Дизэритропоэтические анемии

Общая характеристика анемий. Классификация

Анемия – состояние, характеризующееся уменьшением общего объема эритрона, протекающее с понижением в единице объема крови количества эритроцитов и (или) Нb, нередко сопровождающееся их качественными изменениями.

Классификация анемий – табл 3, виды анемий, в новой методе стр37. Прекрасная таблица, переделывать сюда нет смысла.

Постгеморрагические анемии

Острая постгеморрагическая анемия

Развивается вследствие однократной быстрой массивной кровопотери (от 5 мл/кг). В ответ на кровопотерю включаются механизмы компенсации, направленные на восстановление утерянного объема крови и на борьбу с анемическим состоянием (гипоксией). 1-2 сутки: падение АД, тахикардия, одышка, бледность. 2-3 сутки: в кровь поступает тканевая жидкость, падает гематокрит. 4-5 сутки: активация костного мозга. Картина крови. На 1 – 2-е сутки после кровопотери развивается нормохромная анемия. На 4 – 5-е сутки возникает ретикулоцитоз, появляются полихроматофилы, полихроматофильные и оксифильные нормобласты (нормоциты). Вследствие недостаточной гемоглобинизации эритроцитов анемия приобретает гипохромный характер, сопровождается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево по регенеративному типу. Хроническая постгеморрагическая анемия Развивается вследствие повторных небольших кровопотерь. По патогенезу является железодефицитной (см. далее).

Дизэритропоэтические анемии

К данной группе заболеваний относятся:

а) анемии в результате дефицита веществ, необходимых для нормального кроветворения – дефицитные анемии (В12 -, В6 -, В2 - фолиево-дефицитные), а также анемии, возникающие при неспособности костного мозга усваивать гемопоэтические факторы – ахрестические анемии (сидероахрестические, В12 –ахрестические и др.);

б) анемии, вызванные поражением костного мозга токсическими и лекарственными веществами, ионизирующим излучением (гипо- и апластические анемии);

в) анемии при лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг (метапластические анемии)

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Взрослому человеку требуется железа 15 мг/сутки. Если метаболизм железа нормален, 30-40 % нормобластов костного мозга содержат гранулы ферритина (сидеробласты). Отсутствие сидеробластов

характерно для железодефицита. Дефицит железа в организме существует в двух формах, представляющих собой две последовательные стадии одного процесса: латентный (тканевый) дефицит железа (ЛДЖ) и собственно железодефицитная анемия (ЖДА).

ЖДА. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Различают «истинные» ЖДА – при абсолютном дефиците железа и «ложные» ЖДА – при нарушении включения железа в гем, в отсутствии первичного абсолютного железодефицита. Причиной развития ЖДА могут быть: 1) хронические, даже необильные и

Скрытые кровопотери; 2) недостаточное поступление железа с пищей; 3) усиленный расход железа в период роста и созревания, в период беременности, лактации; 4) пониженное всасывание железа; 5) нарушение обмена и утилизации железа при инфекциях, интоксикациях, глистных инвазиях; 6) обширные хронические очаги инфекции, быстрорастущие опухоли; 7) нарушение транспорта железа (гипо-, атрансферринемия). Примером ЖДА, развивающейся вследствие комплексного влияния нескольких факторов является хлороз. Развивается у девочек-подростков в период полового созревания (ранняя форма – ювенильный хлороз) в связи с повышенным расходом железа (рост, появление менструаций) и угнетающим действием эстрогенов на эритропоэз и у женщин в климактерический период (поздняя форма). При ЖДА уменьшается содержание железа в плазме крови, костном мозге и в тканевых депо. Болезнь возникает при нарушении процессов синтеза гема и гемоглобинизации эритроцитов вследствие истинного или перераспределительного дефицита железа в организме.

Картина крови. Основным признаком заболевания служит снижение гематокрита. Содержание Нb от 20-30 до 100-110 г/л. Количество эритроцитов может быть снижено (но может быть даже нормальным). ЦП 0,6 – 0,3, гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов. нейтропения. СОЭ незначительно увеличена. Содержание железа в сыворотке снижено (сидеропения) – до 2,0-5,0 мкМ/л (норма – 12-32 мкМ/л). Уровень тромбоцитов может быть незначительно повышен (на фоне кровотечений). Ретикулоцитарный индекс соотв гипорегенеративному состоянию. Клиническая картина из двух синдромов: общеанемического и сидеропенического. Общеанемический синдром: бледность, общая слабость, быстрая утомляемость, обмороки, одышка, тахикардия. Сидеропенический синдром: сухость и трещины кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей, койлонихия – ложкообразные ногти, атрофия слизистых оболочек. Нарушается иммунитет. Развивается слабость. Может возникнуть извращение вкуса, пристрастие к необычным запахам. У детей развивается необратимая задержка интеллектуального развития. Нарушение проницаемости мелких сосудов ведет к отекам лица.

