ІІ період – постіммобілізаційний.

Науково-методичне обгрунтування теми.

Необхідність застосування ЛФК під час підготовки хворих до операції, а також на різних етапах лікування після операції доведена численними клінічними та експериментальними спостереженнями.

Значні досягнення хірургії, особливо з пересадки органів (нирок, серця, легень, печінки), пов’язані з науково-технічним прогресом сучасної медицини і цілеспрямованим використанням функціонально-фізіологічних методів активного ведення післяопераційного періоду з широким планомірним використанням засобів ЛФК.

Основні загальні положення і принципи реабілітації для травматологічних хворих мають деякі особливості. Комплекс відновних міроприємств повинен починатися з перших днів. Після стихання болю з 2-5-го дня, наряду з медикаментозною терапією, проводиться лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури, психотерапевтичний вплив на хворого.

2. Навчальна мета:

2.1. Студент повинен знати:

· клініко-фізіологічне обгрунтування застосування ЛФК під час підготовки хворих до операції;

· клініко-фізіологічне обгрунтування застосування ЛФК у післяопераційних хворих з бронхолегеневою патологією;

· клініко-фізіологічне обгрунтування застосування ЛФК у післяопераційних хворих з патологією шлунково-кишкового тракту;

· клініко-фізіологічне обгрунтування застосування ЛФК у хворих з патологією та травмами опорно-рухового апарату;

2.2. Вміти:

· складати комплексиЛФК у доопераційному періоді у хворих з бронхолегеневою патологією;

· складати комплексиЛФК у доопераційному періоді для хворих з патологією шлунково-кишкового тракту;

· складати комплексиЛФК для післяопераційних хворих з бронхолегеневою патологією, враховуючи режими рухової активності;

· складати комплексиЛФК для післяопераційних хворих з патологією шлунково-кишкового тракту, враховуючи режими рухової активності;

· складати комплекси лікувальної гімнастики у разі ушкоджень кінцівок;

· складати комплекси лікувальної гімнастики у разі компресійних ушкоджень хребта;

2.3 Опанувати практичні навички:

· контролювати виконання комплексу фізичних вправ хворими з бронхолегеневою патологією у післяопераційному періоді;

· контролювати виконання комплексу фізичних вправ хворими з патологією шлунково-кишкового тракту у післяопераційному періоді;

· конторолювати проведенення лікувальної гімнастики у хворих з ушкодженям кінцівок;

· контролювати проведення лікувальної гімнастики у хворих з компресійними ушкодженнями хребта;

Міжпредметна інтеграція.

Дисципліна	Знати	Вміти
Попередні дисципліни: 1. Анатомія   2. Біохімія   3. Нормальна фізіологія   4. Патологічна фізіологія   3.Фармакологія   5.Пропедевтика внутрішніх хвороб   6.Пропедевтика дитячих хвороб   7.Загальна хірургія     Наступні дисципліни: терапія, сімейна медицина.   Внутрішньопредметна інтеграція з тем: ЛФК в клініці внутрішніх захворювань; у неврології; акушерстві і гінекології;	Анатомія скелетно-м’язової, серцево-судинної, дихальної, травної, нервової систем.   Роль сурфактанту та дихальних білків в умовах адаптації до фізичного навантаження, метаболізм та робота м’язів. Особливості фізіологічного стану організму після дії на нього фізичного навантаження в нормі.     Особливості фізіологічного стану організму після дії на нього фізичного навантаження при патологічних станах.   Основні групи препаратів, які призначаються для лікування, та надання невідкладної медичної допомоги хворим, покази та протипокази до їх призначення, побічні дії. Симптоматологія порушень роботи серцево-судинної системи, дихальних шляхів, травної системи, нирок . Будову та функції серцево-судинної системи, дихальних шляхів, травної та нервової систем у дітей.   Симптоматологія гострих хірургічних станів. Травми скелетно-м’язової системи.   Клініко-фізіологічне обґрунтування призначень ЛФК, показання та протипоказання до застосування ЛФК, основні принципи і правила дозування фізичних навантажень, методика складання схеми процедури ЛГ, завдання ЛФК при фізичній реабілітації хворих Механізми впливу ЛФК на організм людини, правила і принципи дозування фізичних навантажень, показання та протипоказання до призначення ЛФК.	Визначати правильність тілобудови, постави, цілісність шкірних покривів.   Аналізувати фізіологічні константи м’язової роботи, стану ферментної системи організму. Визначати зміну пульсу, АТ, ОЦК, ЗПОС, інерпритувати зміни у загальному аналізі крові після фізичного навантаження. Вміти виявити клінічні прояви гострого перенапруження, хронічної втоми різних ступенів важкості. Записувати всі лікарські призначення в “лист призначення” і в “процедурну карту хворого”.     Проводити клінічну, лабораторну та інструментальну діагностику хворих з різною патологією. Проводити клінічну, лабораторну та інструментальну діагностику хворих дітей з різною патологією. Проводити клінічну, лабораторну та інструментальну діагностику хірургічних хворих. Скласти схему та орієнтовні комплекси РГГ та ЛГ.   Показати окремі види вправ, скласти схему процедури ЛФК.

