Тема: Патофізіологія нирок
Нирки – орган, який підтримує гомеостаз.
Функції нирок:
1. Приймають участь у підтримані сталості іонного складу та об’єму позаклітинної речовини
2. Виведення токсичних речовин
3. Підтримання КОР
4. Інкреторна функція – синтез еритропоетину, реніну, простагландинів (Е2, А2), кінінова система (брадикінін), нейтральні ліпіди
Вага нирок < 0,5% від маси тіла
Кровообіг 25% від ХОС
За 1хв через нирку проходить 1100-1300 мл крові
ЕПП = 600-625 мл/хв. (ефективний плазмоплин).
З 600 мл плазми за 1 хв утворюється 120-125 мл первинної сечі. Ця величина „120 – 125 мл/хв” має назву швидкість клуб очкової фільтрації.
Коефіцієнт фільтрації дорівнює 0,2
Первинна сеча – плазма позбавлена більшої частини білка.
ЕФТ ( ефективний фільтраційний тиск)- різниця між силами, які виштовхують рідину(гідростатичний тиск), та тими, що утримують (онкотичний тиск, тиск в капсулі Боумена-Шумлянського).
ЕФТ=ГТ-(ОТ+ТКб-ш)
При АТ=90-190 → ГТ= 55-60 мм. рт. ст. (тому що в нирках існує автономна регуляція: біогенна та гуморальна)
При АТ=60-90 → зменшується фільтрація (↓ГТ)
При АТ меншим 60 → фільтрація припиняється
В клубочках – фільтрація
В канальцях – реабсорбція та секреція
Реабсорбція:
Є речовини, які не виводяться (майже):
1. Білки.
Проходять білки с діаметром < 3-5 нм
ММ < 50кД
Мають „+” заряд або „0”
v Альбумін має d=3,6 нм, але не проходить тому , що заряд „-” і вони відштовхуються
За добу фільтруються 30-50% білка, але він повністю всмоктується
2. Глюкоза – також повністю всмоктується
Не всмоктуються – продукти залишкового азоту:
v Сечовина
v Сечова к-та
v Креатин
v Аміак
v Креатинін
RN крові (RN – рест-азот) = 14-28 мкмоль/л, решта виводиться з вторинною сечею.
Вода: первинна сеча утворюється 120-125 мм за хв., за добу 120-125 л. Вторинна сеча утворюється 1,5-2 л, тобто 99% всмоктується
В проксимальних канальцях – 85% - облігатна реабсорбція (не залежить від регуляції, за Na+ іде вода)
В дистальних канальцях – 15% - факультативна реабсорбція (за АДГ).
Патологія:
1. Переважне ураження клубочків - нефритичний синдром – в клубочках відбувається запалення
2. Переважне ураження канальців – нефротичний синдром – в канальцях відбуваються дистрофічні процеси
Всі симптоми:
1. Сечові симптоми
2. не сечові симптоми
Сечові симптоми :
v кількісні
v якісні
Загальний аналіз сечі (норма):
1. Колір – жовтий
2. Прозора
3. Білок – відсутній
4. Глюкоза – відсутня
5. Питома вага – 1,015-1,025
За 1 прийняті питома вага води. Для зручності кому забирають, тоді питома вага сечі 1015-1025. Питома вага формується за рахунок продуктів, які не всмоктуються (RN), а також залежить від кількості сечі.
6. Мікроскопія осаду :
· Еритроцити – відсутні
· Лейкоцити – 2-3 в полі зору (до 5)
· Плоский епітеліальні клітини (сечовивідних шляхів) – 2-3 до 5в полі зору
Сечові симптоми
I. Кількісні:
1. Добовий діурез
· Поліурія – добовий діурез більше 2 л (більше значення має зменшення реабсорбції, ніж збільшення фільтрації); зниження реабсорбції на 1% → зниження діурезу в 2 рази
· Олігурія – добовий діурез менше 500 мл (основне значення має зменшення фільтрації)
· Анурія – відсутній діурез (значне зменшення фільтрації)
Зменшення реабсорбції – при зниженні АДГ (нецукровий діабет) – це водний діурез.
