Нарушения мышечного тонуса 8 страница

Пациент часто пошатывается не только при ходьбе, но и в по­ложении стоя или сидя. Иногда выявляется титубация — харак­терный мозжечковый тремор верхней половины туловища и голо­вы. В качестве сопутствующих знаков выявляется дисметрия, адиадохокинез, интенционный тремор, постуральная нестабиль­ность. Могут выявляться и другие характерные знаки (скандиро­ванная речь, нистагм, мышечная гипотония и др.).

Основные причины: мозжечковая атаксия сопровождает боль­шое количество наследственных и приобретённых заболеваний, протекающих с поражением мозжечка и его связей (спино-церебел-лярные дегенерации, синдром мальабсорбции, алкогольная дегене­рация мозжечка, множественная системная атрофия, поздние атро­фии мозжечка, наследственные ятаксии, ОПЦА, опухоли, паранео-пластические дегенерация мозжечка и многие другие заболевания).

При поражении проводников глубокого мышечного чувства (чаще всего на уровне задних столбов) развивается сенситивная атаксия. Она выражена особенно сильно при ходьбе и проявляет­ся характерными перемещениями ног, которые часто определяют­ся как «штампующая» походка (нога с силой опускается всей по­дошвой на пол); в крайних случаях ходьба вообще невозможна из-за потери глубокой чувствительности, что легко выявляется при исследовании мышечно-суставного чувства. Характерной особен­ностью сенситивной атаксии является коррекция её зрением. На этом основана проба Ромберга: при закрывании глаз сенситивная атаксия резко усиливается. Иногда при закрытых глазах выявляет­ся псевдоатетоз в вытянутых вперёд руках.

Основные причины: сенситивная атаксия характерна не только для поражения задних столбов, но и для других уровней глубокой чувстви­тельности (периферический нерв, задний корешок, ствол головного мозга и т.д.). Поэтому сенситивная атаксия наблюдается в картине та­ких заболеваний, как полинейропатия («периферический псевдота­бес»), фуникулярный миелоз, спинная сухотка, осложнения лечения винкристином; парапротеинемия; паранеспластический синдром и др.)

При вестибулярных расстройствах атаксия менее выражена и больше проявляется в ногах (пошатывание при ходьбе и стоянии), особенно в сумерках. Грубое поражение вестибулярной системы со­

провождается развёрнутой картиной вестибулярного симптомо-комплекса (головокружение системного характера, спонтанный нис­тагм, вестибулярная атаксия, вегетативные расстройства). Лёгкие вестибулярные расстройства (вестибулопатия) проявляется только непереносимостью вестибулярных нагрузок, что часто сопутствует невротическим расстройствам. При вестибулярной атаксии нет моз­жечковых знаков и нарушения мышечно-суставного чувства.

Основные причины: вестибулярный симптомокомплекс харак­терен для поражения вестибулярных проводников на любом уров­не (серные пробки в наружном слуховом проходе, лабиринтит, бо­лезнь Меньера, невринома слухового нерва, рассеянный склероз, дегенеративные поражения ствола головного мозга, сирингобуль­бия, сосудистые заболевания, интоксикации, в том числе лекарст­венные, черепномозговая травма, эпилепсия и др.). Своеобразная вестибулопатия обычно сопровождает психогенные хронические невротические состояния. Для диагноза важен анализ жалоб на го­ловокружение и сопутствующих неврологических проявлений.

2. «Гемипаретическая» походка.

Гемипаретическая походка проявляется экстензией и циркум-дукцией ноги (рука согнута в локтевом суставе) в виде "косящей» походки. Паретичная нога при ходьбе подвергается воздействию веса тела более короткий период, чем здоровая нога. Наблюдается циркумдукция (круговое движение ноги): нога разгибается в ко­ленном суставе с легким подошвенным сгибанием стопы и выпол­няет круговое движение наружу, при этом туловище несколько от­клоняется в противоположную сторону; гомолатеральная рука те­ряет некоторые из своих функций: согнута во всех суставах и при­жата к туловищу. Если при ходьбе используется палочка, то она ис­пользуется на здоровой стороне тела (для чего пациент наклоняет­ся и переносит на неё свой вес). При каждом шаге больной подни­мает таз, чтобы оторвать выпрямленную ногу от пола и с трудом переносит её вперёд. Реже походка расстраивается по типу «трой­ного укорочения» (флексия в трёх суставах ноги) с характерным подъёмом и опусканием таза на стороне паралича при каждом ша­ге. Сопутствующие симптомы: слабость в поражённых конечнос­тях, гиперрефлексия, патологические стопные знаки.