Железонасыщенная (сидероахрестическая, сидеробластная, железо-рефрактерная) анемия объединяет группу наследственных или приобретенных анемий, при которых нарушается активность ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема. Генетически детерминированное нарушение активности ферментов и коферментов, принимающих участие в синтезе гема, приводит к снижению количества образующихся протопорфиринов и активности процесса связывания железа. Последнее накапливается в организме и откладывается в органах, что обусловливает соответствующую клиническую картину. Развитие анемии, обусловленной геном, локализующимся в Х-хромосоме, связано с дефектом пиридоксальфосфатазы (пиридоксин-зависимая). Это подтверждается благоприятным лечебным эффектом пиридоксальфосфата и витамина В6. Анемии, возникающие вследствие нарушения других ферментных систем, являются пиридоксин-резистентными. Приобретенные формы развиваются при применении противотуберкулезных препаратов, обладающих антагонистическим действием по отношению к пиридоксину; при дефиците витамина В6, хроническом алкоголизме, при свинцовом отравлении. Количество эритроцитов снижается в меньшей степени, чем содержание Нb. ЦП 0,6 – 0,4. Выраженная гипохромия, базофильная пунктация цитоплазмы (иногда кодоцитоз), анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови 60 – 90 мкмоль/л (это много). Содержание лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула норм. Увеличивается количество сидеробластов в костном мозге.

В12 – дефицитная анемия. Классическая разновидность – анемия при болезни Аддисона – Бирмера (злокачественная, пернициозная), проявляется триадой симптомов: 1) нарушением процесса кроветворения; 2) атрофическими изменениями слизистой желудочно-кишечного тракта; 3) нарушениями со стороны нервной системы. Этиология. Экзогенная недостаточность редко. Эндогенная недостаточность при уменьшении выработки гастромукопротеина париетальными клетками желудка, что обусловливается: а) наследственным дефектом, передающимся аутосомнорецессивно (выявляется у 1/3 больных); б) иммунными механизмами; в) токсическим воздействием на слизистую желудка; г) гастроэктомией; д) раком желудка и пр. .при нарушении процесса всасывания витамина В12.

Патогенез. В норме витамин В12 образует комплекс с гастромукопротеином, что обеспечивает всасывание витамина В12. Один из коферментов витамина В12 – метилкобаломин участвует в образовании тимидинмонофосфата(в состав ДНК). Нет метилкоболамина, нет ДНК, нет эритропоэза. Переход на мегалобластический тип кроветворения(меньшее число митозов, меньшая прод жизни мегалоцитов, повышение активности гемолитических свойств плазмы крови à билирубинемия). Нарушается также лейко- и тромбоцитопоэз. Второй кофермент – дезоксиаденозилкобаломин участвует в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную. Нет В12 à накапливается метилмалоновая кислота, вызывающая дистрофию заднебоковых столбов спинного мозга, нарушение функции центральной нервной системы. Картина крови: гиперхромная анемия (ЦП > 1,0). Лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения. В мазке выявляются мегалобласты, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, базофильной зернистостью, гигантские полисегментоядерные нейтрофилы, снижается число ретикулоцитов, СОЭ увеличивается. В костном мозге преобладают базофильные формы («синий костный мозг»). Развиваются глоссит Гунтера (воспаление с последующимформированием «лакированного» языка в связи с атрофией его сосочков), гастроэнтероколит. Неврологический синдром проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), шаткой походкой, болевыми ощущениями, онемением конечностей, возникновением патологических рефлексов и др.

Фолиево-дефицитная анемия

Тетрагидрофолевая кислота необходимая для образования тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, пиримидиновых и пуриновых оснований. Причиной развития данного заболевания является недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты с пищей; нарушение всасывания; повышенные потребность в фолиевой кислоте и расходование её (беременность, лактация, состояние напряжённой адаптации и др.). Недостаточность фолиевой кислоты à нарушение синтеза и структуры ДНК àпереход нормобластического типа к мегалобластическому со всеми последствиями. Картина крови и клинические проявления как и при В12-дефицитной анемии, однако отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдромы.

В12 - ахрестическая анемия.Развитие этой анемии связывают с нарушением метаболизма метилкобаломина, в результате чего костный мозг утрачивает способность утилизировать гемопоэтические вещества, возникает мегалобластический эритропоэз. Картина крови, как при В12 и фолиево-дефицитной анемиях. Содержание витамина В12 в плазме крови бывает нормальным или повышеным. В тропических и субтропических странах встречается тяжелый прогрессирующий энтероколит инфекционной природы – СПРУ. Он протекает с нарушением всасывания в кишечнике витамина В12 и фолиевой кислоты, дизбактериозом, синдромом мальабсорбции, пенистым поносом, истощением, белковым голоданием. Картина крови аналогична таковой при В12 и фолиево-дефицитных анемиях.