Основні методи обстеження хворого

Діагностичні методи дослідження хворого поділяються на основні та додаткові.

До основних методів дослідження належать: опитування хворого (interrogatio aegroti),огляд хворого (inspection aegroti), пальпація (palpatio), вистукування (percussio), вислуховування (auscultatio). Додаткові методи включають лабораторні, інструментальні,генетичні, експериментальні та інші.

Опитування включає п’ять послідовних розділів:

1. паспортна частина (pars officialis);

2. скарги хворого (molestiae aegroti);

3. анамнез хвороби (anamnesis morbi);

4. загальний анамнез (anamnesis communis) – розпитування про функціональний стан органів і систем;

5. анамнез життя (anamnesis vitae).

1. Паспортна частина (pars officialis).

Послідовно виясняють: прізвище, ім`я, по батькові; вік, стать, сімейний стан, освіту, професію, місце роботи, посаду, у разі інвалідності – причину, дату встановлення інвалідності, група; у осіб пенсійного віку – дата і причина виходу на пенсію (вік, хвороба), місце проживання (адреса), контактний телефон, дата поступлення до лікарні, особливості поступлення – за особистою ініціативою, направленням поліклініки, каретою швидкої допомоги, за переведенням із іншого відділення, та ін.

2. Скарги (molestiae aegroti).

Вони є суб`єктивними відчуттями хворим своєї недуги. Розрізняють скарги основні, які з найбільшою вірогідністю засвідчують прояви хвороби. Загальні скарги які прямо не свідчать про певне захворювання, або захворювання конкретної системи організму, але можуть зустрічатись при інших подібних захворюваннях, ускладнювати і обтяжувати перебіг основної хвороби. До них належать загальна слабкість, психоемоційна неврівноваженість, зниження працездатності, фізична слабкість, порушення сну, відчуття дискомфорту, або нездужання, підвищення або зниження температури тіла, остуди або жару.

3. Анамнез хвороби (anamnesis morbi).

Це структурна частина анамнезу, спрямована на вияснення особливостей еволюції хвороби – від найменших (початкових) її проявів до моменту зустрічі лікаря з пацієнтом. Цей розділ анамнезу виключно важливий в оцінці індивідуального перебігу хвороби, визначенні діагнозу і комплексного лікування хворого. Анамнез хвороби спрямований на вияснення особливостей її індивідуального перебігу, частоти ускладнень, ефективності лікувально-оздоровчих заходів від початку виникнення недуги до моменту зустрічі пацієнта з лікуючим лікарем, а також з студентом-медиком на всіх етапах йог клінічної підготовки.

4. Загальний анамнез (anamnesis communis).

Загальний анамнез – це суб`єктивна інформація пацієнта про функціональний стан його найважливіших органів і систем, в тому числі не залучених до основного патологічного процесу. Проведення загального анамнезу має важливе значення в діагностичному процесі. Інформація пацієнта про суб`єктивні відчуття і суб`єктивну оцінку діяльності численних органів і систем, які часто не відображені в скаргах і в історії розвитку основного захворювання, може виявитися корисною для розпізнавання супутніх хвороб, а також виявленні можливих функціональних розладів інтактних органів, які можуть бути поєднані з основною недугою і нерідко негативно впливають на її перебіг.

5. Анамнез життя (anamnesis vitae).

З’ясовують : стан здоров’я, фізичний, психічний та інтелектуальний розвиток на різних етапах життя пацієнта – дитинства, підліткового періоду, юності, зрілого, літнього віку; особливості способу життя, фізичної і розумової діяльності, перенесені захворювання, травми, оперативні втручання в хронологічній послідовності; генетично обумовлені хвороби, шкідливі звички, схильність до алергічних реакцій; реакцій на фактори довкілля – метеорологічні, геомагнітні.

Огляд хворого

Загальний огляд проводиться за наступним планом:

Спочатку характеризують загальний стан хворого. Він може бути задовільним, середньої важкості, важким та дуже важким:

Ø Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку.

Ø Стан середньої тяжкості: проявляється погіршенням самопочуття,

виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, значним зменшенням працездатності, несприятливою динамікою захворювання.

