных проводников и центров органа слуха до настоя­щего времени еще возникают большие трудности. Для объяс­нения происходящих во внутреннем ухе процессов были пред­ложены различные гипотезы и теории слуха.

Пространственная (или резонансная) теория была предло­жена Гельмгольцем в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каж­дый из которых резонирует в ответ на воздействие определен­ной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким об­разом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембра­ны, собственные частотные характеристики которых соответ­ствуют компонентам звукового стимула.

По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у ос­нования улитки), а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки) При подаче и восприятии сложных звуков одновремен­но начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувст­вительные клетки спирального органа воспринимают эти ко­лебания и передают по нерву к слуховым центрам. На основа­нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осу­ществляется первичный анализ звуков; 2) для каждого просто­го звука характерен определенный участок на базилярной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движе­ние участки базилярной мембраны, расположенные у верхуш­ки улитки, а высокие — у ее основания.

Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. В свое время эта теория нашла много сторон­ников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И.П.Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел под­тверждение в работах Л.А.Андреева. Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпа­дение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки.

Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, у которых наблюдались островковые выпадения слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа на участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные данные не подтверждают возможность резо­нирования отдельных «струн» базилярной мембраны. Однако здесь возможны физиологические механизмы, подавляющие более слабое возбуждение резонанса «струн», основной тон которых не совпадает со стимулом.

Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет тео­рия движущейся волны лауреата Нобелевской премии Беке­ши. Результаты прямого изучения механических свойств бази­лярной мембраны свидетельствует, что для нее не характерна высокая механическая избирательность. Звуковые волны раз­личных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Прямые наблюдения с регистра­цией колебаний базилярной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основ­ной мембране. Гребню этой волны соответствует большее сме­щение базилярной мембраны на одном из ее участков, локали­зация которого зависит от частоты звуковых колебаний (рис. 4.14). По мере повышения частоты звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Бази-лярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны (рис. 4.15).

В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, соглас­но которой в ответ на звуковое раздражение возникает реак­ция не всей системы внутреннего уха (принцип макромехани­ки), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вслед­ствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина.

Каким образом осуществляется трансформация механичес­кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? На этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследова­тели. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отече­ственными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение Н.Е.Введен­ского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взгля­дам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раз­дражения. При этом было установлено, что улитка способна ге­нерировать определенный переменный электрический потенци­ал в ответ на определенное звуковое раздражение.

Следует отметить, что все предложенные теории слуха не отвергают теорию Гельмгольца.

Ушной лабиринт представляет собой один из наиболее сложных и разнообразных органов по своему метаболизму и электрической активности (электрогенности). Изучение электрогенности привело к установлению не менее пяти видов биопотенциалов, как постоянных, так и переменных. Среди переменных потенциалов в эксперименте наиболее широко и разносторонне изучены так называемые микрофонные (или кох-леарные) потенциалы, которые по форме повторяют синусои­дальный акустический стимул, т.е. вызвавший их сигнал (от­сюда и название «микрофонные»).

Эти потенциалы возникают в наружных волосковых клет­ках спирального органа. За минувшие более полувека со вре­мени открытия эти потенциалы получили самое широкое рас­пространение в экспериментальной аудиологии как в области установления патогенетических закономерностей, так и в от­ношении использования лекарственных препаратов при вос­произведении разнообразных форм патологии.

Другой переменный потенциал лабиринта представлен по­тенциалом части слухового нерва, расположенной внутри улитки. В отличие от микрофонных потенциалов он не отра­жает частотной характеристики тонального стимула, так как воспроизводится коротким акустическим сигналом — звуко­вым щелчком, но сопутствует микрофонному ответу. Этот по­тенциал получил название «акционный», или «потенциал дей­ствия», и выражает суммарную активность нерва. Это обу­словливает его большое значение в анализе состояния чувст­вительного аппарата, и его широко используют при решении патогенетических вопросов как в эксперименте, так и в кли­нике. Следует обратить внимание на то, что по амплитуде ак-ционного потенциала слухового нерва при определенных ус­ловиях можно определить число активизированных волокон в нерве.

Постоянные потенциалы внутреннего уха могут регистри­роваться не только в ответ на акустическую стимуляцию, как это происходит с переменными потенциалами, но и просто от­ражать заряженность отдельных структур в покое, без звуково­го воздействия. Такой потенциал обнаруживается в эндолим-фатическом пространстве. Источником генерирования эндо-кохлеарного потенциала можно считать сосудистую полоску, и уже одно это является свидетельством принципиальной важ­ности потенциала для понимания сущности различных физио­логических и патологических процессов в ушном лабиринте.

Из постоянных потенциалов, связанных со звуковым воз­действием, немалый интерес представляет так называемый суммационный потенциал. Он формируется в ответ на те же акустические стимулы, что и микрофонные потенциалы, но не повторяет их форму, а представляет собой как бы общую со­ставляющую.

Наконец, постоянны внутриклеточные (интрацеллюляр-ные) потенциалы. Они, как и в других органах, представляют собой поляризацию внутренней поверхности клеток относи­тельно наружной.