Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит представляет собой хроническое системное нейродистрофическое заболевание, сопровождающееся окклюзией преимущественно дистальных отделов конечностей, дли­тельно протекающее с чередующимися периодами ремиссий и обо­стрений.

Этиология и патогенез.Данное заболевание проявляется пролиферативными изменениями всех стенок артерий с признаками не­специфического воспаления и сопровождается инфильтрацией сосу­дов плазматическими и лимфоцитарными клетками. Характерны разрастания интимы и последующий тромбоз.

Патогенетическая цепь облитерирующего эндартериита представ­ляется следующим образом:

1) воспаление всех слоев стенки сосуда (панартериит) с преиму­щественным поражением интимы на фоне эндоваскулита;

2) разрастание (пролиферация) всех слоев сосуда, в большей степени интимы на фоне эндоваскулита;

3) деформация и распад эластического каркаса стенки артерии с изъязвлением и образованием пристеночного тромба;

4) облитерация артерии, развитие хронической артериальной не­проходимости.

Клиническая картина и диагностика.Облитерирующий эндартериит обычно развивается постепенно, в течение ряда лет. В молодом возрасте он протекает злокачественно. Чаще страдают мужчины, и поражается одна конечность.

В начале заболевания длительное время пациенты жалуются на боли, зябкость в ноге, утомляемость при ходьбе. В дальнейшем появляются жгучие боли в стопе, судороги в икроножных мышцах. Обычно боли возникают при ходьбе, из-за которых приходится останавливаться — симптом перемежающейся хромоты.

В поздних стадиях больные не могут ходить и принимают вынуж­денное положение, опуская ногу с кровати. Постепенно развиваются трофические изменения на конечностях: бледность, реже синюшность кожных покровов. Кожа становится сухой, участки ороговения чередуются с истончением ее. Подкожные вены становятся спавши­мися («симптом канавки»), что свидетельствует о недостаточности коллатерального кровообращения. Волосы на ноге выпадают, ногти становятся тусклыми, утолщенными, ломкими, иногда отторгаются. По мере прогрессирования заболевания мышцы пораженной конеч­ности атрофируются, стопа становится темно-фиолетовой с явления­ми некроза. На пальцах образуются язвы, не имеющие склонности к заживлению. В этот период боли становятся мучительными, пациен­ты лишаются сил, теряют аппетит. Отмечаются симптомы ишемии сердца, мозга, кишечника, нарушается функция почек. Нередко больные умирают от тромбоэмболических осложнений или от инток­сикации.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Облитерирующий тромбангиит характеризуется поражением не только артериальной, но и венозной системы в виде мигрирующего тромбофлебита поверхностных и глубоких вен конечностей.

Этиология и патогенез.До настоящего времени нет единой точки зрения на само существование болезни Бюргера. Одни авторы выделяют ее как самостоятельную форму сосудистого заболевания (А.Т. Лидский, А.А. Вишневский и др.), другие — совершенно отрицают существование такой формы заболевания (В.А. Оппель, М.В. Баль и др.); третьи распространяют название «болезнь Бюрге­ра» на все случаи облитерирующего эндартериита, считая болезнь Бюргера и эндартериит вариантами одной болезни (Р.Ф. Акулова, Г.Н. Захарова, Allen, Barker и др.).

В патогенезе важную роль играет инфекция, которая приводит к воспалительным и дистрофическим изменениям в стенках артерий и вен, кроме того, придается большое значение нейроэндокринным расстройствам, повышенной свертываемости и сниженной фибринолитической активности крови.

Клиническая картина и диагностика.По частоте тромбангиит занимает тре­тье место после облитерирующего атеросклероза и эндартериита. Для этой болезни характерен мигрирующий тромбофлебит, кото­рый может развиваться раньше, чем поражаются артерии и долго существовать изолированно, может протекать и параллельно с артериитом.

Чаще поражается большая, реже малая подкожная вена, редко вовлекаются вены двух или четырех конечностей. Атаки могут воз­никать 1—2 раза в год или чаще. Вначале в области какого-либо короткого участка вены появляется боль, затем гиперемия кожи и уплотнение стенки вены часто с образованием тромба. Общие явле­ния, как правило, выражены умеренно. Просуществовав 10 —12 дней, воспалительный очаг исчезает, не оставляя после себя ни пигмента­ции, ни рубцов, ни флеболитов, а через некоторое время появляется на новом месте.

Поражение артерий клинически проявляется так же, как при облитерирующем эндартериите и, таким образом, клиника болезни Бюргера определяется сочетанием симптомов ишемии в связи с поражениями мелких артерий с симптомами мигрирующего тром­бофлебита. Тяжесть и стадии болезни определяются поражением артерий.

Дифференциальный диагноз окклюзирующих заболева­ний артерий нижних конечностей проводится с илеофеморальным венозным тромбозом, остеохондрозом, ишеорадикулитом, с новооб­разованиями органов малого таза.