Ø Тяжкий стан маніфестується виразними проявами патологічного процесу, вимушеним або пасивним положенням хворого у ліжку, значним зниженням апетиту, пригніченням основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем; тяжкий стан може проявлятися періодичною втратою свідомості, комою, або кризовим перебігом хвороби.

Ø Дуже тяжкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем; стан часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами.

Стан свідомості. Може бути як ясним, так і порушеним. В залежності від ступеня розладу свідомості розрізняють наступні його види:

1. Ступорозний стан (stupor) – стан оглушення. Хворий погано орієнтується в навколишньому оточенні, на питання відповідає із затримкою. Подібний стан відмічається при контузіях, деяких отруєннях.

2. Сопорозний стан (sopor) або сплячка, з якої хворий виходить на короткий час при гучному оклику або тормошінні. Рефлекси збережені. Подібний стан може спостерігатись при інфекційних захворюваннях та в початковій стадії уремії.

3. Коматозний стан (coma) – непритомний стан, який характеризується повною відсутністю рефлексів та розладом життєво важливих центрів. Найбільш часто зустрічаються наступні види ком: алкогольна, апоплексична, гіпоглікемічна, печінкова, уремічна, епілептична.

Положення у ліжку. Розрізняють такі положення хворого у ліжку:

1. Активне – коли хворий вільно змінює положення в залежності від своїх

потреб: лягає, сідає, поправляє подушку.

2. Пасивне – таке положення, яке визначається виключно законом тяжіння: якщо рука випадково звисла з ліжка, то вона продовжує залишатись у такому положенні; голова вдавлена в подушку, м'язи розслаблені; хворий не може самостійно змінити своє положення в ліжку, хоча воно вкрай не зручне. В такому положенні знаходяться дуже слабкі та безпорадні хворі, що знаходяться в непритомному стані.

3. Вимушеним називається таке положення, яке хворий інстинктивно або свідомо приймає при деяких захворюваннях з метою полегшення страждання.

Пальпація (від лат. palpatio – обмацування) – клінічний метод обстеження за допомогою дотику з метою вивчення фізичних властивостей і чутливості тканин і органів, топографічних співвідношень між ними і виявлення деяких функціональних явищ в організмі (температури шкіри, пульсації судин, перистальтики кишечника). Фізіологічною основою пальпації є відчуття, яке виникає при тисненні і рухах пальців. Пальпацію, як правило, проводять за певною схемою і методикою.

Перкусія (від лат. percussio – вистукування) – метод обстеження, який ґрунтується на постукуванні по поверхні тіла хворого з оцінкою характеру звуку. Найкраще перкусію проводити в стоячому або сидячому положенні хворого, у тяжкохворих – у лежачому. Перкусія буває опосередкованою (через плесиметр, палець по пальці) та безпосередня (постукування подушечкою вказівного пальця безпосередньо по поверхні тіла). Перкусія буває гучною (нормальна сила перкуторного удару) і тихою (порогова). Звуки, які виникають при перкусії, мають свою силу, висоту і відтінок.

Аускульта́ція (лат. ausculto — вислухую) — метод дослідження, що полягає у вислухуванні звукових явищ, які виникають в організмі. Аускультація здійснюється шляхом прикладання вуха до поверхні тіла (безпосередня аускультація) або за допомогою спеціальних інструментів — стетоскопа, фонендоскопа. Аускультація є важливим методом дослідження легень, серця й судин та діагностики їх захворювань.

До основних життєвих показників відносять:

· Пульс

· Артеріальний тиск

· Частота дихання

· Реакція зіниці на світло

· Температура тіла.

Пульс.

Дослідження артеріального пульсу дає можливість отримати важливі відомості про роботу серця і стан кровообігу. Це дослідження проводиться в певному порядку. Спочатку потрібно переконатися, що пульс однаково добре визначається на обох руках. Для цього пальпують одночасно обидві променеві артерії і порівнюють величину пульсових хвиль на правій і лівій руці (в нормі вона однакова).