Тривалість заняття –2 години.

Зміст теми:

ЛФК у хірургічній практиці використовують як органічну складову комплексного лікування, а не як доповнення до симптоматичних засобів лікування в умовах зниження рухової активності хворих і спричинених цим післяопераційних ускладнень у легенях, атонії шлунка, кишок.

Оперативні втручання, здійснені з приводу хірургічних захворювань органів черевної та грудної порожнин, істотно змінюють діяльність багатьох органів і систем, спотворюють різні фізіологічні та патофізіологічні реакції, а нерідко супроводжуються значними зрушеннями і післяопераційними ускладненнями. Оперативне втручання та наркоз можуть спричинити порушення важливих функцій серцево-судинної, дихальної та інших систем.

Типові післяопераційні ускладнення та захворювання, що найчастіше бувають після внутрішньочеревних і торакальних операцій, - шок, захворювання бронхів, легень, плеври, травного тракту, нагноєння операційної рани. Наявність і характер післяопераційних ускладнень пов’язані з характером хірургічної патології, видом оперативного втручання, методом знеболювання, віком, загальним станом хворого, особливостями його фізичного розвитку і стану здоров’я, важкістю і кількістю супутніх захворювань, а також якістю передопераційної підготовки та ретельністю ведення післяопераційного періоду з урахуванням індивідуальних особливостей хворого.

У комплексному лікуванні хворих як перед оперативним втручанням, так і після нього широко застосовують засоби ЛФК: раціональний руховий режим, фізичні вправи, природні чинники та масаж.

Провідну роль в організації лікувального процесу, особливо після складних операцій у важких хворих похилого віку, відіграє раціональна організація рухового режиму з індивідуальним призначенням необхідних засобів ЛФК.

Лікувальна дія фізичних вправ та інших засобів після операцій на органах черевної порожнини та торакальних операцій виявляється у вигляді тонізуючого, нормалізуючого, трофічного та компенсаційного впливу. Головними фізіологічними механізмами дії фізичних вправ є нервовий та нейрогуморальний. Виконання фізичних вправ ставить хворого в умови активної та свідомої участі у лікувальному процесі, що в свою чергу має великий вплив на його психічний стан і підвищує впевненість у своїх силах і близькому одужанні. Головний чинник – підвищення м’язового тонусу – зумовлює зміну вегетативних функцій. За теорією моторно-вісцеральних рефлексів моторний апарат є провідним стимулятором нервової і гуморальної регуляції дихання, кровообігу та інших систем.

Помірне фізичне навантаження після хірургічних втручань здійснює нормалізуючий вплив на серцево-судинну систему, посилює енерготропний і трофотропний вплив на міокард, сприяє мобілізації допоміжних чинників кровообігу, завдяки чому поліпшується функція серцево-судинної системи. Збільшення дихальних екскурсій грудної клітки і діафрагми посилює кровообіг і зменшує застійні явища у паренхіматозних органах і порожнистих венах. Скорочення м’язів під час фізичних вправ сприяє посиленню кровообігу у венозній системі, а розслаблення м’язів полегшує надходження крові з капілярів у вени. Поліпшення венозної гемодинаміки під час м’язевої роботи позитивно впливає на судинний тонус артерій і серця, що посилює кровообіг, усуває порушення периферичного кровообігу, запобігає розвитку венозного застою, тромбоемболій. Зміни гемодинаміки тісно пов’язані зі змінами у системі дихання, діяльність якої в свою чергу підвладна вольовій регуляції людини.

