Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз қою критерийлері

Диагноз қою критерийлері. Плеврит диагнозын қою критерийлеріне жатады: 1) плеврит симптомдары;

2) сұйықтықтың ерекшеліктері (экссудат);

3) себеп аурудың клиникасы.

Екшеу-іріктеу диагностикасында себебі әр түрлі плевриттерді бір-бірінен ажырата білу керек.

Пневмониялық плевриттер.Пневмония плевритпен аурудың өріс алған кезінде (парапневмониялық плевриттер) және шешілуі кезінде (метапневмониялық плевриттер) асқынады. Пневмониялық инфильтрацияның клиникалық және рентгенологиялық белгілері мен плевра қуысына жиналған сұйықтықтың бір жақты болуы ауруға тән. Антибактериялық емнің нәтижесінде экссудат тез тарап кетеді.

Туберкулездік плевриттеауырған адамның туберкулез бациллаларын бөлетін адамдармен байланыста болғаны анықталады. Ауру адам анамнезінде оның бұрын туберкулезбен немесе туберкулез туралы күдік туғызатын аурумен ауырғаны жөнінде мәлімет болады. Көбіне жас адамдар ауырады. Туберкулездік интоксикация белгілері болады: жалпы әлсіздік, түнде терлеу, субфебрилитет, тәбеттің төмендеуі, жүдеу, ұйқының қашуы, жөтел. Плеврит әдетте бір жақты. Кеуде және шеткі лимфа түйіндерінің, сүйектердің зақымдану белгілері, кератит, блефарит белгілері, өкпенің инфильтративті және фиброзды-каверналы туберкулезінің белгілері болады. Рентгенологиялық тексергенде плевра қуысында сұйықтық, өкпеде – біріншілік комплекс, петрификаттар тағы басқа туберкулез белгілері табылады. Туберкулиндік сынамалар – оң мәнді. Экссудат көбіне серозды – фибринозды болып келеді, геморрагиялық болуы мүмкін. Аурудың басында экссудатта нейтрофильдер, кейін (2 аптадан кейін) – лимфоциттер басым болады. Экссудатты бактериологиялық тексергенде туберкулез микобактерийі, торакоскопиялық тексергенде плевра үстінде туберкулездік төмпешік табылады.

Өкпе рагінде болатын плевриттеркөбіне еркектерде, әсіресе шылым шегетін еркектерде кездеседі. Ентігу, кеуденің ауыруы байқалады, кейін интоксикация белгілері қосылады. Бронхогендік ракта құрғақ, азапқа салатын, ұстама тәрізді жөтел болады, кейін қанды қақырық тастау мүмкін. Плевра қуысында сұйықтық жиналу белгілері мен өкпе ателектазының белгілері қоса кездесуі мүмкін. Рентгенограммада – плевра қуысында сұйықтық, сегментарлық немесе бөліктік ателектаз, бронх деформациясы көрінеді. Экссудат геморрагиялық немесе серозды-геморрагиялық. Қайталап жасаған пункцияға қарамастан «экссудаттың» тез жиналып, «таусылмастай» болып көрінуі ауруға тән белгінің бірі. Экссудатта атипиялық клетка көп болады. Плевра сұйықтығының кейбір қасиеті оның қатерлі табиғатын көрсетуі мүмкін. Көптеген плевралық пунктаттар ЛДГ деңгейіне қарағанда экссудатқа жатса да, белоктың мөлшеріне қарағанда экссудатты плеврит критерийіне сәйкес болмайды, қатерлі ісіктің белгісі болып келеді. Егер сұйықтықтағы глюкозаның деңгейі 60 мг % төмен болса, онда цитологиялық тексергенде экссудатта атипиялық клеткалардың көп болуы заңды дерлік құбылыс. Өкпе рагінің диагнозын томография, бронхография, бронхоскопия, биопсия нәтижелеріне қарап дәлелдейді.

ӨАТЭ-дағы плеврит.Өкпе артериясының тромбоэмболиясын аяқтың тромбофлебиті мен флеботромбозы, жүрек әлсіздігі мен жыбыр аритмиясы бар адамдарда кіші жамбас қуысы мен іш қуысы мүшелеріне операция жасалған адамдарда болуы мүмкін деп күту керек. Басты клиникалық симптомдары – кеуденің ауыруы, ентігу, жөтел, қан қақыру. Ауру жедел басталады. Кейде оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері, бауыр аймағының ауыруы байқалады. Өкпе инфарктісінің клиникасы және геморрагиялық экссудат болады. Рентгенограммада - өкпе түбірінің деформациясы, өкпе суретінің шет жағында – тамыр суреті айқындылығының төмендеуі көрінеді.