Величина пульсових хвиль на одній руці може виявитися менше, ніж на інший, і тоді говорять про різний пульсі (pulsus differens). Він спостерігається при односторонніх аномаліях будови або розташування артерії на периферії, її звуженні, здавленні пухлиною, рубцями. Різний пульс буде виникати не тільки при змінах променевої артерії, але і при аналогічних змінах вищерозташованих артерій - плечової, підключичної, при здавленні великих артеріальних стовбурів у хворих з аневризмою аорти, пухлиною середостіння, загрудинним зобом, різким збільшенням лівого передсердя. При цьому може спостерігатися і запізнення меншої за величиною пульсової хвилі.

При різному пульсі подальше його дослідження проводиться на тій руці, де пульсові хвилі пальпуються краще. Визначаються наступні властивості пульсу: ритм, частота, напруга, наповнення, величина і форма.

Ритм. У здорової людини скорочення серця і пульсові хвилі випливають через рівні проміжки часу, тобто пульс ритмічний (pulsus regularis).

При розладах серцевого ритму пульсові хвилі слідують через неоднакові проміжки часу і пульс стає неритмічним (pulsus irregularis). Досліджуючи пульс, можна виявити випадання окремих пульсових хвиль або їх передчасну поява, що характерно для екстрасистолії, а також виявити повну або миготливу аритмію, коли пульсові хвилі йдуть через різні по тривалості відрізки часу.

Частота. Частота пульсу в нормальних умовах відповідає частоті серцевих скорочень і дорівнює 60-80/ хв. При тахікардії збільшується число пульсових хвиль у хвилину, з'являється частий пульс (pulsus frequens); при брадикардії пульс стає рідкісним (pulsus rarus).

Частоту пульсу підраховують протягом 1 хв. Якщо пульс неритмічний, крім підрахунку його частоти слід визначити, чи відповідає число пульсових хвиль числу серцевих скорочень. При частих неритмічних скороченнях серця окремі систоли лівого шлуночка можуть бути настільки слабкими, що вигнання в аорту крові зовсім не послідує, або її поступає так мало, що пульсова хвиля не досягне периферичних артерій. Різниця між числом серцевих скорочень і пульсових хвиль, підрахована протягом хвилини, називається дефіцитом пульсу, а сам пульс - дефіцитним (pulsus deficiens). Чим більше дефіцит пульсу, тим несприятливіше це позначається на кровообігу.

Напруга. Напруга пульсу визначається тією силою, яку потрібно прикласти для повного здавлення пульсуючої артерії. Це властивість пульсу залежить від величини систолічного артеріального тиску. Чим вище тиск, тим важче стиснути артерію, - такий пульс називається напруженим, або твердим (pulsus durus). При низькому тиску артерія стискається легко - пульс м'який (pulsus mollis).

Наповнення. Наповнення пульсу відображає наповнення досліджуваної артерії кров'ю, обумовлене в свою чергу тією кількістю крові, яка викидається в систолу в артеріальну систему і викликає коливання обсягу артерії. Воно залежить від величини ударного об'єму, від загальної кількості крові в організмі та її розподілу. При нормальному ударному обсязі крові і достатній кровонаповненні артерії відчувається повний пульс (pulsus plenus). При порушенні кровообігу, крововтраті наповнення пульсу зменшується; такий пульс називається порожнім (pulsus vacuus).

Величина. Величина пульсу, тобто величина пульсового поштовху, - поняття, що об'єднує такі його властивості, як наповнення і напруження. Вона залежить від ступеня розширення артерії під час систоли і від її спадання у момент діастоли. Це в свою чергу залежить від наповнення пульсу, величини коливання артеріального тиску в систолу і діастолу і здатності артеріальної стінки до еластичної розширенню. При збільшенні ударного об'єму крові, великому коливанні тиску в артерії, а також при зниженні тонусу артеріальної стінки величина пульсових хвиль зростає. Такий пульс називається великим (pulsus magnus). На сфігмограмі великий пульс характеризується високою амплітудою пульсових коливань, тому його ще називають високим пульсом (pulsus altus). Великий, високий пульс спостерігається при недостатності клапана аорти, при тиреотоксикозі, коли величина пульсових хвиль зростає за рахунок великої різниці між систолічним і діастолічним артеріальним тиском; він може з'являтися при лихоманці у зв'язку зі зниженням тонусу артеріальної стінки.