Основные причины: гемипаретическая походка имеет место при разнообразных органических поражениях головного и спин­ного мозга, таких как инсульты различного происхождения, энце­фалиты, абсцессы мозга, травма (в том числе родовая), токсичес­кие, демиелинизирующие и дегенеративно-атрофические процес­сы (в том числе наследственные), опухоли, паразиты головного и спинного мозга, приводящие к спастическому гемипарезу.

3. Параспастическая походка.

Ноги обычно разогнуты в коленных и голеностопных суста­вах. Походка замедленная, ноги «шаркают» по полу (соответст­венно изнашивается подошва обуви), иногда передвигаются по типу ножниц с их перекрещиванием (вследствие повышения то­нуса приводящих мышц бедра), на носках и с лёгким подворачи­ванием пальцев («голубиные» пальцы). Этот тип нарушения по­ходки обычно обусловлен более или менее симметричным двусто­ронним поражением пирамидных путей на любом уровне.

Основные причины: параспастическая походка наиболее часто наблюдается при следующих обстоятельствах:

Рассеянном склерозе (характерная спастико-атактическая походка).

Лакунарном состоянии (у пожилых пациентов с артериаль­ной гипертензией или другими факторами риска сосудис­тых заболеваний; часто предшествуют эпизоды малых ише-мических сосудистых инсультов, сопровождаются псевдо-бульбарными симптомами с нарушениями речи и яркими рефлексами орального автоматизма, походка с мелкими ша­гами, пирамидные знаки).

После травмы спинного мозга (указания в анамнезе, уровень чувствительных расстройств, нарушения мочеиспускания). Болезни Литтля (особая форма детского церебрального па­ралича; симптомы заболевания имеются с рождения, на­блюдается задержка моторного развития, но нормальное интеллектуальное развитие; часто только избирательное во­влечение конечностей, особенно нижних, с движениями по типу ножниц с перекрещиванием ног во время ходьбы). Семейном спастическом спинальном параличе (наследст­венное медленно прогрессирующие заболевание, симпто­мы чаще появляются на третьей декаде жизни). При шейной миелопатии у пожилых людей механическая компрессия и сосудистая недостаточность шейного отдела спинного мозга часто вызывают параспастическую (или спастико-атактическую) походку.

Как результат редких, частично обратимых состояний, таких как гипертиреоидизм, портокавальный анастомоз, латиризм, поражение задних столбов (при дефиците витамина В12 или как паранеопластический синдром), адренолейкодистрофия.

NB: Интермиттирующая параспастическая походка наблюдает­ся редко в картине «перемежающейся хромоты спинного мозга».

Параспастическую походку иногда имитирует дистония ниж­них конечностей (особенно при так называемой допа-респонсив­

ной дистонии), что требует проведения синдромального диффе­ренциального диагноза.

4. Спастико-атактическая походка.

При этом нарушении походки к характерной параспастичес-кой походке присоединяется явный атактический компонент: раз-балансированные движения тела, легкое переразгибание в колен­ном суставе, неустойчивость. Эта картина является характерной, почти патогномоничной для рассеянного склероза.

Основные причины: она может наблюдаться также при подо-строй комбинированной дегенерации спинного мозга (фуникуляр-ный миелоз), болезни Фридрейха и других заболеваниях с вовле­чением мозжечковых и пирамидных путей.

5. Гипокинетическая походка.

Этот тип походки характеризуется медленными, скованными движениями ног с уменьшением или отсутствием содружествен­ных движений рук и напряженной позой; затруднением инициа­ции ходьбы, укорочением шага, «шарканьем», затруднёнными по­воротами, топтанием на месте перед началом движения, иногда — «пульсионными» феноменами.