ЭКГ-да – жүректің оң жағына күш түсудің ЭКГ-белгілері (жедел өкпе-текті жүрек). Ең сезімтал әдіс – селективті ангиография, ол өкпе артериясының бітелген жерін көрсетеді.

Дресслер синдромындағы плеврит.Дресслер синдромы миокард инфарктісінен 2-3 апта өткеннен кейін немесе жүрекке хирургиялық ем жасалғаннан кейін бой көрсетеді; ауруға белгілер триадасы тән – пневмония, плеврит, перикардит. Қызба, жүрек тұсының ауыруының болуы мүмкін. Глюкокортикостероидтар мен қабынуға қарсы бейстероидтық дәрілер тез тиімді нәтиже береді.

Жедел панкреатитте болатын плеврит.Жедел панкреатитте плеврит 20% жағдайда кездеседі. Аурудың клиникасында абдоминальдық симптомдар басым болады, іштің жоғарғы жартысының орап ауыруы, жүрек айну, құсу, ішперде тітіркенуінің белгілері. Кейбір науқастарда торакальдық белгілер басым болады: плевралық ауырғандық, ентігу. Плеврит көбіне сол жақта кездеседі, сирек – екі жақты болады. Плевра сұйықтығында амилаза көбейген, тұнбада полиморфты – ядролы лейкоциттер көп болады. Кеуде торының рентгенограммасында – плевра қуысында сұйықтық болуымен қатар диафрагма күмбезінің көтерілуі және оның қозғалмалылығының азайғаны көрінеді.

Диафрагма асты абсцесте болатын плеврит.Диафрагма астылық іріңдік іш қуысындағы органдарға операция жасағаннан кейін, асқазан мен он екі елі ішек жарасының перфорациясында (тесілуінде), аппендициттің, дивертикулиттің, холециститтің, панкреатиттің асқынуы ретінде, сонымен қатар жарақат нәтижесінде пайда болады. Кеуде және іш қуысы органдарының зақымдану белгілері болады. Перфорацияда «қанжармен жарған» сияқты ауырғандық байқалады. Ішперденің тітіркену белгілері мен қызба ауруға тән белгілер.

Плевра сұйықтығының экссудат сипаты болады, ішінде нейтрофильді лейкоциттер көп болады. Ауруға тән рентгенологиялық белгілер – диафрагма астында асқазан-ішек жолынан тыс горизонтальды деңгейі бар сұйықтықтың көрінуі және іш қуысы ағзаларының орнынан ығысуы. Диафрагма асты абсцестің диагнозын қоюда ең тиімді әдіс – іш қуысы органдарының компьютерлік томографиясы. Ультрадыбысты зерттеуді де қолдануға болады.

Дәнекер тінінің жайылмалы ауруларындағы плевриттіЖҚЖ, РА, ревматизмдік қызбаның, ЖСД, ДМ-ің диагностикалық критерийлеріне қарап анықтайды.

Мейгс синдромында болатын плеврит.Аналық бездің және жатырдың қатерлі және қатерсіз ісіктерімен ауыратын әйелдерде асцит және плевра қуысында экссудат пайда болады. Ісік гинекологиялық тексеру кезінде және эхография көмегімен анықталады. Егер ісікті операция жолымен алып тастағаннан кейін асцит пен плевра қуысындағы сұйықтық жойылып кетсе, онда ісіктің диагнозы дәлелденген деп есептеледі.

Экссудатты плевритті ұқсас синдромы бар аурулардан айыра білу керек: крупозды пневмониядан, өкпе ателектазынан және пневмоцирроздан. Бұл аурулардан айырмашылық белгілері 11-кестеде келтірілген.

11-кесте

Эксудатты плеврит пен синдромы ұқсас аурулардың ерекшеліктері

Белгілері	Экссудатты плеврит	Крупозды пневмония	Өкпе ателектазы	Пневмоцир-роз
Кеуде торы Қабырға аралығы Тынық дыбыс аймағындағы тыныс Дауыс дірілі бронхофония Көкірек аралығының қалпы Қарайғандықтың сипаты	Шығыңқы Кеңіген Әлсіреген   Әлсіреген   Сау жаққа ығысқан Біркелкі, күшті, қия жоғары шекарасы бар	Өзгермеген Өзгермеген Күшейген, бронх тынысы Күшейген   Өзгермеген   Өкпенің бөлігіне сәйкес	Басылған Тарылған Әлсіреген   Әлсіреген   Ауру жаққа ығысқан Біркелкі көлемі кішірейген	Басылған Тарылған Сақталған, күшейген Сақталған, күшейген Ауру жаққа ығысқан Біркелкі емес, көлемі кішірейген

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:

1) плевриттің этиологиясын;

2) клиникалы-морфологиялық түрін (құрғақ, экссудатты плеврит, плевра эмпиемасы);

3) қалталы плевритте оның орнын (диафрагмалық, бөлікаралық, медиастинальдық т.б.);

4) даму барысын (жедел, созылмалы, қайталамалы).