Осмотичний діурез –( при збільшенні осмотичного тиску в канальцях – при збільшенні глюкози, при застосовуванні осмотичних діуретиків)
Зменшення фільтрації – зменшуеться ЕФТ, спостерігається :
· при зменшенні ГТ або збільшенні ОТ або збільшенні ТШ-Б(пошкодження клубочків, стріктури сечовода, запалення простати, тощо)
· зниження АТ(менше 90 мм. рт. ст)
2. Питома вага
· Гіперстенурія – збільшення питомої ваги
· Гіпостенурія – зменшення питомої ваги
· Ізостенурія - однакова питома вага протягом доби (проба Зімницького – 8 порцій через кожні 3 години – вимірюється кількість та питома вага)
Вдень сечі більше ніж вночі,
Вдень питома вага (1004) менша ніж вночі (1030)
Коли майже однакова питома вага при max та min кількостях – це ізостенурія
II. Якісні
1. Протенурія
· Постійна
· Транзиторна (тимчасова):
§ Патологічна
§ Фізіологічна:
ü Міогенна
ü Переохолодження
ü Інсоляція
ü Емоційна
ü Пальпаторна
Протеінурія буває:
· Супраренальна – збільшення білку крові (65-85 г/л). При збішенні бульше 96-104 г/л – з’являється в сечі
· Ренальна
· Субренальна
96-104 г/л – нирковий поріг по білку
Супраренальна:
1. Мієломна хвороба – утворення патологічного клону клітин → виділення патологічних білків – Білок Бенс-Джонса (ММ=20-44 кД)
2. Внутрішньосудинний гемоліз → вивільнення гемоглобіну М незв’язана частина виводиться нирками
3. Краш – синдром – накопичення міоглобіну
Субренальна – патологія сечовидільних шляхів
Ренальна :
1. Клубочкова – збільшення діаметру пор
2. Канальцева – порушення реабсорбції
Ренальна:
1. селективана – вибіркова (канальці)
2. неселективна (клубочки)
Ренальна:
1. масивна – б > 0,1 г/кг за добу
2. немасивна – м < 0,1 г/кг за добу
Механізм протеінурії:
1. Враження клубочків → збульшення діаметру пор → вихід білків з великою молекулярною масою → канальці не здатні всмоктувати → немасивна протеінурія
2. Клубочки в нормі, пропускають білки, тому що змунений заряд клубочкового фільтру
3. Канальці (дистрофія) – порушення реабсорбції
4. Канальці в нормі, але ↑ кількість білка в крові і фільтрація більше білкка, а реабсорбцію здійнюють канальці обмеженно (30-40 г) перевантажувальна протеінурія
5. Секреція булку при злущенні канальцевого епітелію
Білок сечі вимірюється в проміллє (‰) = 1г білка на 1 л сечі. Максимально зареєстрованно 284 ‰
Добова втрата білка = бовий діурез × кількість білка в сечі/д
2. Глюкозонурія
Глюкоза + Na+ + спільний переносник → всмоктування
В нормі глюкози в крові 4,44-6,66 ммоль/л
Коли глюкози в крові більше 10 ммоль/л (нирковий поріг по глюкозі) → частина виводиьтся
Глюкозурія може виникати і без гіперглікемії при недостатності перенощиків → нирковий діабет.
3. Мікроскопія осаду:
a) Гематурія:
· Макро – змінений колір
· Мікро – колір звичайний, але є еритроцити
Гематурія є:
1. ниркова (ураження клубочків)
2. поза ниркова (сечовивідні шляхи)
Ознака | Ниркова | Позаниркова |
Макроген. | „М’ясні помиї” | „червоний” |
Еритроцити | Вилужені | свіжі |
Циліндри | еритроцитарний | ---- |
Білок | + |
Циліндри:
Найважливіше значення має білок Tamm-Horstalla, який синтезується в нирках.