Наиболее частые этиологические факторы этого типа поход­ки включают:

Гипокинетико-гипертонические экстрапирамидные синдро­мы, особенно синдром паркинсонизма (при котором отмечает­ся легкая флексорная поза; во время ходьбы отсутствуют со­дружественные движения рук; также отмечается ригидность, маскообразное лицо, тихая монотонная речь и другие проявле­ния гипокинезии, тремор покоя, феномен зубчатого колеса; по­ходка медленная, «шаркающая», ригидная, с укороченным ша­гом; возможны «пульсивные» феномены при ходьбе). Другие гипокинетические экстрапирамидные и смешанные синдромы, среди которых прогрессирующий супрануклеар-ный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, синдром Шая-Дрейджера, стрио-нигральная дегенерация (синдромы «паркинсонизма-плюс»), болезнь Бинсвангера, сосудистый «паркинсонизм нижней половины тела». При лакунарном состоянии также может быть походка по типу «marche a petits pas» (мелкими короткими нерегулярными шаркающими ша­гами) на фоне псевдобульбарного паралича с нарушениями глотания, речевыми расстройствами и паркинсоноподобной моторикой. «Marche a petits pas» может также наблюдаться в картине нормотензивной гидроцефалии.

Акинетико-ригидный синдром и соответствующая походка

возможны при болезни Пика, кортико-базальной дегенерации, болезни Крейтцфельдта-Якоба, гидроцефалии, опухоли лобной доли, ювенильной болезни Гентингтона, болезни Вильсона-Коновалова, постгипоксической энцефалопатии, нейросифилисе и некоторых других более редких заболеваниях (^см. раздел «Акинетико-ригидный синдром»).

У молодых пациентов торсионная дистония иногда может дебютировать необычной напряженно-скованной походкой из-за дистонического гипертонуса в ногах. Синдром постоянной активности мышечных волокон (син­дром Исаакса) наиболее часто наблюдается у молодых па­циентов. Необычное напряжение всех мышц (преимущест­венно дистальных), включая антагонисты, блокирует по­ходку, как и все другие движения (походка «броненосца») Депрессия и кататония могут сопровождаться гипокинети­ческой походкой.

6. Апраксин ходьбы.

Апраксия ходьбы характеризуется утратой или снижением способности должным образом использовать ноги в акте ходьбы при отсутствии сенсорных, мозжечковых и паретических прояв­лений. Данный тип походки встречается у больных с обширными церебральными повреждениями, особенно лобных долей. Боль­ной не может имитировать некоторые движения ногами, хотя оп­ределённые автоматические движения сохранны. Снижается спо­собность к последовательной композиции движений при «бипе-дальной» ходьбе. Этому типу походки часто сопутствуют персеве­рации, гипокинезия, ригидность и, иногда, гегенхальтен, а также деменция или недержание мочи.

Вариантом апраксии ходьбы является так называемая аксиаль­ная апраксия при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсониз­ме; дисбазия при нормотензивной гидроцефалии и других заболе­ваниях с вовлечением лобно-подкорковых связей. Описан также синдром изолированной апраксии ходьбы.

7. Идиопатическая сенильная дисбазия.

Эта форма дисбазии («походка пожилых», «сенильная походка») проявляется чуть укороченным замедленным шагом, лёгкой по-стуральной неустойчивостью, уменьшением содружественных движений рук при отсутствии каких-либо других неврологичес­ких расстройств у пожилых и старых людей. В основе такой дис­базии лежит комплекс факторов: множественный сенсорный де­фицит, возрастные изменения в суставах и позвоночнике, ухудше-

Нарушения походки (дисбазия) ^ \ 05 ние вестибулярных и постуральных функций и др.

8. Идиопатическая прогрессирующая «фризинг-
дисбазия».

«Фризинг-дисбазия» обычно наблюдается в картине болезни Паркинсона; реже она встречается при мультиинфарктном (лаку-нарном) состоянии, мультисистемной атрофии и нормотензивной гидроцефалии. Но описаны пожилые больные, у которых «фри­зинг-дисбазия» является единственным неврологическим прояв­лением. Степень «застывания» вариирует от внезапных моторных блоков при ходьбе до тотальной неспособности начать ходьбу. Биохимические анализы крови, ликвора, а также КТ и МРТ пока­зывают нормальную картину, за исключением слабо выраженной корковой атрофии в части случаев.

9. Походка в «позе конькобежца» при идиопатичес-

кой ортостатической гипотензии.

Эта походка наблюдается также при синдроме Шая-Дрейджера, при котором периферическая вегетативная недостаточность (глав­ным образом ортостатическая гипотензия) становится одним из ве­дущих клинических проявлений. Сочетание симптомов паркинсо­низма, пирамидных и мозжечковых знаков оказывает влияние на осо­бенности походки этих пациентов. При отсутствии мозжечковой атаксии и выраженного паркинсонизма больные пытаются адаптиро­вать походку и позы тела к ортостатическим изменениям гемодина­мики. Они передвигаются широкими, направленными чуть в сторо­ну быстрыми шагами на слегка согнутых в коленях ногах, низко на­клонив туловище вперёд и опустив голову («поза конькобежца»).

