Какие лекарственные средства больной принимает регулярно на протяжении последнего года (если препаратов несколько, то указывать все)
Возраст пациента, полных лет ________
2. Социальный статус (подчеркнуть): работает, пенсионер по возрасту, инвалид, учащийся, безработный
Образование (вписать) _________________________________
4. Наличие инвалидности:нет, да
5. Если «Да»: группа инвалидности: 1, 2, 3;дата установления инвалидности ______________
6. Дополнительное лекарственное обеспечение: получает, отказался
Причина отказа от ДЛО (вписать) _____________________________________________________________
Продолжительность заболевания в годах ______________
9. Факторы, способствующие возникновению астмы (подчеркнуть): отягощенная наследственность, курение, частые простудные заболевания, неблагоприятные условия работы (работа в запыленных, загазованных помещениях, контакт с формальдегидом, серой, кремнием, оксидами азота, углеродом и др.); паразитарная инвазия; патология носоглотки; аллергические заболевания в анамнезе; другое
10. Степень тяжести течения по клиническим симптомам (подчеркнуть):
Легкое интермиттирующее: симптомы астмы реже раза в неделю, короткие обострения (несколько часов - несколько дней), ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, отсутствие симптомов и нормальная функция легких вне обострения;
Легкое персистирующее: симптомы астмы более одного раза в неделю, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;
Среднетяжелое: ежедневные симптомы, обострение нарушает работоспособность, физическую активность и сон, ночные симптомы чаще раза в неделю, ежедневный прием β2 –агонистов короткого действия;
Тяжелое: постоянные симптомы в течение дня, частые обострения и ночные симптомы, значительное ограничение физической активности.
11. Проводилось ли Вам спирографическое исследование?Да, нет, проводилось в течение последнего года, затрудняюсь ответить
12. Использование пикфлоуметра (подчеркнуть):пользуюсь регулярно; пользуюсь не регулярно; у меня нет пикфлоуметра; я не знаю, что такое пикфлоуметр
Сколько раз Вы лечились в стационаре за последние 12 месяцев, продолжительность госпитализаций____________________________________________________________
14. В случае госпитализации в отделение интенсивной терапии (данные за последние 12 месяцев):применялись ли ингаляции кислорода: да, нет; применялась ли ИВЛ: да, нет
Продолжительность пребывания в ОИТ (в днях) _______________________________________________________
15. Сколько раз Вы вызывали скорую помощь за последние 12 месяцев?__________________
16. Применял ли пациент препараты, потенциально ухудшающие течение БА (β-блокаторы, дипиридамол, пентамидин, нитрофурантоин, резерпиносодержащие препараты и другие) в течение последних 12 месяцев (вписать названия)_________
17. Перечислите сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, способные влиять на течение астмы(синуситы, аллергический ринит, гастроэзофагальный рефлюкс, непереносимость НПВС и др.)____________________________________
Какие лекарственные средства больной принимает регулярно на протяжении последнего года (если препаратов несколько, то указывать все)
| Препарат | Доза | Кратность приема | Суточная доза | Продолжительность лечения |
| Аколат | ||||
| Беклометазон (Беклазон,Беклоджет, Бекодиск,Бекотид), мкг | ||||
| Бенакорт | ||||
| Будесонид, мкг | ||||
| Интал | ||||
| Кромогексал | ||||
| Пульмикорт | ||||
| Серетид мультидиск, мкг | 50/100 | |||
| 50/250 | ||||
| 50/500 | ||||
| Серетид, ДАИ, мкг | 25/50 | |||
| 25/125 | ||||
| 25/250 | ||||
| Симбикорт, мкг | 4,5/80 | |||
| 4,5/160 | ||||
| 9/320 | ||||
| Сингуляр | ||||
| Тайлед | ||||
| Фликсотид, мкг | ||||
| Астмопент | ||||
| Атровент | ||||
| Беродуал | ||||
| Беротек | ||||
| Вентодиски | ||||
| Вентолин | ||||
| Интал + | ||||
| Оксис | ||||
| Саламол | ||||
| Сальбутамол | ||||
| Спирива | ||||
| Теопек | ||||
| Теотард | ||||
| Теофедрин | ||||
| Эуфиллин | ||||
| Недостающее вписать | ||||
19. Если Вы нерегулярно принимаете средства базисной терапии или не принимаете их совсем, объясните, почему? (подчеркнуть)слышу об этих препаратах первый раз; препарат дорого стоит; так рекомендовал врач; Вы просто забываете о необходимости регулярного приема препарата; ранее были побочные эффекты; Вы считаете регулярное применение препарата небезопасным; Вы боитесь привыкания; другие причины (вписать) _________________________
20. Прием системных глюкокортикоидов в течение последнего года (подчеркнуть):постоянно, эпизодически, затрудняюсь ответить на этот вопрос.
21. Если принимали, то какие? (вписать с указанием дозы) _______________________________________________
22. Осложнения ГКС-терапии: нет; имеются: при приеме ингаляционных ГКС (подчеркнуть): ротоглоточный кандидоз, дисфония,кашель, бронхоспазм;системные побочные эффекты (вписать) _______________________
23. Владеет ли пациент правильной техникой использования дозированного ингалятора:да, нет
24. Использует ли спейсер?Да, нет, не знает что это такое
25. Использует ли небулайзер?Да, нет, не знает что это такое
26. Обучение в школе бронхиальной астмы:да, нет
27. Владеет ли методами самоконтроля астмы(ведение дневника самоконтроля, знание показаний вызова скорой помощи и врача поликлиники, методы купирования приступов удушья и др.)________________________(вписать)
28. Сколько запланированных (согласованных с врачом и по его рекомендации) визитов к врачу Вы имели запоследние 12 месяцев:__________________________________________
29. Сколько раз Вы посещали врача без предварительного приглашения по поводу астмы?___________
Временная нетрудоспособность за последние 12 месяцев (случаи, дни) __________________________
Удовлетворенность пациента медицинской помощью________________________________
Исполнитель: __________________________________, группа ______
Ф.И.О. студента
Примечание: опросники (ACQ.AST) заполняются пациентами.