Поражение почек при инфекционном эндокардите
Поражение почек - от гломерулонефрита (ГН) до абсцесса почки — считается классическим при ИЭ и нередко является первым клиническим проявлением заболевания. В «доантибиотическую эру» ГН встречался часто, почти в 75% случаев ИЭ, являясь нередко и непосредственной причиной смерти больных. Во второй половине прошлого века отмечена тенденция к уменьшению частоты ГН, которую большинство авторов оценивают в настоящее время, как 24-48% случаев.
Проявления почечной патологии практически однотипны: протеинурия, гематурия, нефритический синдром, реже нефротический синдром и артериальная гипертензия. Наиболее часто
патология почек проявляется умеренным мочевым синдромом с широкой вариабельностью выраженности протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии . Стойкие изменения в анализах мочи, позволяющие диагностировать ГН - сочетание микрогематурии с протеинурией и цилиндрурией отмечаются в 33,1% всех наблюдений. «Почечные маски» - нефритический и нефротический синдромы, макрогематурия, азотемия в дебюте заболевания наблюдаются редко, но могут затруднять диагностику ИЭ, так как ошибочно расцениваются, как проявления хронического ГН, хронического пиелонефрита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом. О «почечной маске» можно говорить примерно в 4-5% случаев ИЭ: макрогематурия наблюдается примерно в 4-9%, нефротический синдром - у 1 -2% больных И Э.
Почечная недостаточность при ИЭ обычно возникает вследствие иммунокомплексного диффузного ГН, реже относится к проявлениям нарушенной гемодинамики или токсичности, связанной с антибиотикотерапией (интерстициальный нефрит или повреждение, индуцированное аминогликозидами). Частота развития почечной недостаточности при ИЭ оценивается довольно противоречиво - от 5% до 50% в разных группах больных. По данным S.Mouli и соавт., почечная недостаточность занимает второе по частоте место среди осложнений ИЭ после сердечной недостаточности. В большинстве исследований, анализирующих исходы ИЭ, почечная недостаточность рассматривается, как один из предикторов неблагоприятного исхода и внутрибольничной летальности. Наиболее высокая летальность от почечной недостаточности отмечается у больных с септическим синдромом или после сердечно-сосудистой хирургии.
Клинически ГН при ИЭ диагностируется реже, чем на секции.
Вторичный амилоидоз почек - редкое осложнение современного ИЭ - следует подозревать у больных с длительно текущим ИЭ с выраженной протеинурией, ухудшением функции почек, особенно в случаях увеличения размеров почек, для диагностики рекомендуется бипсия почек.
У больных ИЭ также могут наблюдаться лекарственные нефропатии, вызванные антибиотикотерапией, особенно аминогликозидами. Антибактериальная терапия при ИЭ с поражением почек предполагает исключение нефро-токсических антибиотиков, а при почечной недостаточности - уменьшение доз и кратности их введения.
При ИЭ довольно часто наблюдаются эмболии почечных сосудов с развитием инфарктов почек, микотических аневризм почечных артерий, абсцессов почек. Тромбоэмболии артерий почек возникают у 5—17% больных. Внезапные односторонние боли в пояснице и животе, макрогематурия, болезненность при поколачивании по пояснице становятся нередко причиной ошибочного диагноза почечной колики или пиелонефрита при наличии лихорадки. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография почек выявляют инфаркты почек. Поражение почек в настоящее время не является главной причиной смертности больных ИЭ, но имеет неблагоприятное прогностическое значение. Причиной уменьшения частоты поражения почек следует считать раннее антибактериальное лечение и сокращение вследствие этого длительности заболевания.