Консервативное лечениепреследует цель: снятие спазма сосудов, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаллергические препараты вплоть до гормонов, в III стадии заболевания — обезбо­ливающие препараты вплоть до наркотических, паранефральные блокады, препараты, улучшающие реологические свойства крови (солкосерил, трентал, актовегин, вазопростан).

Показанием к хирургическому лечению являются:

а) некроз тканей голеней и стоп, б) боль в покое, в) перемежающаяся хромота.

Хирургическое лечениевключает в себя операции на сосу­дах: тромбинтимэктомию; обходное шунтирование; профундопластику (при непроходимости наружной бедренной артерии и проходи­мости внутренней бедренной артерии); операции на нервах (симпатэктомия); операции на костях (реваскуляризирующая остеотрепанация), эпинефрэктомия (операция Оппеля); при наличии декомпен­сации кровообращения — некрэктомию вплоть до ампутации конеч­ности.

Выбор метода лечения при острой артериальной непроходимости в основном зависит: 1) от вида непроходимости (острый тромбоз-эм­болия); 2) локализации окклюзии; 3) давности заболевания.

Следует подчеркнуть, что при острых тромбозах сосудов лечение начинается с консервативных методов — массивной антикоагулянтной и фибринолизирующей терапии.

При эмболиях сосудов подколенной артерии и артерии голени эффективным оказывается консервативное лечение. При локализа­ции эмбола в области бифуркации аорты, подвздошных и бедренных артерий чаще показано оперативное вмешательство. Однако при поступлении больных в ранние сроки от начала заболевания и при вышеперечисленных локализациях эмболий (область бифуркации аорты, подвздошных и бедренных сосудов) необходимо лечение начинать с проведения комплекса консервативных мероприятий: ликвидация сосудистого спазма, антикоагулянтная и фибринолити­ческая терапия. Если указанное лечение не дает эффекта в течение ближайших двух часов, показана операция.

Эмболэктомия должна заканчиваться только при полной уверен­ности в восстановлении кровотока. Для этого необходимо примене­ние операционной артериографии.

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии (III - IV ст.), местных условий операбельности, степени риска операции.

Оперативное вмешательство зависит от уровня и протяженности окклюзии, степени ишемии, а так же, поскольку методы коррекции постоянно усовершенствуются, от принятых в данном стационаре методик и от уровня подготовки и опыта оперирующего хирурга.

При локальных, непротяженных окклюзиях принято прибегать к эндартерэктомиям, прямым (когда артериотомия производится непосредственно в зоне окклюзии) или непрямым (артериотомия делается дистальнее места окклюзии, затем с помощью различных приспособлений, чаще с помощью зонда Фогерти, восстанавливается проходимость по пораженному участку).

При протяженных окклюзиях, особенно локализующихся в артериях большого диаметра, прибегают к операциям шунтирования (пуск кровотока в обход пораженного участка) или операции протезирования (резекция пораженного участка с его заменой на синтетический протез или аутовену).

Аутовенозные протезирования или шунтирования производят, используя большую подкожную вену, но ее применение ограничено, с одной стороны ее диаметром, а с другой стороны тем, что протезирование проксимальных отделов в условиях высокого артериального давления приводит к разрушению венозной стенки и формированию аневризм. В последнее десятилетие активизировался интерес к использованию артерий крупного рогатого скота для формирования путей искусственного артериального кровотока. Продолжает улучшаться качество синтетических протезов для шунтирования и протезирования аорты и ее ветвей.

Отдельно необходимо рассматривать проблему окклюзии периферического русла, когда нет возможности хирургическим путем восстановить магистральные пути.

В ряде случаев удается получить хороший клинический эффект после проведения поясничной симпатэктомии на стороне более глубокой ишемии или с двух сторон. Эта операция считается операцией выбора при облитерирующем эндартериите – снимает патологическую симпатическую импульсацию, улучшает приток в дистальные отделы конечности.

На сегодня активно используется предложенная школой профессора Илизарова реваскуляризирующая остеотрепанация. Идея операции в том, что при стимуляции регенерации надкостницы (основной питающей структуры кости) улучшается артериальный приток ко всем тканям.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и проведенных операций и сохраняющейся глубокой ишемии (III - IV ст.) выставляются показания к ампутации конечности.

Уровень ампутации конечности зависит от уровня окклюзии, по показаниям проведенная ампутация не только спасает жизнь больного или избавляет его от изнурительного болевого синдрома, но при условии рационального протезирования, способна довольно полно адаптировать пациента к окружающей жизни.

Болезнь Рейно

Ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол.

Болеют молодые женщины.

Симптомы возникают под влиянием охлаждения и эмоциональных факторов

Обязательно двустороннее поражение конечностей

Чаще 2-3 палец кистей рук или 1-3 пальцы стоп

Стадии:

Ангиоспастическая

Ангиопаралитическая

Трофопаралитическая