Під час занять фізичними вправами є можливість змінювати ритм, темп та амплітуду дихальних рухів, посилювати легеневу вентиляцію за рахунок реберно-грудного або черевно-діафрагмального компонента дихання. Внаслідок виконання таких вправ виникає рефлекторне посилення дихання, зумовлене подразненням працюючих м’язів. Збільшення глибини дихання підвищує дихальний і хвилинний об’єми дихання, що сприяє поліпшенню бронхіальної прохідності, ліквідує застійні явища в легенях, прискорює видалення мокротиння. Під час виконання ЛГ зростає споживання кисню і виділення вуглекислоти, яка у свою чергу поглиблює дихання, що сприяє запобіганню розвитку застійних процесів у легенях. Відновлення повноцінного механізму дихання і посилення функції дихання сприятливо позначається на перебігу післяопераційного періоду після різних операцій на черевній порожнині, а тим більше після торакальних операцій. Дихальні рухи грудної клітки та діафрагми, скорочення і розслаблення м’язів черевної стінки активізують кровообіг органів черевної порожнини, рефлекторно підвищують секреторну і моторну функції травного тракту.

Фізичні вправи сприяють усуненню рефлекторної затримки сечовипускання після операцій на черевній порожнині. ЛГ поліпшує перебіг обмінних і окислювально-відновних процесів, прискорює регенерацію, запобігає розвиткові різних ускладнень, сприяє прискоренню клінічного та функціонального відновлення.

Заняття ЛФК в хірургічному стаціонарі поділяються на три періоди:

1. Передопераційний період

2. Ранній післяопераційний період

3. Пізній післяопераційний період

4. Віддалений післяопераційний період

До операції хворим, які поступають до хірургічного стаціонару для негайних оперативних втручань, звичайно призначають суворий чи розширений ліжковий режими. Особам, які поступають для планових операцій, частіше призначають палатний та вільний режими.

Якщо немає протипоказань, основними завданнями лікувальної фізкультури до операції є психофункціональна підготовка хворих до хірургічного втручання та освоєння вправ, які застосовуватимуться в найближчий час після операції.

Після операції хворим послідовно призначають наступні рухові режими зі зростаючим фізичним навантаженням.

Перший суворий ліжковий режим створює оперованому хворому умови для фізичного та психічного спокою, втілює та підтримує впевненість у сприятливому наслідку операції; полегшує діяльність серцево-судинної та дихальної систем, знижує ступінь проявів супутніх захворювань та вікових органічних і функціональних зрушень, поліпшує загальний та місцевий крово- і лімфообіг, поновлює порушений механізм дихання (навчити правильно використовувати грудне та діафрагмальне дихання, вміти видалити мокротиння), запобігти розвитку застійних явищ і рефлекторних спазмів у легенях, малому тазі, тромбозів, емболій, внутрішньочеревних зрощень, атонії кишок, труднощам сечовипускання, надмірному рефлекторно-больовому щадінню операційної рани.

Хворийпостійно перебуває у ліжку, лежачи на спині, на боці або напівсидячи. Зміну положення хворого, повертання тулуба, туалет та годування проводять за допомогою обслуговуючого персоналу. У разі важкого стану хворих використовують в основному статичні та динамічні дихальні вправи середньої глибини. Їх слід виконувати в повільному темпі під наглядом лікаря, інструктора ЛФК, самостійно за індивідуальними завданнями кожні 15-20 хв.

Важливо навчити хворих правильно дихати під час виконання вправ ЛГ, безболісно видаляти мокротиння, ефективно використовувати діафрагмальне дихання з метою поліпшення кровообігу у нижньобокових відділах легень та черевній порожнині, усунути застійні явища в печінці, посилити моторну функцію шлунка та кишок, стимулювати відходження газів, сечовиділення лежачи.

Хворому у стані середньої важкості призначають дихальні вправи статичного і динамічного характеру, активні рухи для дрібних та середніх м’язів верхніх і нижніх кінцівок, які поступово доповнюють рухами у великих суглобах кінцівок. Темп рухів повільний. Загальнозміцнювальні вправи поєднують з дихальними у співвідношенні 1:1.