Зменшення ударного об'єму, мала амплітуда коливання тиску в систолу і діастолу, підвищення тонусу стінки артерії призводять до зменшення величини пульсових хвиль - пульс стає малим (pulsus parvus). Малий пульс спостерігається при малому або повільному вступі крові в артеріальну систему; при звуженні гирла аорти або лівого венозного отвору, тахікардії, гострої серцевої недостатності. Іноді (при шоці, гострій серцевій недостатності, масивній крововтраті) величина пульсових хвиль може бути настільки незначною, що вони ледь визначаються; такий пульс отримав назву ниткоподібного (pulsus filiformis).

У нормальних умовах пульс ритмічний і висота пульсових хвиль однакова, пульс рівномірний (pulsus alqualis). При розладах серцевого ритму, коли скорочення серця слідують через нерівні проміжки часу, величина пульсових хвиль стає різною. Такий пульс називається нерівномірним (pulsus inaequalis). У рідкісних випадках при ритмічному пульсі визначається чергування великих і малих пульсових хвиль. Це так званий перемежовується пульс (pulsus alternans). Механізм його до кінця не ясний. Вважають, що він пов'язаний з чергуванням різних за силою серцевих скорочень. Зазвичай перемежовується пульс спостерігається при важкому ураженні міокарда.

Форма. Форма пульсу залежить від швидкості зміни тиску в артеріальній системі протягом систоли і діастоли. Якщо під час систоли в аорту викидається багато крові й тиск в ній швидко зростає (а в діастолу воно так само швидко падає), буде спостерігатися швидке розширення і спадання стінки артерії. Такий пульс називається швидким (pulsus celer), або підскакує (pulsus saliens). На сфігмограмі швидкий пульс характеризується більш крутим, ніж в нормі, підйомом анакроти і таким різким зниженням катакроти. Швидкий пульс з'являється при недостатності клапана аорти, оскільки при цьому пороці збільшується ударний об'єм крові і підвищується систолічний тиск. У діастолу за рахунок повернення крові в лівий шлуночок тиск швидко падає. При цьому пульс буває не тільки швидким, але і високим (pulsus celer et altus). У меншій мірі швидкий пульс спостерігається при тиреотоксикозі, нервовому збудженні.

Протилежний швидкому, повільний пульс (pulsus tardus), пов'язаний з повільним підвищенням тиску в артеріальній системі і малим його коливанням протягом серцевого циклу. Повільний пульс характерний для звуження гирла аорти, так як при цьому ускладнюється вигнання крові з лівого шлуночка, і тиск в аорті підвищується повільно. Величина пульсових хвиль при цьому пороці зменшується, тому пульс буде не тільки повільним, але і малим (pulsus tardus et parvus).

Крім перерахованих властивостей артеріального пульсу, спостерігаються й інші його зміни. Іноді в період зниження пульсової хвилі визначається як би друга додаткова хвиля. Вона пов'язана із збільшенням дикротичної хвилі, яка в нормі не пальпується і лише визначається на сфігмограмі. При пониженні тонусу периферичних артерій (лихоманка, інфекційні захворювання) дикротична хвиля зростає і вловлюється при пальпації. Такий пульс називається дикротичним (pulsus dicroticus

Виділяють ще парадоксальний пульс (pulsus paradoxus). Особливості його полягають у зменшенні пульсових хвиль під час вдиху. Він з'являється при зрощенні листків перикарда за рахунок здавлення великих вен і зменшення кровонаповнення серця під час вдиху.

Артеріальний тиск

Вимірювання АТ має здійснюватися у спокої, після 5-хвилинного відпочинку. Після їжі, споживання міцного чаю, кави, куріння вимірювати АТ бажано лише через 30 хвилин.

Перед вимірюванням тиску необхідно посидіти у теплому зручному приміщенні, максимально розслабитися.