10. «Перонеальная» походка.

Перонеальная походка — односторонний (чаще) или двусторон­ний степпаж. Походка по типу степпажа развивается при так назы­ваемой свисающей стопе и вызывается слабостью или параличом дорсофлексии (тыльного сгибания) стопы и (или) пальцев. Больной либо «тащит» стопу при ходьбе, либо, пытаясь компенсировать сви-сание стопы, поднимает её по возможности выше, чтобы оторвать её от пола. Таким образом наблюдается усиленное сгибание в тазобед­ренном и коленных суставах; стопа выбрасывается вперёд и опуска­ется вниз на пятку либо всей стопой с характерным шлёпающим звуком. Фаза поддержки при ходьбе укорочена. Больной не способен стоять на пятках, но может стоять и ходить на носках.

Самой частой причиной одностороннего пареза разгибателей стопы является нарушение функции малоберцового нерва (ком­

прессионная нейропатия), поясничная плексопатия, редко пора­жение корешков L4 и, особенно, L5, как при грыже межпозвонко­вого диска («вертебральный малоберцовый паралич»). Двусто­ронний парез разгибателей стопы с двусторонним «степажем» ча­сто наблюдается при полинейропатии (отмечается парестезия, чувствительные нарушения по типу чулок, отсутствие или сниже­ние ахилловых рефлексов), при перонеальной мышечной атрофии Шарко-Мари-Тута — наследственном заболевании трёх типов (отмечается высокий свод стопы, атрофия мышц голени (ноги «аиста»), отсутствие ахилловых рефлексов, чувствительные нару­шения незначительные или отсутствуют), при спинальной мы­шечной атрофии — (при которой парез сопровождается атрофией других мышц, медленным прогрессированием, фасцикуляциями, отсутствием чувствительных нарушений) и при некоторых дис-тальных миопатиях (скапуло-перонеальные синдромы), в особен­ности при дистрофической миотонии Штейнерта-Батена-Гибба (Steinert-Batten-Gibb).

Близкая картина нарушения походки развивается при пораже­нии обеих дистальных ветвей седалищного нерва («свисающая стопа»).

11. Ходьба с переразгибанием в коленном суставе.

Ходьба с одно- или двусторонним переразгибанием в колен­ном суставе наблюдается при параличе разгибателей колена. Па­ралич разгибателей колена (четырехглавая мышца бедра) приво­дит к переразгибанию при опоре на ногу. Когда слабость двусто­ронняя, обе ноги переразогнуты в коленных суставах во время ходьбы; иначе перенос веса с ноги на ногу может вызвать измене­ния в коленных суставах. Спуск по лестнице начинается с паре-тичной ноги.

Причины одностороннего пареза включают поражение бед­ренного нерва (выпадение коленного рефлекса, нарушение чувст­вительности в области иннервации п. saphenous]) и поражение по­ясничного сплетения (симптомы, сходные с таковыми при пора­жении бедренного нерва, но отводящие и подвздошно-поясничная мышцы также вовлекаются). Чаще всего причиной двустороннего пареза является миопатия, особенно прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна у мальчиков, а также полимиозит.

12. «Утиная» походка.

Парез (или механическая недостаточность) отводящих мышц бедра, то есть абдукторов бедра (mm. gluteus medius, gluteus min­imus, tensor fasciae latae) приводит к неспособности удерживать таз горизонтально по отношению к ноге, несущей нагрузку. Если

недостаточность только частичная, тогда переразгибание тулови­ща по направлению к поддерживающей ноге может быть доста­точным для переноса центра тяжести и предотвращения перекоса таза. Это так называемая хромота Дюшенна, когда же имеются двусторонние нарушения, это приводит к необычной походке «в развалку» (больной как бы переваливается с ноги на ногу, «ути­ная» походка). При полном параличе абдукторов бедра перенос центра тяжести, описанный выше, является уже недостаточным, что приводит к перекосу таза при каждом шаге в сторону движе­ния ноги — так называемая хромота Тренделенбурга.