Розширений ліжковий режимзабезпечує відносний фізичний і психічний спокій, створює умови для поліпшення діяльності серцево-судинної та дихальної систем; підвищує нервово-м’язевий та емоційний тонус організму, мобілізує цілеспрямованість хворого на одужання; знижує негативний вплив вимушеного спокою; сприяє швидкій мобілізації регулюючої функції центральної нервової системи, поновлює умовнорефлекторні зв’язки між руховим апаратом, вегетативними центрами та внутрішніми органами, підвищує функціональний стан серцево-судинної, дихальної, травної систем, сечових органів, стимулює обмін речовин. Запобігає розвиткові вторинних ускладнень (бронхітів, запалень легень, атонії кишок, метеоризму, розходження швів, пролежнів, атрофії м’язів, дистрофії міокарда); поліпшує венозний кровообіг і запобігає розвиткові тромбозів та емболій; стимулює діяльність травного тракту, сприяючи усуненню явищ парезу шлунка та кишок, запобігає внутрішньочеревним зрощенням, прискорює регенеративні процеси та відволікає хворих від болісних відчуттів, пов’язаних з операцією; відновлює навички самообслуговування. Підготувати хворого до наступних більш активних рухових режимів.

Положення хворого під час цього режиму: лежачи, напівсидячи, сидячи. У перші години після операції, проведеної під місцевим знеболюванням, дозволяються активні рухи кінцівками з неповним розмахом у повільному темпі. Через 2-3 год після операції можливі повороти тулуба у бік операційної рани, а на 2-гу – 3-тю добу за умови відповідних показників дозволяється 3-4 рази на день по 5-10 хв перебування у положенні сидячі. У разі загального задовільного стану і сприятливого перебігу післяопераційного періоду дозволяється підніматись з ліжка у 1-шу добу, зокрема коли є труднощі із сечовиділенням лежачи.

Перший перехід у сидяче положення відбувається найчастіше під наглядом або за допомогою обслуговуючого персоналу. Перехід у положення сидячи полегшується після повороту у бік операційної рани за допомогою ліктя опорної руки.

У ранній післяопераційний період необхідно навчити хворих безболісно видаляти мокротиння. Для цього хворий повинен зробити глибокий вдих через ніс і, підтримуючи передню черевну стінку руками, виконати посилений поштовхоподібний видих.

Індивідуалізовану і самостійну ЛГ призначають через 1 - 2 год після операції, виконаної під місцевою анестезією, або через 2 - 3 год після операції під наркозом. Післяопераційну ЛГ повторюють 3-4 рази на добу по 5-7 хв. Вправи ЛГ виконують у повільному темпі з частим використання дихальних вправ. Співвідношення загальнозміцнювальних і дихальних вправ змінюється з поліпшенням стану хворих (1:1, 2:1, 3:1).

З метою запобігти застійним явищам у черевній порожнині, стимулювати відходження газів та не допустити рефлекторної затримки сечі корисно призначати вправи для напруження та послаблення м’язів промежини за індивідуальним завданням у положенні лежачи на спині або на боці з приведеними до живота ногами.

Третій режим напівліжковий (палатний) сприяє підвищенню нервово-м’язевого та емоційного тонусу у хворого, розвитку або швидкому відновленню адаптації серцево-судинної, дихальної систем і всього організму хворого до помірного фізичного навантаження; сприяє швидкому відновленню життєвоважливих функцій (кровообігу, дихання, травлення, обміну речовин); стимулює загальний та місцевий обмін речовин, сприяє поліпшенню окислювально-відновних процесів, усуненню післяопераційного ацидозу, посиленню процесів регенерації у зоні оперативного втручання; сприяє зміцненню м’язів передньої черевної стінки, відновленню або поліпшенню функції органів травлення, усуненню застійних явищ у легенях, органах черевної порожнини, малого тазу; Сприяє швидкому клінічному і функціональному одужанню хворого після операції.

Хворі перебувають у положенні сидячи до 50 % денного часу, самостійно ходять по палаті, коридорі та до їдальні. Індивідуальні та групові процедури ЛГ проводять інструктор або методист ЛФК, самостійні заняття – за індивідуальними комплексами ЛГ. Тривалість процедур 7-12 хв 2-3 рази на день. Темп рухів помірний та середній. Дозована ходьба (прогулянка коридором, влітку – на свіжому повітрі, 100-150 м пройти за 4-5 хв).