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Жедел парапневмониялық сол жақты сероздық плеврит. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ дәреже-сі.

2. Плевраның оңжақтық мезателиомасы. Жеделше оңжақты геморрагиялық экссудатты плеврит. Тыныс жетіспеушілігі, І дәрежесі.

3. Жедел панкреатит. Жедел солжақтық геморрагиялық плеврит.

4. Плевра туберкулезі. Оңжақты серозды-геморрагиялық жеделше плеврит.

Емі.Емнің этиотропты, патогенетикалық, симптоматикалық түрін ажыратады. Бұл емдермен қатар организмнің реактивтілігін көтеру шаралары қолданылады.

Себебі туберкулез плевритте 8-12 айға этиотропты ем белгіленеді: стрептомицин 1 г/тәул. (3 айдан кем емес), изониазид 10 мг/кг/тәул., этамбутол 25 мг/кг/тәул.

Пара – метапневмониялық плевритте микробтың антибиотикке сезімталдығын ескере отырып, антибиотиктер беріледі.

Ісіктік плевритте химиотерапия қолданылады, онымен қатар ісікке қарсы қолданылатын дәрілер плевра ішіне жіберіледі.

Плевра эмпиемасында хирургиялық ем қолдану керек: дренаж қою және плевра қуысын жуу; плевра қуысындағы іріңді сорып алғаннан кейін плевра қуысына әуелі ферментті препараттар жібереді (терралитин, 200-400 ХБ), 10-15 минуттен кейін 0,9% натрий хлоридының 100 мл ерітілген пенициллиннің 10-20 млн ӘБ жіберіледі.

Дәнекер тінінің жайылмалы ауруларында болатын плевритте иммуносупрессивті терапия жасалады, көбіне кортикостероидтар қолданылады.

Себебі белгісіз плевритті туберкулездік плевриттей емдейді.

Патогенетикалық емге қабынуға қарсы қолданылатын ем, десенсибилизация емі (ацетилсалицил қышқылы, амидопирин, бутадион, кальций хлориды, кортикостероидтар), дезинтоксикациялық ем (венаға гемодез, реополиглюкин т.б. кіреді) жатады. Экссудатты плевра қуысынан шығару (эвакуация) да патогенетикалық емге жатады. Коллапс болмас үшін әр кез 1,5 л артық сұйықтық жіберуге болмайды.

Экссудатты жіберу көрсетпелері:

а) ентікпе, көкірек аралықтың ығысуын тудыратын экссудаттың ауқымды көлемі;

б) өкпенің перкуссиялық шекарасының ІІ қабырғаға жетуі (кеуде торының алдын қағып тексергенде);

в) бейспецификалық инфекциялық процестерде болатын экссудатты плеврит.

Торакоцентезге қарсы көрсетпелер:

а) тұрақты емес орталық гемодинамика;

б) гемостаздың бұзылыстары.

Симптоматикалық ем ауырғандықты білу үшін, жөтелді тоқтату, ентікпені жою үшін қолданылады (анальгетиктер, жөтел басатын дәрілер, қабынуға қарсы дәрілер т.б.).

Организмнің реактивтілігін күшейту мақсатында құнарлы тамақтану, витаминдер комплексі, плазма құю, донордың иммуноглобулинін егу қолданылады.

Дәрімен емдегеннен кейін науқас адамдарды жергілікті орманды санаторийлерге және Қырымның оң жақ жағалауындағы курорттарға жіберуге болады.

Диспансерлеу.Себебі туберкулез плевритімен ауырған науқастар 2 жыл бойы туберкулезбен күрес диспансерінде есепте болуы керек.

Пневмониялық плевритте диспансерлеуді жедел пневмониядағыдай іске асырады.

Еңбекке уақытша жарамсыздық мерзімі себеп ауруларға қарап анықталады.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері басты аурудың сипатына қарай, плевриттің шешілу нәтижесін және тыныс жетіспеушілігінің дәрежесін (ІІ дәреже және одан жоғары) еске алып отырып шешіледі.

Алдын алу.Басты ауруды дұрыс емдеу плевриттің алдын алу шарасына жатады.