Найбільш розповсюдженим методом вимірювання АТ є аускультативний з накладанням манжети на плече та використанням спеціальних приладів - тонометра та фонендоскопа. Важливо, щоб розміри манжети відповідали розміру руки. Для пацієнтів з надмірною вагою існують спеціальні манжети більшої ширини і довжини. Манжету накладають на плече так, щоб її нижній край був на 2-3 см вище внутрішньої складки ліктьового згину.

Вимірювання АТ краще здійснювати в сидячому положенні. Руку необхідно повністю розслабити і тримати нерухомо до кінця виміру, зручно розташувавши її на рівні серця. Повітря у манжету нагнітається грушею до тих пір, поки показання тонометра не перевищать рівень зникнення пульсу на 30 мм рт.ст. Тони прослуховують за допомогою стетоскопа. При випусканні повітря момент появи тонів відповідає систолічному АТ, а повне зникнення тонів при подальшому вислуховуванні – діастолічному АТ. Рекомендується вимірювати АТ на обох руках. Повторні виміри проводяться через 1-2 хвилини. Оцінюються середні значення АТ, найбільш наближені до фактичного АТ. Усі показання слід занотовувати у щоденник, що дасть змогу адекватно оцінити ефективність терапії. На сьогодні існують інші методи реєстрації АТ, зокрема електронними напівавтоматичними тонометрами, що відрізняються зручністю вимірювання.

Частота дихання

В стані спокою у дорослої людини середнього віку дихання ритмічне, помірної глибини, з частотою від 16 до 20 за 1 хвилину. У хворих на недуги верхніх дихальних шляxiв i легень характер дихання може змінюватись — порушуються частота, ритм, глибина дихання. Дихання може стати частішим при лихоманці, в стадії загострення гострих i хронічних запальних захворювань легень, серцевої недостатності. В цих випадках одночасно зменшується i глибина дихання, яке нерідко стає поверхневим. При пригніченні дихального центру може порушуватися ритм дихання.

Визначення частоти дихання проводять непомітно для хворого, тому що фіксація його уваги на акті дослідження може рефлекторно вплинути на частоту дихальних pyxiв. Тому для об'єктивної оцінки дихання необхідно відвернути увагу хворого від процедури. 3 цією метою можна використати такий прийом. Однією рукою беруть зап'ястя хворого нібито для підрахунку пульсу, а другу кладуть на середню частину грудної клітки або в ділянку під грудиною і по її рухах підраховують кількість дихань протягом 1 хвилини (або за 30 секунд).

Kpiм частоти, визначають ритм i глибину дихання. Ритм визначають по співвідношенню проміжків між окремими дихальним актом. В нормі дихання ритмічне, тобто відстань між кожним дихальним актом (вдихом i видихом) однакова. При деяких захворюваннях, в тому числі i дихальної системи, ритм дихання може порушуватись. Зміни ритму дихання часто свідчать про глибокі порушення центральних механізмів регуляції дихання, зокрема, дихального центру.

Під глибиною дихання розуміють амплітуду дихальних руxiв. Дихання здорової дорослої людини в умовах фізіологічного спокою визначається як помірної (середньої) глибини. Середня глибина дихання проявляється рівномірним співвідношенням величин вдиху i видиху, а також помірною амплітудою переміщень грудної клітки. Дихання може бути глибоким при коматозних станах, деяких отруєннях. У фізіологічних умовах глибоке дихання може з'являтися також при фізичних i емоційних навантаженнях, при недостатності кисню у навколишньому повітpi (гіпоксiї), при надмірному накопиченні у венозній крові вуглекислоти (гiперкапнії). Зменшення глибини дихання з'являється при обструктивних i спастичних процесах в бронхах, запальних захворюваннях легень, зниженні еластичності легеневих альвеол, при різких болях у грудній клітці, проникненні повітря в плевральну порожнину (пневмоторакс), або заповнення її застійною (гідроторакс) i запальною (ексудат) рідиною. Про значне зменшення глибини i появу поверхневого дихання свідчить зменшення амплітуди дихальних pyxiв грудної клітки

Реакція зіниці на світло

При висвітленні ока пучком світла спостерігається звуження зіниці. При денному світлі це можна перевірити так: на якийсь час закривають око рукою, потім швидко відводять руку убік, при цьому буде помітно звуження зіниці ;