Односторонний парез или недостаточность абдукторов бедра может вызываться поражением верхнего ягодичного нерва, иногда в результате внутримышечной инъекции. Даже в наклонной пози­ции выявляется недостаточность силы для наружного отведения пораженной ноги, но чувствительные нарушения отсутствуют. По­добная недостаточность обнаруживается при одностороннем врож­денном или посттравматическом вывихе бедра либо послеопераци­онном (протезирование) повреждении абдукторов бедра. Двусто­ронние парезы (или недостаточность) является обычно следствием миопатии, в особенности прогрессирующей мышечной дистро­фии, или двустороннего врожденного вывиха бедра.

13. Ходьба с выраженным лордозом в поясничной области.

Если вовлекаются разгибатели бедра, особенно m. gluteus maximus, то подъем по лестнице становится возможным только при начале движения со здоровой ноги, но при спуске по лестни­це первой идет пораженная нога. Ходьба по плоской поверхности нарушается, как правило, только при двусторонней слабости т. gluteus maximus; такие пациенты ходят с вентрально наклонен­ным тазом и с увеличенным поясничным лордозом. При односто­роннем парезе m. gluteus maximus невозможно отведение пора­женной ноги кзади, даже в позиции пронации.

Причиной всегда является (редкое) поражение нижнего яго­дичного нерва, например, вследствие внутримышечной инъекции. Двусторонний парез m. gluteus maximus обнаруживается наиболее часто при прогрессирующей форме мышечной дистрофии тазово­го пояса и форме Дюшенна.

NB: Изредка в литературе упоминается так называемый синд­ром бедренно-поясничной экстензионной ригидности, который проявляется рефлекторными нарушениями мышечного тонуса в разгибателях спины и ног. В вертикальном положении у больного отмечается фиксированный нерезко выраженный лордоз, иногда с

боковым искривлением. Основным является симптом «доски» или «щита»: в положении лёжа на спине при пассивном поднимании за обе стопы вытянутых ног у больного отсутствует сгибание в тазо­бедренных суставах. Ходьба, носящая толчкообразный характер, сопровождается компенсаторным грудным кифозом и наклоном го­ловы вперёд при наличии ригидности шейных мышц-разгибателей. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине и ча­сто носит смазанный, абортивный характер. Частая причина синд­рома: фиксация дурального мешка и концевой нити рубцово-спаеч-ным процессом в сочетании с остеохондрозом на фоне дисплазии поясничного отдела позвоночника или со спинальной опухолью на шейном, грудном или поясничном уровне. Регресс симптомов наступает после хирургической мобилизации дурального мешка.

14. Походка при заболеваниях

опорно-двигательного аппарата.

Последствия анкилозирующего спондилита и других форм спондилитов, атрозов крупных суставов, сухожильных ретракций на стопе, врождённых аномалий и т.д. могут приводить к разнооб­разным нарушениям походки, причины которых не всегда связаны с болью (косолапость, деформации типа halux valgus, и др.) Диагноз требует консультации ортопеда.

15. Гиперкинетическая походка.

Гиперкинетическая походка наблюдается при разного типа ги-перкинезах. К ним относятся такие заболевания как хорея Сиден-гама, хорея Гентингтона, генерализованная торсионная дистония (походка «верблюда»), аксиальные дистонические синдромы, псевдоэкспрессивная дистония и дистония стопы. Более редкими причинами нарушения ходьбы являются миоклонус, туловищный тремор, ортостатический тремор, синдром Туретта, поздняя дис-кинезия. При этих состояниях движения, необходимые для нор­мальной ходьбы, неожиданно прерываются непроизвольными, беспорядочными движениями. Развивается странная или «танцу­ющая» походка. (Такая походка при хорее Гентингтона иногда вы­глядит настолько странной, что может напоминать психогенную дисбазию). Больные должны постоянно бороться с этими наруше­ниями, чтобы двигаться целенаправленно.

16. Нарушения походки при умственной отсталости.

Этот тип дисбазии — пока ещё недостаточно изученная про­блема. Неуклюжее стояние с чересчур согнутой или разогнутой головой, вычурное положение рук или ног, неловкие или стран­ные движения — всё это часто обнаруживается у детей с задерж­

кой умственного развития. При этом отсутствуют нарушения про-приоцепции, а также мозжечковые, пирамидные и экстрапира­мидные симптомы. Многие моторные навыки, формирующиеся в детстве, являются возрастозависимыми. По-видимому, необычная моторика, в том числе походка у умственно отсталых детей, свя­заны с задержкой созревания психомоторной сферы. Необходимо исключать коморбидные с умственной отсталостью состояния: детский церебральный паралич, аутизм, эпилепсию и др.