Вільний режим у післяопераційному періоді сприяє нормалізації фізіологічних процесів організму, підвищує нервово-м’язовий, емоційний тонус і реактивність організму, поліпшує функціональний стан серцево-судинної, травної, дихальної та інших систем до помірно зростаючого фізичного навантаження побутового характеру з метою зміцнення організму та швидкого відновлення працездатності.

Хворі перебувають у положенні сидячи чи стоячи понад 50% денного часу. Гігієнічна гімнастика проводиться індивідуальним і груповим методами. Тривалість 10-15 хв. Процедури ЛГ індивідуальні та групові у палаті, кабінеті ЛФК, на свіжому повітрі. Вправи ЛГ виконуються у різних в.п. (лежачи, сидячи чи стоячи) у помірному і середньому темпах. Тривалість процедур 15-20 хв 2-3 рази на добу. У разі розвитку атонії кишок використовують масаж живота (включаючи ділянку оперативного втручання), хворих навчають самомасажу живота руками, тенісним м’ячем. Ходьба у повільному і середньому темпі у межах 2-3 поверхів, тривалістю 20-30 хв, 2-3 рази на добу.

Після операцій на органах черевної порожнини протипоказанням до занять лікувальної фізкультури є загальний важкий стан хворих у зв’язку з кровотечею, шоком, ускладненнями під час операції та наркозу (зупинка серця, дихання, гострий тромбоз, емболія), наявністю недренованих абсцесів у черевній порожнині поширеного перитоніту, післяопераційного панкреонекрозу, больового панкреатиту, гострої печінкової та ниркової недостатності, а також у слабких хворих з важкими захворюваннями та ускладненнями: кровотечею, септичним станом, гострою серцево-судинною недостатністю, підозрою на інфаркт легень, серця.

Після операцій на органах грудної порожнини протипоказанням до занять лікувальної фізкультури є значне зміщення середостіння та порушення ритму серцевої діяльності, коронарного чи мозкового кровообігу; гострий період розвитку післяопераційної пневмонії та тромбоемболічних ускладнень; внутрішньогрудинні кровотечі, спонтанний пневмоторакс, наростаюча підшкірна емфізема, накладення трахеостоми, післяопераційний гіпоксичний психоз, емпієми плеври, загострення туберкульозу легень, кровохаркання.

ЛФК в травматології.

В основі патофізіологічних механізмів, що формуються після травм, лежать порушення еферентації від іммобілізованої кінцівки. Таким чином, тривалий спокій, знижуючи емоційну та фізичну активність хворого, посилює порушення, спричинені травмою, сприяє розвиткові ускладнень, знижуючи рівень адаптації організму до фізичного навантаження, крім того, послаблюється загальна психологічна настроєність хворого на активну трудову діяльність.

При переломах кісток відламки з’єднуються двома методами:

закритим – різні види витягання і ручне виправлення з наступною фіксацією (гіпсовою пов’язкою, апаратом Ілізарова, шинами), а також відкритим – оперативне втручання з фіксацією відламків кісток цвяхом, металевими стержнями, пластинами, шурупами, гвинтами, кістковими трансплантатами.

При травматичних пошкодженнях найчастішими ускладненнями є:

- контрактура (обмеження рухливості суглобів на згинання, розгинання відведення в бік);

- тугорухливість у суглобі (різке обмеження рухливості, коли у суглобі наявні лише коливальні рухи в межах 3º – 5º);

- анкілоз (повна відсутність руху в суглобі, викликана зрощенням кісток, що підтверджується рентгенограмою);

- псевдоартроз (у незрощених відламках кісок відбувається згладжування країв, кістковий канал заростає з утворенням капсули навколо місця перелому, що дозволяє робити рухи).

Відкриті переломи інколи ускладнюються остеомієлітом.

Так, одним із основних засобів лікування травм і профілактики їх ускладнень – заняття ЛФК, які поділяються на три періоди.

І період– вимушеної нерухомості (іммобілізації). Він відповідає гострій фазі захворювання. В цей період відбувається кісткове зрощення – тривалість в середньому 60-90 діб після травми.