Температура тіла — один iз основних показників енергетичного обміну в організмі людини, завдяки якому створюються можливості її нормальної життєдіяльності

Незважаючи на відносну стабільність загальної температури організму, вона дещо відрізняється у piзних ділянках тіла i навіть в окремих органах i тканинах, що насамперед пов'язане з нерівномірною активністю реґіонарного енергетичного обміну. Наприклад, температура тіла у пахвинній ділянці здорових людей коливається у межах від 36,0 °С до 36,9 °С. У прямій кишці i в паху температура на 1 °С вища. Вранці температура на кілька часток градусу (0,3—0,5 °С) нижча, аніж увечері, що зумовлене біоритмічними коливаннями теплопродукції.

Рівень температури тіла може свідчити про характер захворювання, особливості його перебігу, а також про реакцію організму хворого на патологічний процес. Тому вимірювання температури (термометрія) має важливе діагностичне i прогностичне значення.

Вимірювання температури тіла хворих, якію знаходяться в стаціонарних відділеннях, проводять найчастіше двічі на добу — вранці між 6—8 i ввечері між 16—18 годинами. Для більш точного виявлення коливань добової1 температури, що може мати певне діагностичне значення при деяких захворюваннях,— ревматизмі, туберкульозі, колагенозах, її вимірюють через кожні 2—3 години (порційна термометрія).

Перед вимірюванням температури шкіру пахвової западини (ямки) старанно очищають від поту, для чого витирають її рушником. Термометр виймають із дезінфікуючого розчину, промивають проточною водою, витирають серветкою або ватою насухо i енергійно струшують, тримаючи міцно в долоні з опущеним донизу резервуаром із ртуттю. Струшувати необхідно доти, доки вся ртуть iз капілярної трубки не вийде до резервуару. Кінець термометра з ртутним резервуаром розміщують у пахвовій западині. Рукою пацієнта термометр притискують до пахвової западини.

У дітей часто вимірюють температуру тіла у ротовій порожнині або у паховій складці. Температуру у прямій кишці вимірюють ртутним термометром у лежачому положенні хворого на боці. Ртутним кінцем термометр, змащений вазеліном, вводять за внутрішній сфінктер прямої кишки на глибину 2—3 см i фіксують зближеними між собою сідницями. При закрепах перед введенням термометра необхідно поставити очисну клізму. Вимірювання температури у прямій кишці (ректальна термометрія) проводиться найчастіше у немовлят, виснажених i знесилених хворих. Воно не показане у випадках стійкого закрепу, проносі, запальних процесах у прямій кишці, кровотечі з прямої кишки, при збудженні хворого.

Результати термометрії реєструють після 10-ти хвилинного перебування термометра у пахвинній ямці i 5—7-ти хвилинного — в інших ділянках.

В сучасній медичній практиці нерідко використовують електричні термометри, робота яких заснована на принципі термопари. Використовують також термометри на основі рідких кристалів, які змінюють свою структуру в залежності від величини температури.

Рекомендована література:

1) Шкляр Б.С.Диагностика внутренних болезний. К.:Вища школа, 1972. – С. 7-13

2) Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими – під ред. А.В.Єпішина – Тернопіль – Укрмедкнига, 2001- С. 19-51.

3) Пропедевтика внутрішніх хвороб /Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та інш. за ред. Ю.І.Децика.- К.: Здоров’я, 1998. - С.4-9.

4) Щуліпенко І.М. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. – К.:”КИЙ”, 1998. – С. 6-22.

5) Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими. - К.:Здоров’я, 1993. – С. 5-24

6) Мухина С.А., Тарновская И.И. Общий уход за больными. – М.: Медицина, 1989. – С. 3-17.

7) Пауткин Ю.В. Элементы общего ухода за больными. - М.,1988. - С. 3-5.

8) Пропедевтика внутренних болезней – под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. - М.: Медицина, 1989. – С. 5-19.

9) Смирнова З.М., Алтинбекова З.Б. Основи сестринської справи. Посібник з мед сестринського процесу.- К.:"Здоров’я".-2002.-С. 121-11