17. Походка (и другая психомоторика)
при выраженной деменции.

Дисбазия при деменции отражает тотальный распад способ­ности к организованному целенаправленному и адекватному дей­ствию. Такие больные начинают обращать на себя внимание сво­ей дезорганизованной моторикой: пациент стоит в неловкой позе, топчется на месте, кружится, будучи неспособным целенаправ­ленно ходить, садиться и адекватно жестикулировать (распад «языка тела»). На первый план выходят суетливые, хаотические движения; больной выглядит беспомощным и растерянным.

Походка может существенно меняться при психозах, в част­ности при шизофрении («челночная» моторика, движения по кру­гу, притоптывания и другие стереотипии в ногах и руках во время ходьбы) и обсессивно-компульсивных расстройствах (ритуалы во время ходьбы).

18. Психогенные нарушения походки разных типов.

Имеются нарушения походки, часто напоминающие описанные выше, но развивающиеся (чаще всего) при отсутствии текущего ор­ганического поражения нервной системы. Психогенные нарушения походки часто начинаются остро и провоцируются эмоциогенной ситуацией. Они вариабельны в своих проявлениях. Им может со­путствовать агорафобия. Характерно преобладание женщин.

Такая походка часто выглядит странной и плохо поддаётся опи­санию. Однако внимательный анализ не позволяет отнести её к изве­стным образцам вышеупомянутых типов дисбазии. Часто походка весьма живописна, экспрессивна или крайне необычна. Иногда в ней доминирует образ падения (астазия-абазия). Всё тело больного отра­жает драматический призыв к помощи. Во время этих гротесковых, некоординированных движений кажется, что пациенты периодичес­ки теряют равновесие. Тем не менее, они всегда способны удержать себя и избежать падения из любого неудобного положения. Когда па­циент на публике, то его походка может приобретать даже акробати­ческие черты. Существуют и достаточно характерные элементы пси­

хогенной дисбазии. Больной, например, демонстрируя атаксию, час­то ходит, «плетя косу» ногами, или, предъявляя парез, «тащит» ногу, «волоча» её по полу (иногда касаясь пола тыльной поверхностью большого пальца и стопы). Но психогенная походка может иногда внешне напоминать походку при гемипарезе, парапарезе, заболева­ниях мозжечка и даже при паркинсонизме.

Как правило, имеют место другие конверсионные проявления, что крайне важно для диагностики, и ложные неврологические знаки (гиперрефлексия, псевдосимптом Бабинского, псевдоатак­сия и т.д.). Клинические симптомы должны оцениваться ком­плексно, очень важно в каждом подобном случае подробно обсуж­дать вероятность истинных дистонических, мозжечковых или ве­стибулярных нарушений ходьбы. Все они могут вызывать иногда беспорядочные изменения походки без достаточно чётких призна­ков органического заболевания. Дистонические нарушения поход­ки чаще других могут напоминать психогенные расстройства. Из­вестно много типов психогенной дисбазии и даже предложены их классификации. Диагностика психогенных двигательных расст­ройств всегда должна подчиняться правилу их позитивной диа­гностики и исключению органического заболевания. Полезно привлечение специальных тестов (тест Хувера, слабости кива-тельной мышцы и другие). Диагноз подтверждается эффектом плацебо или психотерапии. Клиническая диагностика этого типа дисбазии нередко требует специального клинического опыта.

Психогенные нарушения походки редко наблюдаются у детей и пожилых людей.

19. Дисбазия смешанного происхождения.

Часто встречаются случаи комплексной дисбазии на фоне тех или иных комбинаций неврологических синдромов (атаксии, пи­рамидного синдрома, апраксии, деменции и т.д.). К таким заболе­ваниям можно отнести детский церебральный паралич, множест­венную системную атрофию, болезнь Вильсона-Коновалова, про­грессирующий супрануклеарный паралич, токсические энцефало­патии, некоторые спиноцеребеллярные дегенерации и другие. У таких больных походка несёт в себе черты нескольких неврологи­ческих синдромов одновременно и нужен внимательный её кли­нический анализ в каждом индивидуальном случае, чтобы оце­нить вклад каждого из них в проявления дисбазии.