Якщо тільки білок – гіаліновий
Воскоподібний – амілоїдоз
Білок + цілий епітелій – епітеліальний
Білок + детрит ниркового епітелію – зернистий
Білок +еритроцити – еритроцитарний
Білок + Лейкоцити – лейкоцитарний
Несечові симптоми:
I. Артеріальна гіпертензія
Механізми:
1. Ішемія нирок (ексудат стискує ниркові судини) → збільшення реніну → ангіотензиноген → відщ. АК → залишається 10 АК → ангіотинзин-1 (неактивний) → відщ. ще 2 АК → ангіотензин-2
Ангіотензин -2:
1) збільшення тонусу судин → підвищюється АТ
2) збільшення вироблення альдостерону → збільшується реабсорбція Na+ → підвищюється осмотичний тиск → накопичюється вода → збільшується АТ
крім того :
· підвищення Na+ → накопичення в ендотелії → його набряк → звуження просвіту судин → підвищення АТ
· підвищення Na+ → підвищення чутливосту до пресорних речовин → АТ
2. Ішемія клубочків → ↓ КФ → ↓екскреції Na+ і води → гіперволемія → ↑ ОЦК → ↑ АТ
3. ↓ кінінова система (брадікінін, калідин) – в нормі розширює судини:
· ↓ Ренальні ПГ Е2, A2 – в нормально розширених судинах
· зниження нейтральних ліпідів
II. Набряк
III. Азотемія
Ішемія клубочків → зниження швидкості клуб очкової фільтрації → зменшується виділення залишкового азоту (в нормі 14-28) → підвищення залишкового азоту в крові
IV. Анемія
Механізми анемій:
1. зменшення вироблення еритропоетину
2. збільшення вироблення інгібітору еритропоетину
3. продукти залишкового азоту, яку накопичуються мають мієлотоксичну дію → зниження еитропоезу
4. залишковий азот призводить до гемолізу еритроцитів
5. зменшення трансферину
6. можуть мати місце кровотечі (пов’язанні з протеїнурією і втратою білкових факторів згортання крові)
V. Порушення гемостазу:
1. Гіперкоагуляція
2. Гемораргічний синдром
Механізм Гіперкоагуляції:
1. в нирках виробляється урокіназа (активатор плазміногену) . При патології зменшується вироблення урокінази
2. нирки приймають участь в обміні гепарину → зниження гепарину
3. протеїнурія (антитромбін -3 природній антикоагулянтт)
Механізми гемораргічного синдрому:
· вазопатії
· тромбоцитопенія і тромбоцитопатія
· коагулопатія
При патології нирок :
1. залишковий азот → мієлотоксична дія → прготромбоцітопатія
2. потеінурія → виділення 6-го фактору згортання крові
4. Порушення КОС → ацидоз
При ураженнях клубочків :
Ішемія → зниження клуб очкової фільтрації → підвищення залишкового азоту в крові → видільний азотемічний ацидоз
При ураженнях канальців:
1) Проксимальних:
В нормі відбувається всмоктування Na+ , при порушеннях Na+ An- → втрата лужних вал.(An-) → проксимальний канальцевий ацидоз (відн.)
2) Дистальних:
Зменшується секреція Н+
Зменшується всмоктування Na
5. Ренальна остеодистрофія
Механізми:
· Гіпокальціємія (Са2+ )
Вплив:
Ø Паратгормон – підвищення Са2+ → зниження Р. При патології нирок зменшується Р → підвищенню паратгормону → резорбція кісткової тканини. В нирках виробляється активна форма вітаміну Д (кальційтріол), який відповідає за всмоктування Са2+
Ø Кальцитонін
Ø Вітамін Д
При недостатності вітаміну Д порушується всмоктування Са; підвищується паратгомон
Гломерулонефрит (нефритичний синдром) – дифузне іменне запальне захворювання нирок з переважним ураження клубочків, яке характеризується сечовими і несечовими системами.