Задачі ЛФК:

- посилення крово- та лімфообігу в зоні пошкодження з метою стимуляції регенераторних процесів,

- профілактика гіпотрофії м’язів та ригідності суглобів,

- прискорення розсмоктування гематоми,

- прискорення зрощення відламків кісток,

- покращити загальний стан хворого, діяльність внутрішніх органів та обмін речовин.

Протипоказання до призначення засобів ЛФК:

- загальний важкий стан хворого, який обумовлений крововтратою, шоком, інфекцією, психічною травмою, супутньою патологією;

- стійким больовим синдромом;

- небезпекою повторної кровотечі;

- наявність сторонніх тіл біля судинних та нервових стволів та життєво важливих органів;

Вихідне положення для вправ ЛГ – лежачи, сидячи або стоячи. після кожної загальнозміцнюючої або спеціальної вправи (для м’язів ушкодженої ділянки) слід виконувати дихальну вправу. Темп – повільний та середній. Через 3 хв. після заняття ЛГ пульс має відновитися.

При пошкодженні нижньої кінцівки, коли хворий знаходиться на постійному витяжінні, або фіксованій гіпсовій пов’язці, до занять ЛГ обов’язково включають:

- дихальні вправи;

- вправи для тулуба;

- вправи для здорової (симетричної) кінцівки;

- вправи для пошкодженої кінцівки (ізометричне напруження м’язів, ідеомоторні вправи, дозований опір (за допомогою інструктора) кінцівки

ІІ період – постіммобілізаційний.

Завдання ЛФК:

- відновлення функцій після зняття іммобілізації;

- нормалізація трофічних процесів в зоні пошкодження;

- збільшення амплітуди рухів у суглобах;

- зміцнення м’язів, нормалізація постави;

- тренування вестибулярного апарату;

- навчання навичок пересування на милицях (при ушкодженні нижньої кінцівки)

У цьому періоді зростає фізичне навантаження за рахунок збільшення кількості вправ і їх дозування. У заняттях ЛГ використовують дихальні вправи, вправи на рівновагу та координацію рухів, розслаблення м’язів, статичні вправи Одна дихальна вправа виконується через 2 загальнозміцнюючих або спеціальних вправи, темп – середній.

На фоні загальнорозвиваючих проводять і спеціальні:

· активні рухи у всіх суглобах кінцівки (можливе використання роликових візків, блокових установок);

· ізометричне напруження м’язів кінцівки (експозиція 5-7 с.);

· статичне утримання кінцівки (експозиція 5-7 с.);

· тренування осьової функції;

Значну увагу слід приділяти фізичним вправам, виконуваним у теплій воді. При вираженій слабкості м’язів, їх гіпертонусі, порушеннях трофіки хворим рекомендується масаж (10-15 процедур).

ІІІ період - відновнийхарактеризується залишковими явищами травми у вигляді обмеження амплітуди рухів у суглобах, зниження сили та витривалості м’язів ушкодженого сегмента опорно-рухового апарату, що перешкоджають відновленню працездатності.

ЗавданняЛФК:- сприяти повному відновленню функцій ушкодженого органу і всього організму, ліквідації залишкових порушень та контрактур, м’язових атрофій.

Фізичне навантаження підвищують за рахунок збільшення тривалості та моторної щільності занять ЛГ, кількості вправ і їх повторів, використання різних вихідних положень, а також широкого застосування дозованої ходьби, плавання, механотерапії, прикладних вправ. Виконують одну дихальну вправу на 3 загальнозміцнюючих або спеціальних. ЛФК допомагає організму пристосуватися до побутових і виробничих навантажень, а у випадку неможливості повного відновлення – сформувати нові комплексні рухові навички.

Цілі, завдання, методика фізичних вправ у кожному періоді відновного лікування залежить від багатьох причин: які тканини або органи пошкоджені (м’язи, зв’язки, кістки), від виду травми (перелом, вивих, розрив тканин), від місця пошкодження (епіфіз або діафіз кістки, суглоба) та метода лікування (без операції або оперативно). ЛФК при консервативному лікуванні призначається на 2 день після травми. При оперативному – у першу добу після операції, а при тяжких травматичних пошкодженнях – коли хворий перебуває у відділенні реанімації.