20. Дисбазия ятрогенная.

Ятрогенная дисбазия наблюдается при лекарственной интокси­кации и часто носит атактический («пьяный») характер преимущест­венно за счёт вестибулярных или (реже) мозжечковых расстройств.

Иногда такая дисбазия сопровождается головокружением и нистаг­мом. Чаще всего (но не исключительно) дисбазию вызывают психо­тропные и противосудорожные (особенно дифенин) препараты.

21. Дисбазия, вызванная болью (антальгическая).

Когда имеется боль во время ходьбы, пациент пытается её из­бежать, изменяя или укорачивая наиболее болезненную фазу ходьбы. Когда боль односторонняя, пораженная нога переносит вес более короткий период. Боль может возникать в определенный момент каждого шага, но может наблюдаться во время всего акта ходьбы или постепенно уменьшаться при непрерывной ходьбе. Нарушения походки, обусловленные болью в ногах, чаще всего проявляются внешне как «хромота».

Перемежающаяся хромота является термином, который ис­пользуется для обозначения боли, которая появляется только во время ходьбы на определенное расстояние. В этом случае боль обусловлена артериальной недостаточностью. Эта боль регулярно появляется при ходьбе после определенного расстояния, постепен­но нарастает по интенсивности, и с течением времени возникает на более коротких дистанциях; она появится скорее, если пациент под­нимается вверх или идет быстро. Боль заставляет пациента остано­виться, но исчезает после короткого периода отдыха, если пациент остается стоять. Боль наиболее часто локализована в области голе­ни. Типичной причиной является стеноз или окклюзия кровенос­ных сосудов в верхней части бедра (типичный анамнез, сосудистые факторы риска, отсутствие пульсации на стопе, шум над прокси­мальными кровеносными сосудами, отсутствие других причин для боли, иногда чувствительные нарушения по типу чулок). При по­добных обстоятельствах может в дополнение наблюдаться боль в области промежности или бедра, вызванная окклюзией тазовых ар­терий, такая боль должна быть дифференцирована от ишиалгии или процесса, поражающего конский хвост.

Перемежающаяся хромота при поражении конского хвоста (каудогенная) является термином, который используется для обозна­чения боли при компрессии корешков, наблюдается после ходьбы на различные расстояния, особенно при спуске вниз. Боль является следствием компрессии корешков конского хвоста в узком спинно­мозговом канале на поясничном уровне, когда присоединение спон-дилёзных изменений вызывает ещё большее сужение канала (стеноз канала). Поэтому этот тип боли наиболее часто обнаруживается у по­жилых пациентов, особенно мужчин, но может встречаться также и в молодом возрасте. Исходя из патогенеза этого типа боли, отмечае­мые нарушения обычно двусторонние, корешкового характера, пре­имущественно в задней области промежности, верхней части бедра

и голени. Пациенты также жалуются на боли в спине и боли при чи­хании (симптом Наффцигера). Боль во время ходьбы заставляет па­циента останавливаться, но обычно полностью не исчезает, если па­циент стоит. Облегчение наступает при изменении положения позво­ночника, например, при сидении, резком наклоне вперед или даже приседании. Корешковый характер нарушений становится особенно очевидным, если имеется стреляющий характер боли. При этом от­сутствуют сосудистые заболевания; рентгенография выявляет умень­шение сагиттального размера позвоночного канала в поясничной об­ласти; миелография показывает нарушение пассажа контраста на не­скольких уровнях. Дифференциальная диагностика обычно возмож­на, учитывая характерную локализацию боли и другие особенности.

Боль в поясничной области при ходьбе может быть проявлением спондилеза или поражения межпозвонковых дисков (указания в анамнезе на острые боли в спине с иррадиацией по седалищному нерву, иногда отсутствие ахилловых рефлексов и парез мышц, ин­нервируемых этим нервом). Боль может быть следствием спонди-лолистеза (частичной дислокации и «соскальзывания» пояснично-крестцовых сегментов). Она может вызываться анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева), и т.д. Рентгенографическое ис­следование поясничного отдела позвоночника или МРТ часто про­ясняют диагноз. Боль из-за спондилеза и патологии межпозвонко­вых дисков часто усиливается при длительном сидении или неудоб­ной позе, но может уменьшаться или даже исчезать при ходьбе.