Причина – частіше за всього біологічного характеру. Частіше це β-гемолітичний стрептокок (4, 12, 25, 49 – нефритогенні серотипи). Також можуть захворювання викликати стафілококи, стрептококи
Механізми імунні:
Всі ці фактори є АГ і на них виробл. АТ або сенсебіліз. Т-лімфоцити.
1) АГ+АТ+компл.С3 = циркулюючий імунний комплекс (ЦІК) → осідає на базальній мембрані клубочків → пошкодження → запалення.
ЦІК , які осідають мають назву – депозити
2) ЦІК → in situ (на базальній мембрані)
Антиген вбудовується у базальну мембрану (БМ), і ІК утворюється безпосередньо на БМ
3) Змінюється структура власних білків БМ , вони стають ауто аг і на них виробляються антитіла
При імунокомплексних механізмах ІК розташовані дифузно, невпорядковано.
При аутоімунному – впорядковано
Визначити можна за допомогою імунно-ферментативного аналізу
4) Клінічно-опосередковані, в якому приймають участь Т-лімфоцити
Прояви гломерулонефриту (ГН):
1. Зміна кількості діурезу
За рахунок ексудації → звуження судин → зниження КФ
Реабсорбція залишається в нормі (канальні не ураження)
Первинної сечі утворюється менше, реабсорбція в нормі → вторинної сеча мало → олігоурія (при гострому)
При хронічному приєднується ураження канальців → зменшується реабсорбція → первинної сечі менше, але за рахунок зменшення реабсорбції вторинної сечі більше → поліурія
2. Питома вага
Впливають:
Ø Кількість залишкового азоту
Ø Кількість води
При ГГН виводиться залишковий азот в невеликій кількості, але розводиться в малій кількості води, тому питома вага 1018-1022 – відносно велика
При ХГН – велика кількість води → питома вага зменшена
3. Зміна кольору
Для ГГН характерна макрогематурія (вилуженні еритроцити, кров’яні циліндри)
4. Протеїнурія
Для ГГН – неселективна, немасивна
5. Лейкоцитурія
Несечові:
1) Артеріальна гіпертензія (АГ)
2) Набряк при ГН:
ІК може осідати на БМ будь-яких капілярів → збільшується проникність → вихід білків → збільшується онкотичний тиск → набряк
Оскільки пухка сполучна тканина має опір найменший, то перш за все набряки виникають на обличчі
3) Азотемія
4) Анемія
5) Порушення КОС
Нефротичний синдром – симпатокомплекс, який характеризується масивною протеїнурією і порушенням білково-ліпідного комплексу
Розрізняють:
1) Первинний – генетично-обумовлений дефект обмінну речовин – ідіоматичний (у дітей ліпоїдний нефроз)
2) Вторинний – після :
a) ЦД
b) Амілоїдоз
c) Системні захворювання СТ (СЧВ, склеродермія)
d) Хронічні інфекції (туберкульоз)
e) Дія лікарських препаратів
f) Токсини
g) Пост алергічний
h) При захворюваннях крові (мієломна хвороба, серпоподібна-клітинна енемія)
Характеризується:
1. Масивна протеїнурія
Ø Якщо клубочки не уражені – селективна
Ø Якщо уражені клубочки – неселективна
2. Гіпопротеінемія
3. Набряк – генералізовані
4. втрата білку → втрата Ig → вторинна інфекція
5. Гемораргічний синдром , або гіперкоагуляція
6. Цилідрурія – гіалінові в великій кількості, інші в наявності в великій кількості
7. Гіперліпідемія: збільшення ТГ, холестерину, ЛПНЩ. ЛПНЩ - відкладаються в канальцях і ще більше порушують їх функці.
8. Ліпілурія
9. Анемія